Глава XVIII. Ретинобластома

Ретинобластома — наиболее частая внутриглазная злокачест­венная опухоль, встречающаяся преимущественно в раннем детском возрасте. Она встречается в двух формах: генетический или врож­денный вариант (около 40%), который обычно мультифокален и негенетический вариант, характеризующийся наличием одного опу­холевого очага в глазу. Больные с генетическими формами ретинобластомы имеют повышенную предрасположенность к развитию у них других видов злокачественных новообразований (Draper et al., 1986). При этой опухоли, ограниченной глазом, имеются наиболь­шие шансы на выздоровление по сравнению с другими новообразо­ваниями детского возраста. Прогноз заболевания резко ухудшается при выходе ретинобластомы за пределы глазного яблока. Отсюда очевидно, какое большое значение имеет раннее выявление этого заболевания.

Эпидемиология

Ретинобластома встречается у одного из 20 000 новорожденных и составляет 2,5—4,5% всех злокачественных опухолей у детей до 15 лет. По данным г. Москвы, удельный вес в структуре солидных но­вообразований у детей составляет 7,5% (Б. М. Белкина, 1993). Нет различия в частоте заболевших мальчиков и девочек. В 70—75% слу­чаев это заболевание диагностируется в возрасте до 3-х лет и менее чем 5% — у детей старше 5 лет. Пик заболеваемости у детей с односторонней опухолью приходится на 24—29 месяцев и на пер­вые 12 месяцев — при двустороннем поражении (Sanders et al., 1988). В Москве в год выявляется 3—13 новых случаев ретинобла­стомы (Б. М. Белкина, 1993). В Великобритании за этот же период времени — 40—50 заболевших детей, из которых у 1/3 имеется од­ностороннее поражение (Kingston et al., 1992). По данным НИИ детской онкологии ОНЦ РАМН, односторонний процесс наблю­дался в 62% случаев, двусторонний — в 38%. Частота поражения правого и левого глаза была практически одинаковой: 50,7% и 49,3%. При двусторонней опухоли синхронное развитие заболевания в обоих глазах отмечено в 88,9%, метахронное — в 11,1%: в среднем, через 1,5 года (Б. М. Белкина, 1993).

Этиология и генез

Этиология ретинобластомы все еще неизвестна. К факторам риска развития спорадической врожденной опухоли можно отне­сти: высокий возраст матери и отца (Derkinderen et al., 1990), дли­тельную работу отца в металлургии (Bunin et al., 1990). Односторон­ние ретинобластомы обычно развиваются в результате соматических мутаций, поражающих только ретинальные клетки. Двусторонние новообразования чаще являются следствием мутаций хромосом по­ловых клеток. Наследственные формы ретинобластомы наблюдают­ся примерно у 40—50% больных. У здоровых родителей, имеющих одного ребенка с ретинобластомой вероятность развития опухоли у последующих детей составляет 6%. В тех случаях, когда в семье боль­ны несколько детей, риск развития бластомы у последующих детей возрастает до 50%.

У родителей, перенесших в детстве ретинобластому, рождается более половины детей с этой опухолью (Э. С. Аветисов и соавт., 1987).

Морфологическое строение и клиническое течение заболевания

Последние исследования показали, что ретинобластома являет­ся опухолью нейроэпителиального происхождения, которую можно рассматривать как одну из примитивных нейроэктодермальных бластом детского возраста. Вероятно, она происходит из ретино-предшествующих клеток, и поэтому клетки опухоли имеют некоторое структурное подобие ретинофоторецепторных и амакринных кле­ток. Строма в опухоли отсутствует. В зависимости от степени диф­ференциации опухолевых клеток различают ретинобластому, встре­чающуюся чаще, и ретиноцитому. Более злокачественной из них является первая, недифференцированная форма. При ней клетки опухоли группируются вокруг сосудов, образуя так называемые псев­дорозетки. Ретиноцитома, дифференцированная форма опухоли, состоит из более дифференцированных клеток, из которых образу­ются истинные розетки Флекснера-Винтерштейнера. Возможно сме­шанное строение опухоли.

Ретинобластома характеризуется быстрым ростом и, вследствие недостаточного кровоснабжения, некротизируется. В очагах некро­за откладываются соли кальция, образуя характерные для больших опухолей кальцификаты. Классически различают два вида макро­скопического роста опухоли — эндофитный, при котором опухоль растет в направлении центра глаза, разрушая внутренние слои сет­чатки и стекловидное тело, и экзофитный, или стелящийся, при котором опухоль инфильтрирует преимущественно наружные слои сетчатки, распространяясь в сторону субретинального пространства. Большие опухоли с экзофитным ростом могут вызвать отслоение сетчатки с последующим накоплением субретинального транссуда­та. Оба вида роста опухоли не имеют значимого прогностического значения.

Редко, в 1—2% случаев, у детей старшего возраста может на­блюдаться инфильтрата вная форма ретинобластомы, характеризую­щаяся диффузным утончением сетчатки, скоплением эксудата в пе­редних отделах стекловидного тела, ранним проявлением псевдогипопиона и передних спаек.

Проявление заболевания разнообразно и зависит от размера опухоли, места ее локализации и типа роста. Вначале опухоль рас­полагается в пределах сетчатки. Затем, по мере роста, нарушает стек­ловидную пластинку, распространяется на сосудистую оболочку и стекловидное тело. По мере эндофитного роста бластомы формиру­ется проминирующий в стекловидное тело узел серовато-беловатого цвета круглой или овальной формы. Узлы ретинобластомы могут быть единичными или множественными. Острота зрения при лока­лизации опухоли в центральных отделах глазного дна рано и резко снижается, и появляется косоглазие.

В случаях расположения опухоли на периферии зрение резко снижается по мере ее распространения в центральную зону глазно­го дна.

Опухоль, увеличиваясь в размерах, может заполнить всю полость глазного яблока, прорастает сосудистую оболочку. В результате раз­рушения и прорастания трабекулярного аппарата глаза нарушается отток внутриглазной жидкости и повышается внутриглазное давле­ние. Появляются боли в глазу, застойная инфекция, отек роговицы, наблюдается расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет. У детей младшего возраста под влиянием повышенного офтальмотонуса глазное яблоко, как правило, увеличивается. При обширных дис­трофических изменениях и некрозе ткани опухоли нередко развива­ется воспалительный процесс (иридоциклит, увеит). Вследствие оте­ка орбитальной клетчатки может возникнуть экзофтальм. При росте опухоли за пределы глазного яблока, в глазницу, этот симптом появ­ляется раньше и быстро нарастает. Возможно разрушение костных стенок глазницы и проникновение опухоли в околоносовые пазухи.

При распространении ретинобластомы по зрительному нерву в полость черепа (в субарахноидальное пространство) наблюдаются мозговые симптомы (головная боль, тошнота, рвота). Прорастание опухоли через стенку глазного яблока приводит к формированию экстрабульбарного узла. При распространении опухоли кпереди воз­можно появление очагов некроза роговицы.

Ретинобластома характеризуется лимфогенным и гематогенным метастазированием. В первом случае метастазы появляются в око­лоушных, подчелюстных и шейных лимфатических узлах, а во вто­ром — в костях черепа, трубчатых костях нижних конечностей и печени. В редких случаях можно наблюдать спонтанную регрессию ретинобластомы, что связывают с иммунологическими факторами и нарушением кровообращения в опухоли.