Принципы лечения больных нейробластомой

Несмотря на то, что нейробластома интенсивно изучается кли­ницистами и экспериментаторами уже более 100 лет, лечение этого заболевания остается важной проблемой детской онкологии. Выбор стратегии лечения, по крайней мере, зависит от двух факторов:

— прогностических признаков, выявленных у детей во время установления диагноза заболевания;

— реакции опухоли на лечение.

Отвечая на эти вопросы, химиотерапевт, хирург и радиолог могут определить рациональную тактику лечения ребенка с нейробласто­мой, которая должна быть интенсивной в случае наличия отрица­тельных прогностических признаков у больного, и менее агрессив­ной — при хорошем прогнозе. К сожалению, нейробластома до на­стоящего времени остается плохопредсказуемой опухолью.

Химиотерапия

Ninane (1990) приводит следующие схемы противоопухолевого лекарственного лечения детей с нейробластомой (табл. 30).

При монохимиотерапии больных нейробластомой, проводив­шейся обычными дозами, значимо эффективными оказались 7 пре­паратов — винкристин, циклофосфамид, цис-платин, доксорубицин, вепезид (VP-16), тенипозид (VM-26) и мелфалан. Позднее была показана противоопухолевая активность ифосфамида и карбоплатина при нейробластоме.

Таблица 30

Химиотерапия больных нейробластомой.

Препараты	Конвенциальная химиотерапия, схемы					Высокодозные режимы с пересадкой костного мозга, схемы
	1	2	3	4	5	1	2	3	4
Винкристин	+	+	+	+	+	—	—	+	—
Циклофосфамид	+	—	+	+	+	—	—	—	—
Доксорубицин	—	—	+	—	+	—	—	—	+
Цис-платин	—	—	+	+	+	—	—	—	+
Мелфалан	—	—	—	—	—	+	+	+	+
VM 26/VP 16	+	+	—	+	+	—	+	—	+
Карбоплатин	+	—	—	—	—	—	—	—	—
BCNU	—	—	—	—	—	—	—	—'	—

 

До 1980 года ряд химиотерапевтических режимов состоял из винкристина и циклофосфамида с или без адриамицина. Результа­ты лечения с использованием этих схем оказались разочаровываю­щими для детей старше 1 года с местнораспространенной опухолью, так как 2 года переживало только 10% детей. Добавление цис-платины, вепезида и тенипозида привело к повышению начального противоопухолевого эффекта, но мало сказалось на отдаленных ре­зультатах.

В последние годы для повышения результатов химиотерапии были предложены высокодозные схемы лечения с пересадкой кост­ного мозга (Ninane, 1992). Некоторые результаты их использования приведены в табл. 31.

Анализируя данные, приведенные в табл. 31 можно отметить следующее:

1. Использование высоких доз мелфалана в виде единственного Препарата позволяло получить результаты, по своему эффекту мало отличающиеся от результатов, которые наблюдались после интенсив­ной полихимиотерапии или комбинации ее с тотальным облучением.

2. Смертность из-за токсичности проводимого лечения была наименьшей в группе больных, которым проводилось только введение высоких доз мелфалана.

 

Таблица 31

Результаты высокодозной химиотерапии с пересадкой костного мозга детей с нейробластомами.

	Кооперированные исследования (авторы)
	Pritchard et al. (1986)	Philip et al. (1987)	Martmann etal. (1985)	Ditngio ctal. (1985)
Число детей	30	37	26	47
Стадия	III-IV	IV	III-IV	rv
Статус опухоли	Полная и значи­тельная регрессия	Полная и значи­тельная регрессия	To же 4-частичная регрессия	То же
Рандоми­зированное исследование	да	нет	нет	нет
Интенсивная химиотерапия	Высокие дозы мелфалана	Тотальное облучение, винкристин и высокие дозы мелфалана	Высокие дозы мелфалана (15) то же + кармустин и тенипозид	Тотальное облучение + высокие дозы мелфалана
Костный мозг (пересадка)	Трансплан­тация аутологичного костного мозга	35-аутологичный; 2-аллогенный костный мозг	Трансплан­тация аллогенного и аутологичного костного мозга	26-аутологичный; 21-аллогенный
Число больных, переживших 2 года	54%	44%	?	25%
Смерть из-за токсичности лечения	2(7%)	7 (19%)	3 (12%)	15 (32%)

 

Необходимо отметить, что указанное лечение проводилось в виде консолидирующей терапии у детей с распространенными формами заболевания. Было показано, что больные с полной или значитель­ной регрессией опухоли после начальной химиотерапии имели луч­шие показатели 2 летней продолжительности жизни по сравнению с теми, у которых опухоль мало реагировала на начальное лечение.

Интересные данные о многолетнем наблюдении за больными-с нейробластомой, подвергшимися интенсивной химиотерапии были представлены Philip et al.(1990) и Dini et al.(1990).

Первые исследователи наблюдали, в среднем, 55 месяцев 62 боль­ных нейробластомой в IV стадии, возраст которых был более 1 года. Дети всей группы получали интенсивную консолидирующую химио­терапию с пересадкой костного мозга. Два года без прогрессирования заболевания прожило 40% детей, 5 лет — 25% и 13% — 7 лет. Однако в группе больных с полной регрессией метастазов 2 и 7 лет прожило 37% детей. Dini et al. (1990) привели данные о 34 больных с IV стадией и рецидивами нейробластомы в возрасте более 1 года. После интенсив­ной консолидирующей химиотерапии с пересадкой костного мозга 4 года без прогрессирования заболевания прожило 29% больных.