Оперативное лечение

Основные принципы хирургического лечения больных нефроб­ластомой изложены в работах отечественных и зарубежных ученых (Л. А. Дурнов, 1967; В. И. Лебедев, 1990; Putnam et al., 1983; Thomas, 1992). Кратко они формулируются следующим образом:

1. Наиболее целесообразным является трансперитонеальный дос­туп, при котором возможно произвести тщательную ревизию ор­ганов брюшной полости (печени, лимфатических узлов забрюшинного пространства и второй почки) и при необходимости вы­полнить биопсию.

2. Тщательное и нетравматическое удаление опухоли с принятием всех мер для предупреждения разрыва новообразования.

3. Удаление нефробластомы с предварительной перевязкой почеч­ной вены.

4. Обязательная резекция парааортальных лимфатических узлов.

5. Маркировка ложа опухоли в зоне сомнительного радикального удаления ее рентгеноконтрастными клипсами для уточненного планирования зон облучения.

Химиотерапия

При лекарственном лечении больных нефробластомой с успе­хом используется винкристин, актиномицин-Д, адриамицин, ифосфамид, циклофосфан и другие препараты. В настоящее время в клинической практике используются сочетания таких препаратов как дактиномицин, циклофосфан, винкристин и адриамицин.

Для предварительного лечения предлагается следующая схема:

винкристин 1,5 мг/м² внутривенно 1, 8, 15-й дни (максималь­ная разовая доза 2 мг);

дактиномицин 1000 мкг/м² внутривенно капельно 1-й день (рас­творить в 400 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида).

Если к 15-му дню не наблюдается значительного объективного уменьшения опухоли (более чем на 50%), то вместе с третьим введе­нием винкристина внутривенно вводится 40 мг/м² адриамицина.

De Kraker (1992) приводит две схемы предоперационной хи­миотерапии, которые включены в исследование SIOP-9.

Как указывает автор, пролонгированная интенсивная предопе­рационная химиотерапия привела к увеличению числа больных, у которых после операции была установлена I стадия заболевания вместо IV стадии, которая определялась первоначально. Кроме того, Уменьшилась пропорция детей, у которых в дальнейшем выявля­лись отдаленные метастазы.

Было показано, что при нефробластомах I стадии с благоприят­ным гистологическим строением необходимо использовать корот­кий курс дооперационной химиотерапии двумя препаратами (дактиномицином и винкристином). В группах больных со II стадией (при метастазах в регионарных лимфатических узлах) и с III стадией введение дополнительного адриамицина снижает частоту рециди­вов заболевания.

Вследствие этого, во многих европейских странах до операции лекарственное лечение проводится двумя препаратами, а схемы по­слеоперационной химиотерапии определяются в зависимости от ста­дии заболевания и гистологического строения нефробластомы. Так, при I стадии (включая анапластические опухоли) послеоперацион­ное лечение осуществляется коротким курсом с использованием двух препаратов; при II стадии (без поражения регионарных лимфатиче­ских узлов метастазами) можно применять 3 компонентное лекарст­венное лечение в течение 28 недель; при II стадии с метастатиче­ским поражением регионарных лимфатических узлов и III стадии химиотерапия может быть аналогичной проводимой при II стадии, но она должна дополняться лучевой терапией (15 Гр + локальное облучение небольшими полями зон нерадикального удаления опу­холи - 10-15 Гр).

В Институте детской онкологии ОНЦ РАМН послеоперацион­ная химиотерапия назначается в зависимости от отсутствия (группа А) или наличия одного или более неблагоприятного фактора (груп­па Б). К последним относятся неблагоприятная гистологическая форма нефробластомы, наличие метастазов ее в регионарных лим­фатических узлах, инвазия сосудов, опухолевые тромбы в них, разрыв капсулы опухоли, имплантанты опухоли по брюшине, неэф­фективный курс предоперационной химиотерапии.

Послеоперационное лекарственное лечение в группе А прово­дится по следующей схеме:

I курс: — винкристин 1,5 мг/м² внутривенно 1, 8, 15-й дни;

— дактиномицин 1000 мкг/м² внутривенно в инфузии 1-й день (при сочетании с лучевой терапией дозу дактиномицина до 750 мкг/м²).

II курс: (спустя 3 недели после завершения первого)

— винкристин 1,5 мг/м² внутривенно 1, 8-й дни;

— дактиномицин 1000 мкг/м² внутривенно в инфузии 1-й день.

Следующие курсы проводят в том же режиме (аналогично вто­рому) с интервалами в первые 6 месяцев — 3 недели (всего 6 кур­сов); в последующие 6 месяцев — 6 недель (всего 3 курса). Общая длительность этой терапии 1 год.

В группе Б схема лечения несколько видоизменяется:

— винкристин и дактиномицин вводятся в режиме, аналогичном группе А;

— адриамицин 40 мг/м² в 15 день в первом курсе; на 8-й день в последующих курсах.

Интервалы между курсами, число курсов и общая длительность послеоперационной химиотерапии аналогичны таковым в группе А. ; У больных, у которых отмечена недостаточная эффективность химиотерапии или прогрессирование при начальном использовании указанных схем, применяется программа VAB-6:

- винбластин 4 мг/м² внутривенно в 1-й день;

— циклофосфан 600 мг/м² внутривенно в 1-й день;

— дактиномицин 1000 мг/м² внутривенно инфузией в 1-й день;

—— блеомицин б мг/м² внутривенно в 1, 2-й и 3-й дни;

— платидиам 100—120 мг/м² внутривенно инфузией в 4-й день.

Corn et al. (1992), проанализировав данные 365 детей в возрасте до 12 месяцев показали, что при нефробластоме, имеющей благо­приятное гистологическое строение и без метастазов при установле­нии первичного диагноза, можно получить превосходные результа­ты при использовании двухкомпонентной химиотерапии (послеопе­рационной) в дозах, уменьшенных на 50%. При этом у всех детей не было зарегистрировано ни одного случая смерти из-за токсичности химиопрепаратов и сопутствующих инфекционных заболеваний. 4 года прожило из 199 новорожденных с нефробластомой I стадии 96% пациентов, из 38 маленьких детей со II стадией — 95%, и из 19 с III стадией — 90%. Причем эти результаты оказались практически одинаковы с полученными у более старших детей, перенесших химиолечение в полных дозах. Так, из 498 детей с I стадией нефробластомы 4 года прожило 92% больных, со II стадией — 94% из 342 детей, с III стадией — 91% из 373 пациентов. Хотелось бы подчерк­нуть, что все дети имели нефробластому, имеющую благоприятное гистологическое строение.