Первичная медико-санитарная стоматологическая помощь (врачебный, квалифицированный уровень)

Уровень оказания стоматологической помощи	Характеристика основных производственных фондов	Характеристика кадров	Характеристика материально-технического обеспечения	Характеристика технологий	Характеристика результатов
 В сельской местности – кабинеты и отделения в составе ЦРБ, участковых больниц и врачебных амбулаторий  В городах – кабинеты в составе территориальных поликлиник, МСЧ предприятий, в школах, детских садах, женских консультациях и пр.	В большинстве случаев приспособленные, реконструированные помещения с соблюдением стандартных требований СНиП и САНПИН, в отдельных случаях типовые стоматологические кабинеты 15-20 давности строительства	Врач-стоматолог, ведущий т.н. смешанный прием, преимущественно исключающий какие-либо хирургические вмешательства. Образование высшее медицинское. Наличие сертификата чаще всего по терапевтической стоматологии. Формируется тенденция замены врача-стоматолога на зубного врача.	Оснащение морально устаревшими стоматологическими установками, стерилизационным и прочим оборудованием, инструментарием с высоким уровнем износа (>60%)	Использование устаревших технологий диагностики, лечения, профилактики и реабилитации на уровне 70-80 годов ХХ века. Отсутствие зубосохраняющих технологий, ориентация на реставрационные технологии на фоне сворачивания всех видов профилактики	Медицинские:  Увеличение числа пациентов с запущенными формами кариеса и пародонтита во всех возрастных группах.  Рост числа пациентов с адентией и лиц во всех возрастных группах, нуждающихся в зубном протезировании. Социальные: Увеличение числа пациентов (>70%) неудовлетворенных доступностью, качеством и безопасностью стоматологических услуг. Экономические: Увеличение расходов бюджетов и ОМС на оказание стоматологической помощи, в том числе и на льготное зубное протезирование.

• Отсутствие либо неисправность средств противопожарной защиты.

• Отсутствие в штате работников (врачей, среднего медицинского персонала, инженерно - технических работников и др.), имеющих высшее или среднее специальное, дополнительное образование и специальную подготовку, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, а также отсутствие у руководителя предприятия и (или) уполномоченного им лица высшего специального образования и стажа работы по лицензируемой деятельности (по конкретным видам работ и услуг) 5 и более лет.

• Отсутствие у индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность высшего или среднего медицинского образования, дополнительного образования и специальной подготовки, соответствующих требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, и стажа работы по лицензируемой деятельности 2 и более года.

• Не выполнение требований по повышению квалификации работников юридического лица, осуществляющих медицинскую деятельность, а также индивидуального предпринимателя.

Мы указываем лишь на наиболее часто встречающиеся нарушения, на которые в первую очередь обращают внимание при проверке ЛПУ стоматологического профиля. Полный перечень нарушений составить просто невозможно, поскольку постоянно меняются «правила игры» и даже специалистам по консалтингу стоматологического бизнеса довольно часто приходится искать обходные пути. Но чиновники надзорных органов весьма изобретательны при трактовке нормативно-правовых документов и дело свое знают, следовательно, наиболее рациональными действиями со стороны инициатора открытия ЛПУ является скрупулезное изучение всех нормативно-правовых документов и следование правилам.

Стоматологический рынок Дальнего Востока России расширяется. Растет спрос на качественную стоматологию, следовательно, растут и предложения. Для того, что бы преодолеть отставание в секторе первичной медико-санитарной помощи в региональной стоматологии необходимо открытие современных учреждений. Поэтому каждый молодой, инициативный стоматолог стоит перед решением проблемы создания стоматологической клиники от разработки технического задания до получения лицензии.

По мнению специалистов, прошедших эту сложную и зачастую мучительную процедуру, только на согласование и утверждение исходно-разрешительной документации со всеми контролирующими и надзирающими организациями уходит около пяти − восьми месяцев. Как соблюсти многочисленные законы, СНиПы и СанПины, чтобы после открытия кабинета спокойно и продуктивно работать, а не «бороться» с чиновниками, выискивающими те или иные нарушения и грозящими закрыть его. Если у Вас имеются финансовые ресурсы, то вопрос решается достаточно просто – обращение к специалистам, которые пройдут за Вас этот путь.Готовый проект будет согласован в инстанциях.

Проектирование клиник – это как раз та стадия дела, к которой необходимо подойти наиболее внимательно. Желательно при составлении проекта особое внимание уделить сбалансированному подбору оборудования, чтобы таким образом избежать незапланированных расходов впоследствии. Современное проектирование клиник имеет очень широкие возможности благодаря широчайшему выбору функционального оборудования всевозможных профилей. Более того, наличие дизайнерских решений для привычного медицинского оборудования позволяет в рамках клиники реализовать очень стильные интерьеры.

Столкнувшись с проблемой создания стоматологического кабинета для первичной стоматологии, мы пришли к выводу, что в условиях Дальнего Востока России наиболее рационально будет размещение последнего в отдельно стоящем здании, построенном в модульном варианте (рис. 2.3.). Во-первых, это связано с региональной спецификой расселения, а во-вторых, когда появится необходимость объединения нескольких стоматологических практик в единое учреждение, можно манипулировать стоматологическими модулями, как в «детском конструкторе», объединяя их, достраивая модулями второго и даже третьего уровня.

Рис. 2.3. Проект модуля врача-стоматолога общей практики (общий вид)

Большинство молодых стоматологов стремится открыть свой собственный кабинет и разработать его дизайн. Иногда достичь осуществления этой мечты оказывается очень сложно. Вероятно, это стремление является самой большой инвестицией, которую стоматолог может сделать в свою профессиональную карьеру. Одним из основных элементов успешного создания стоматологического кабинета является всестороннее и продуманное планирование. Вполне естественно, что проектируемый модуль врача-стоматолога общей практики должен отвечать всем требованиям СНиП и СанПин, как по набору помещений, так и по площадям и кубатуре.

При подготовке технического задания на проектирование стоматологического модуля врача-стоматолога общей практики, мы представляли его в виде конструкции двухэтажного, отдельно стоящего здания из современных материалов с учетом климатогеографических характеристик региона в двух рабочих вариантах, отличающихся вторым этажом. Первый рабочий вариант предусматривает расположение на втором этаже модуля − жилой квартиры для врача-стоматолога общей практики (рис. 2.4.).

Рис. 2.4. План модуля врача-стоматолога общей практики, второй этаж

(жилая квартира)

Внося в техническое задание на проектирование стоматологического модуля − жилой квартиры, мы думали, прежде всего, о производителях стоматологических услуг для населения отдаленных северных и сельских районах Дальнего Востока, где очень остро стоит вопрос о предоставлении достойного жилья медицинским работникам. Отдельно стоящее производственное здание в сочетании с жилым позволяет иметь в непосредственной близости на участке гараж и другие постройки в которых могут размещаться, как технологические службы (отопительный котел, резервный источник энергии − дизель-генератор или ветровой источник электроэнергии, пункт очистки воды и др.), так и санитарные (изолированное хранилище канализационных стоков, пункт утилизации отходов производства и др.)

Второй рабочий вариант предусматривает расположение на втором этаже модуля − учебного класса для непрерывной подготовки врача-стоматолога общей практики в рамках последипломной подготовки (интернатуры или клинической ординатуры) или курсов усовершенствования по избранной специальности (рис. 2.5.). Следует отметить, что проектирование обеих вариантов потребует соблюдения определенных строительных норм и правил.

Рис. 2.5. План модуля врача-стоматолога общей практики, второй этаж

(учебный класс)

При проектировании стоматологических модулей использовалось бесчисленное количество нормативных документов и рекомендаций по размещению ЛПУ и кабинетов стоматологического профиля. В частности регламент согласования.

• Прежде всего − это регламент предварительного согласования размещения ЛПУ и кабинетов в жилых, общественных в отдельно стоящих зданиях с органами Госсанэпиднадзора − на предмет возможности размещения последних на предоставленных площадях.

• Затем оформление допуска при наличии санитарно-эпидемиологических заключений о соответствии санитарным нормам и правилам на оформление проектной документации на строительство, реконструкцию или перепланировку помещений, техническое перевооружение, ввод в эксплуатацию построенных реконструируемых объектов.

• Строгое выполнение гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами контроля за работами по проектированию и строительству ЛПУ. В случае выявления нарушения санитарных правил или невозможности их выполнения выше перечисленные обязаны приостановить или полностью прекратить проведение указанных работ.

• Обеспечение наличия санитарно-эпидемиологических заключения о соответствии санитарным правилам медицинской техники, предметов медицинского назначения, а также строительных и отделочных материалов, используемые в ЛПУ. При размещении ЛПУ стоматологического профиля и стоматологических кабинетов на первом и втором этажах жилых домов (при обязательном наличии изолированного входа от жильцов, автономной вентиляции и отсутствии рентгенкабинетов и зуботехнических лабораторий), в общественных зданиях, в отдельно стоящих зданиях, предназначенных для этих целей. При определенном обосновании об отсутствии вредных выбросов, в виде исключения, возможно размещение в жилом доме зуботехнической лаборатории по изготовлению зубных протезов: металлокерамики, керамики (без изготовления металлических каркасов, т.е. без литья).

• До сих пор существующее положение: «Не допускается совмещение детского и взрослого приема. Детское отделение должно иметь отдельный вход, гардероб, ожидальню, санузел и не сообщаться с отделением для взрослых. В виде исключения допускается прием детей в фиксированные дни вне приема взрослых».

• Однако в то же время «Допускается размещение кабинета частнопрактикующего врача-стоматолога на одну стоматологическую установку на любом этаже жилого дома при условии изоляции канальной вентиляции жилых квартир».

Следующее препятствие, которое не следует даже пытаться обойти − это санитарно-гигиенические требования к объемно-планировочным решениям. В частности, в составе ЛПУ стоматологического профиля вне зависимости от ведомственной принадлежности должен быть следующий набор помещений:

• помещение для ожидания, регистратура, гардероб для одежды посетителей (площадь зависит от мощности учреждения - числа посещений в смену, но не менее 10,0 кв. м);

• стоматологические кабинеты (не менее 14,0 кв. м + 10,0 кв. м на каждую последующую стоматологическую установку);

• стерилизационная предусматривается при количестве стоматологических установок более 3 (площадь не менее 8,0 кв. м);

• кладовые (не менее 4,0 кв. м);

• помещения для персонала (6,0-10,0 кв. м);

• туалеты (для персонала и пациентов) по 2,0-3,0 кв. м. и пр.

Правильно спроектированный и организованный стоматологический кабинет будет положительно влиять на пациентов, которые обратятся за помощью. Более того, рациональная организация рабочего пространства позволит увеличить производительность труда персонала. В этой связи, врач-стоматолог должен тщательно продумать тип стоматологического ЛПУ, который он хочет создать, поскольку концепция дизайна повлияет на взаиморасположение кабинетов, выбор оборудования, освещение, высоту потолка, выбор цвета и отделочных материалов и многого другого...

При составлении плана стоматологического кабинета, кроме нормативов следует опираться на здравый смысл. Ошибки при формировании технического задания в последующем могут стать причиной дорогостоящей реконструкции. Поскольку результатом такой перепланировки станут серьезные временные и денежные затраты, имеет смысл проработать проект одновременно и с точки зрения его функциональности, и с точки зрения эстетики.

Все три функциональные зоны стоматологического кабинета − лечебная, общественная и частная должны быть с одной стороны разделены, а с другой скоординированы между собой, поскольку это части конвейера по обслуживанию пациента. В лечебную зону входят кабинеты: стоматологический, стерилизационный, рентгеновский, фотолаборатория и лаборатория. К общественной зоне относятся: вход, приемная, регистратура, комната для консультаций и туалетная комната для пациентов. В частную зону входят офис врача-стоматолога, комната для персонала, ванная комната (туалет) для персонала, складское помещение и зуботехническая лаборатория.

Чтобы предотвратить стрессовые ситуации в стоматологическом кабинете, необходимо следить за тем, чтобы общая зона была достаточно жестко отделена от лечебной. Если уделить должное внимание дизайну всех трех зон, результатом станет увеличение эффективности производства услуг и уменьшение уровня стресса. В США идеальный размер для стоматологического офиса – 48–50 м², в нем имеется достаточное функционально необходимое пространство.

Общественная зона.

Вход. Первое впечатление от стоматологического кабинета создается у входной двери. Сама дверь состоящая из стекла и немного стекла вокруг неё создают у пациента приятное и комфортное ощущение, формируется ощущение что его ждут, тогда как полностью деревянная или металлическая дверь создают ощущение закрытости и тревоги.

Приемная должна создавать ощущение привлекательности и, в то же время, профессионализма. Мягкое освещение, удобные сиденья, украшения хорошего качества и несколько архитектурных деталей стен и потолка говорят о хорошем вкусе владельца. Что касается размера приемной, то существует хорошее правило для определения количества сидений: число кабинетов следует умножить на 1,5 или 2. А, зная количество «посадочных мест», нетрудно вычислить и площадь приемной.

Регистратура должна состоять из двух секций: приемного отделения и получастной рабочей территории. На столе в приемном отделении должно быть достаточно места для компьютера, телефонов, книги для записи на прием, а также места для работы. Длина стола в идеале должна быть не меньше 2,5–3 метра на каждого работника, чтобы им хватало места для работы и для оборудования. Хорошо спроектированный и оформленный стол – это прекрасный способ подчеркнуть качество. Софит, расположенный над всей поверхностью стола, и функционален, и визуально выигрышен.

Кабинет для консультаций. В США большинство кабинетов для консультации имеют размер примерно 3 х 3 м или более. Этого места достаточно для компьютеров и рентгеновского оборудования.

Туалетная комната для пациентов – это еще одна возможность впечатлить пациента чистотой, которая должна царить в стоматологическом кабинете.

Лечебная зона.

Кабинет.В идеале все кабинеты должны быть спроектированы и оборудованы одинаково. Это уменьшает стресс, а также позволяет достичь оптимальной гибкости в составлении графика работы, что приводит к более высокой производительности. Кабинет размером примерно 3 x 3.5 м обеспечивает оптимальное пространство и «доступность» всех важных для обеспечения удобства в работе зон.

Стерилизационная.Стерилизационный кабинет должен быть расположен в центре между стоматологическими кабинетами. Его площадь определяется путем измерения пространства, нужного для выполнения всех необходимых функций и размещения всего оборудования, такого как ультразвуковой очиститель, раковина, сушилка, автоклав, плюс площадь для подготовки инструментов и лотков. Обычно 5-метровой стерилизационной достаточно для стоматологического модуля с 3 креслами.

Рентгеновский кабинет. Его площадь может достигать 1,3 x 1,5 м – этого вполне достаточно для обеспечения панорамной рентгенографии. Фотолаборатория должна располагаться в коридоре стоматологического кабинета. Ее минимальный размер примерно – 1,5 x 1,5 м. В ней должна быть установлена глубокая раковина. Необходимо предусмотреть место для хранения пленки и кассет. В фотолаборатории должен быть вытяжной вентилятор и сток в полу. Комната должна быть светонепроницаемой. Если выделить такое пространство нет возможности, необходимо приобрести проявочную машину, поддерживающую режим загрузки пленки на свету.

Частная зона

Офис врача-стоматолога общей практики. Обычно это небольшой кабинет, большинство врачей проводят в нем не более 30 минут в день. Комнаты размером 2.5 x 2.5 м будет вполне достаточно.

Комната персонала размером 3,0 x 3.5 м, оборудованная небольшой кухней говорит персоналу о том, что владелец их ценит.

Склад. Для одного врача-стоматолога, как правило, хватает складского помещения 2,0 x 2,8 м.

Зуботехническая лаборатория. Обычно бывает достаточно комнаты размером 2,0 x 2,5 м. В ней должны быть вытяжной вентилятор, регулируемый с помощью термореле, и «дополнительный» источник воздуха. Стены и потолок должны быть звуконепроницаемыми. Отходы вакуумной системы всегда должны выводиться минимум на 2 метра над поверхностью крыши.

Освещение должно быть достаточным. Для достижения оптимальных результатов следует создать правильное освещение. Хорошее освещение очень важно, особенно в помещениях для пациентов.

И в заключение... В настоящее время в перечне услуг, предоставляемых различными компаниями на стоматологическом рынке, наряду с продажей оборудования и материалов, появились услуги по сервисному обслуживанию, юридическим консультациям и дизайну. Как правило за дополнительными услугами в эти фирмы обращаются врачи-стоматологи, желающие открыть клинику, но не имеющие опыта самостоятельной работы в бизнесе. Сотрудники этих фирм уверены, что лучшая реклама − это сотрудничество.

Конечно в них не работают альтруисты, поэтому существуют отдельные расценки на разработку дизайна стоматологического кабинета, юридическую консультацию и т.п. Или фирмы предлагают клиентам, приобретающим у них оборудование, предоставить эти услуги «бесплатно». Поскольку, оказав помощь при создании клиники, сотрудники фирмы «привязывают» клинику к ее оборудованию, расходным материалам, консалтинговым услугам и пр. Многие клиенты в рамках этих взаимоотношений становятся долгосрочными партнерами.

Вполне естественно, что начинающие стоматологи, пытающиеся начать свое дело, хотели бы получить комплекс услуг от консалтинговых до проектирования и строительства стоматологического кабинета с полным пакетом документов для лицензирования. К сожалению это или никогда не сбывающиеся мечты, или достаточно дорогостоящее предприятие. Во всяком случае «новичок» должен обладать достаточным минимумом знаний для того, чтобы не быть ввергнутым в систему неформальных взаимоотношений, которые как правило не являются коротким путем к успеху.

Если все-таки у Вас имеется стартовый капитал для открытия кабинета, разумным шагом будет обращение за советом к профессионалам. У фирм производителей и поставщиков стоматологического оборудования, имеющих хорошую международную репутацию, уровень компетентности персонала всегда выше, чем у всех остальных. Компании − производители стоматологического оборудования прекрасно представляют, как и в каких условиях работает стоматологический кабинет, как проектируются и реализуются различные проекты стоматологических учреждений и что нужно сделать для того, чтобы максимально удовлетворить различные запросы потребителей.

Компания, которая обладает хорошей репутацией на рынке и представляет широко известного производителя стоматологического оборудования, всегда будет правильным выбором, такая компания также должна иметь профессиональный и сертифицированный технический персонал. Важно для Вас также потратить время на то, чтобы выбрать для своей практики насколько это возможно лучшее стоматологическое оборудование. Проверьте, кто производитель, спросите о дополнительной информации, если оборудование иностранного производства, узнайте, где эта марка устанавливается по всему миру. Если оборудование монтируется в университетах, попросите список стоматологических колледжей с наименованиями и номерами телефонов. Вы можете быть уверены в том, что если оборудование устанавливается в учебных заведениях, тогда оно апробировано студентами и, как следствие, надежно.

Выбирая себе оборудование, отбирайте устройства, которые просты и давно выпускаются. Помните, что чрезвычайно усовершенствованное стоматологическое оборудование с применением электроники будет и более дорогим. Применение «Высоких Технологий» обычно означает более высокую стоимость конструирования, изготовления и обслуживания. Выбирайте оборудование, которое не потребует значительных затрат при монтаже, обслуживании и работе.

Нагнетательная система − выберите ту, которая универсальна, не такую систему, которую будет трудно сменить. Например, система нагнетания «над пациентом» позволит Вам работать стоя, сидя, а также выполнять операции в две или четыре руки. Это позволит Вам работать в любой ситуации, в какой Вы только захотите.

Кресло − должно помогать Вам ориентироваться в ротовой полости пациента. Оно должно быть удобным, обеспечивать комфорт для пациента и легкость доступа стоматолога к ротовой полости пациента.

Лампа − перемещающаяся по рейке, смонтированной на потолке, является наиболее универсальной. Однако, большая часть комплектов из кресел, нагнетательных систем и плевательниц включают в себя лампы, смонтированные на кресле.

Компрессоры и вакуумные системы − это самые важные элементы оборудования в любом стоматологическом кабинете. В идеале система с двумя насосами обеспечивает вас резервным насосом, на случай, если один из насосов выйдет из строя. Принцип дублирования оборудования, расходных материалов, кресел, операционных и т.п. используется для того, что бы предотвратить простои в работе и сохранить поточность производства стоматологических услуг. Конечно этот принцип реализуется при наличии стабильной прибыли и возможности расширения производства.

На современном этапе развития отечественной стоматологии одной из задач государства является формирование гарантий безопасности и качества медицинской помощи. В условиях существования медицинских учреждений и предприятий различных форм собственности основой обеспечения этих гарантий являются контрольно-разрешительные механизмы в здравоохранении: процедуры лицензирования стоматологической деятельности, аккредитации стоматологических учреждений, аттестации и сертификации персонала. При осуществлении этих процедур особое внимание уделяется оценке квалификации работников, осуществляющих профессиональную деятельность и соблюдению требований, предъявляемых к квалификационным характеристикам врачей-стоматологов.

Мировой опыт развития стоматологии доказывает необходимость оказания стоматологической помощи как врачами общего профиля (врачами-универсалами), так и узкими специалистами. Стоматология немыслима без команды высшего и среднего медицинского персонала (ассистенты, гигиенисты), настроенного на внедрение и поддержание профилактической стратегии в отношении пациента.