Довідка про тимчасову непрацездатність студента, учня технікуму, профтехучилища, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує школу, дитячий дошкільний заклад (форма № 095/о)

Довідка заповнюється лікарем лікувально-профілактичного закладу в випадку тимчасової непрацездатності студентів, учнів технікумів, профтехучилищ або хвороби, карантину дитини, яка відвідує школу, дитячий дошкільний заклад.

Корінець довідки заповнюється одночасно з довідкою і залишається в лікувально-профілактичному закладі. У графі “Діагноз” зазначається діагноз захворювання або у випадку відсутності дитини в дошкільному закладі – з приводу карантину чи інших причин, вказується причина відсутності.

Видача довідки записується в “Медичній карті амбулаторного хворого” – (форма № 025/о) або в “Історії розвитку дитини” – (форма № 112/о).

Довідка засвідчує факт захворювання студента, учня технікуму, професійно-технічного училища, школи і є єдиним документом, що звільняє його від навчання; для дітей, які відвідують дошкільний заклад – документом, що засвідчує захворювання дитини або карантин.

У довідці, яка видається дітям, що відвідують школу, дошкільний заклад повинні бути також відомості про наявність чи відсутність контакту з інфекційними хворими протягом трьох тижнів (за даними, уточненими з територіальною СЕС).

Довідка обов’язково завіряється печаткою лікувально-профілактичного закладу, що видав довідку хворому.

Корінці зберігаються в лікувально-профілактичному закладі протягом 1 року.

Код форми за ЗКУД
Код установи за ЗКПО

Міністерство охорони Медична документація

здоров’я України Форма № 095/о

___________________________ Затверджено наказом МОЗ України

найменування закладу 29.12.2000 р. № 369

ДОВІДКА № _______

про тимчасову непрацездатність студента, учня технікуму, професійно-технічного училища, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує

школу, дитячий дошкільний заклад (необхідне підкреслити)

Дата видачі “_______” _____________ 200 ___р.

Студенту, учню, дитині, яка відвідує дошкільний заклад (потрібне підкреслити)

________________________________________________________________________

(назва навчального закладу, дошкільної установи)

Прізвище, ім’я, по батькові хворого ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Звільнений (на) від занять (роботи), відвідувань дитячого закладу

з ______________________ по ______________________200___р.

Звільнення продовжено

з ______________________ по ______________________

Прізвище лікаря, який видає довідку _______________________