Примитивные нейроэктодермальные опухоли

В 1973 году Hart и Erie описали примитивную нейроэктодермальную опухоль как высокозлокачественную недифференцированную супратенториальную бластому, которая поражает детей раннего возраста. Эта опухоль обычно больших размеров с четкими грани­цами, с наличием кист и кровоизлияний. Неоплазма состоит из при­митивных клеток нейроэктодермального происхождения. Эта опу­холь часто метастазирует по нейроаксиальной зоне и может быть множественной при установлении диагноза (Amacher et al., 1980). При лечении больных примитивной нейроэктодермальной опухо­лью после хирургического удаления бластомы обязательно после­дующее проведение химиолучевой терапии (Ashwal et al., 1984). Доза на первичную опухоль должна быть на уровне 55 Гр. Исход заболе­вания, в основном, плохой. Год после лечения живут 10—15% детей (Gaffney et al., 1985).

Глава XIII. Нефробластома

В 1899 году Вильмс в своей монографии дал обзор литературы по опухолям почек у детей. С этого времени эти новообразования стали известны как опухоли Вильмса. Многие годы эта бластома служила моделью по изучению проблем детской онкологии в целом. К настоящему времени одной из проблем относительно этой опухо­ли является поиск оптимального уровня лечения, необходимого для полного излечения больного с минимальным риском нарушения комфортности его последующей жизни.

Эпидемиология, гистология, генетика

Опухоль Вильмса, или нефробластома, происходит из разви­вающихся тканей почек, метанефрогенетического ростка. Это высо­козлокачественная эмбриональная опухоль. Она является наиболее частым злокачественным новообразованием мочеполового тракта у детей и составляет 7,8 случаев на миллион детей в возрасте от 1 до 14 лет (Joung и Miller, 1975).'Средний этот показатель в таких стра­нах, как Финляндия, Швеция, США, Австралия, Италия, Голлан­дия и Великобритания равняется 7,3. При этом наибольшее значе­ние его было зарегистрировано в Финляндии (9,5) и наименьшее — в Великобритании (5,1). По данным Института детской онкологии ОНЦ РАМН, нефробластома встречается у 20% детей с солидными новообразованиями (исключая опухоли ЦНС). Наиболее часто она встречается у детей до 5 лет (75%) и в некоторых случаях может быть врожденной.

Частота нефробластомы среди мальчиков и девочек примерно одинакова.

Нефробластомы нередко сочетаются с врожденными аномалия­ми. Точная частота пороков развития неизвестна, так как многие беременности с аномальными зародышами заканчиваются спонтан­ными абортами, а многие дети с большими аномалиями умирают, не достигнув возраста, когда могут проявляться клинические сим­птомы нефробластомы (Leek, 1977). Lemerte (1976) выявил врож­денные пороки развития у детей с нефробластомой в 13% случаев. Nakissa et al. (1989) описали 38% аномалий мочеполового тракта среди 133 больных.

Как считают некоторые авторы, ряд аномалий тесно связан с нефробластомой (De Kraker, 1992). К ним относят спорадическую аниридию, гемигипертрофию и почечные аномалии, частота кото­рых представлена в сводной табл. 21.

Таблица 21 Частота врожденных аномалий у детей с нефробластомой.

	Авторы, год публикации
Врожденные пороки развития	Lemerle (1976) n=248	Pendegrass (1976) n=547	Pastore (1989) n=1040	Всего n=2170
Аниридия	4(1,6%)	6(1,1%)	11 (1,1%)	21 (1%)
Гемигипертрофия	4(1,6%)	16 (3%)	32 (3%)	52 (2,4%)
Аномалии мочеполового тракта	19 (7,7%)	24 (4,4%)	59 (5,7%)	102 (4,7%)

 

На материалах клиники Института детской онкологии ОНЦ РАМН была произведена попытка выяснения влияния на заболевае­мость семейного онкологического анамнеза и возраста родителей. Было установлено, что чем старше возраст матери, тем больше шансов ро­дить ребенка'с нефробластомой (А. И. Рябов, 1970; А. В. Ясонов, 1980). Так, в 62% случаев матери этих детей в момент беременности были старше 30 лет, а отцы — в 48,6% случаев. В связи с этим, возраст родителей должен рассматриваться как «фактор риска».

В последних сообщениях имеются определенные данные о по­вышенном риске развития опухоли Вильмса у детей, чьи отцы рабо­тают на химических предприятиях (Terracini, 1983).

Макроскопически нефробластома представляется обычно солитарной опухолью, хорошо отграниченной от тканей нормальной почки. Она может встречаться в любой части пораженного органа. При больших размерах она вызывает деформацию полостей почки. В ряде случаев она инкапсулирована и в ней встречаются зоны нек­роза с образованием полостей, иногда с массивными кровоизлия­ниями. При так называемых мультикистозных формах нефробластомы на поверхности разреза выявляются множественные тонко­стенные кисты. Возможна инвазия окружающих опухоль тканей — почечной вены, нижней полой вены и даже почечной лоханки и мочеточника (Ritchey et al., 1988). В 7—10% случаев поражаются метастазами регионарные лимфатические узлы, прежде всего, пара-аортальные, расположенные между нижней мезентериальной арте­рией и диафрагмой (Williams, 1973).

Прорастание кровеносных сосудов способствует стремительно­му метастазированию, которое может наблюдаться и без этого. Наи­более часто гематогенные метастазы развиваются в легких, печени, реже — в костях и тканях ЦНС. С морфологической точки зрения, нефробластома представляет собой смесь эпителиальных и стромальных элементов в различных пропорциях (Bonadio et al., 1983). Гис­тологическая картина разнообразна, но всегда имеются клетки двух типов: эпителиальные и соединительнотканные. По данным В. Н. Суховой (1974), морфологическим критерием нефробластомы явля­ется обязательное присутствие в почке недифференцированной опу­холевой ткани или нефрогенных структур, находящихся на разных уровнях развития. Эпителиальные и соединительнотканные элементы могут встречаться в различных сочетаниях, иметь разную степень дифференцировки и даже быть настолько недифференцированны­ми, что порой трудно определить их гистогенез. Кроме основных типов клеток, в опухоли всегда представлена в различной степени фиброзная строма с большим количеством мелких сосудов типа ка­пилляров и более крупных артериальных стволов. Иногда наблюда­ется выраженный ангиоматоз. Около 30% составляют ткани других типов: гладкие и поперечнополосатые мышечные волокна, хряще­вая ткань, кость, нервные стволы и др. В последние годы выделяют три группы нефробластом: благоприятную, нормальную и неблаго­приятную. К первым относят мультикистозные, тубулярные и фиброаденоматозные формы опухоли, а к последним — новообразова­ния со значительными очагами клеточного атипизма (анаплазией), светлоклеточная саркома и рабдоидная формы опухоли. Бластомы с неблагоприятным гистологическим строением встречаются пример­но в 12% случаев (Haas et al., 1981). Светлоклеточная саркома состо­ит из клеток с плохо окрашивающейся цитоплазмой и нечеткими краями. Они инфильтрируют паренхиму и имеют склонность к ме­тастазированию в кости. Злокачественные рабдоидные опухоли почки являются наиболее неблагоприятными неоплазмами почек у детей. Они состоят из клеток с богатой ацидофильной цитоплазмой и име­ют склонность к отдаленному метастазированию, особенно, в го­ловной мозг (Weeks et al., 1989).