Структура системы (стандарт структуры).
Технологии системы (стандарт процесса производства).
Программа достижения результата функционирования системы или сам результат (стандарты результатов).
Система организация стоматологической помощи населению должна соответствовать общим принципам функционирования систем, которые заключаются в следующем:
цель работы системы,
задачи работы системы,
субъекты функционирования системы,
обязанности/функции субъектов системы,
ответственность субъектов системы,
контроль субъектов системы,
права субъектов системы, в рамках которых они функционируют
время, в течение которого система функционирует
Любая система, в том числе и система производства стоматологических услуг, должна работать в единой организационной технологии, которая соответствует определенным принципам современного менеджмента. Но, поскольку система производства стоматологических услуг относится к категории открытых систем, то при системном анализе следует учитывать состояние объектов окружающей среды (рис. 10.5).
Рис. 8.5. Организационная среда производства медицинских услуг
При переходе к новой модели менеджмента в стоматологии три основные понятия, применявшиеся в прошлом, приобретают новые, дополнительные оттенки. Вот эти понятия: клиент (потребитель медицинских услуг), технологический процесс и результат.58
Термин «потребитель» применяется для обозначения роли, которую играет физическое или юридическое лицо при получении стоматологической услуги или произведенного товара (зубного протеза). Потребитель определяет, чего он ожидает от услуги или товара. К сожалению, оттенки понятий, связанные с коммерцией и включенные в новое толкование этого понятия, представляют собой барьер на пути понимания для некоторых специалистов по управлению здравоохранением и населения. В качестве субъектов, обозначаемых этим понятием, могут быть и пациенты, и врачи, и отдельные подразделения ЛПУ стоматологического профиля и ЛПУ в целом.
Потребители (пациенты) часто представляют собой внешнюю по отношению к системе производства стоматологических услуг сторону, и поэтому о них говорят как о внешних потребителях. В стоматологических учреждениях также имеются внутренние потребители, например, лечебные отделения являются клиентами рентгенологического отделения, лаборатории, аптеки, административно-хозяйственного отдела и т. д. Таким образом, понятие «потребитель» применяется нами весьма специфическим образом. Понятие «технологический процесс» относится к видам деятельности или действиям, регулярно повторяющимся с целью превращения исходных материалов, предоставляемых поставщиками, в готовую продукцию, получаемую потребителями (клиентами). Один из последователей КаоруИшикавы в Японии, ГенугиТагучи поддержал идею последнего по разделению потребителей на внутренних и внешних.59
Например, пациент может получить медицинскую помощь в связи с переломом нижней челюсти в отделении челюстно-лицевой хирургии больницы. Пациент является «потребителем» всего того, что делается для фиксации, вправления и обезболивания нижней челюсти - «внешний потребитель». Все, что происходит между «доставкой сломанной челюсти» пациентом-поставщиком и получением зафиксированной шиной нижней челюсти пациентом-потребителем, может быть определено как технологический процесс (конвейер) оказания медицинской помощи. «Внутренним потребителем» в данном примере может являться врач операционного блока, который находится на следующем этапе оказания медицинской помощи (если пациенту требуется оперативное вмешательство) после врача приемного отделения. Заметим, что употребление понятия «технологический процесс» шире, чем ряд современных понятий этого термина, и содержит ряд структурных элементов.
Понятие «результат» включает в себя как технически конечную продукцию, так и суждение о пользе, полученной потребителем, получившим эту конечную продукцию. Термин «исход», хотя и применяется широко в медицине и стоматологии, не имеет точной взаимосвязи с понятием «результат», «конечная продукция технологического процесса» или «выгода, извлеченная из технологического процесса». Этот термин по иному определяется пациентом (или другими потребителями в данном процессе) в отношении производимой стоматологической услуги или товара - под оценкой выгоды пациентами, как правило, подразумеваются как ожидания, так и ценность, установленные им для себя. С позиции непрерывного улучшения качества и эффективности стоматологической помощи понятие «результат» применяется для обозначения как технического выхода данного процесса, так и выгоды, определенной потребителем медицинских услуг.
Одна из основных целей реформирования здравоохранения – улучшение качества и доступности медицинской помощи через стандартизацию медицинских услуг. Внедрение новых медицинских технологий и форм организации труда должно быть нацелено, прежде всего, на повышение качества. Актуальность вопросов обеспечения качества еще более возрастает в период реформирования здравоохранения и это объясняет необходимость освоения будущими врачами философии понятия качества, форм и методов его оценки, способов управления качеством и т.д.
Качество медицинской помощи– свойство процесса оказания медицинской помощи, определяемое состоянием его существенных признаков: правильностью выполнения медицинских технологий; риском прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса; оптимальностью использования ресурсов здравоохранения; удовлетворенностью потребителей медицинской помощи.
Управление качеством медицинских услуг– совокупность мер организационного, экономического, правового, научного, медицинского характера, направленных на обеспечение правильного выполнения медицинских технологий; снижение риска ухудшения состояния пациентов и неблагоприятного социального прогноза вследствие медицинской помощи; оптимизацию расходования ресурсов здравоохранения и медицинского страхования; обеспечение удовлетворенности потребителей медицинских услуг.
Общественные отношения, связанные с оказанием медицинских услуг, представляют взаимодействие сторон (производитель/врач и потребитель/пациент), направленное на реализацию потребностей и удовлетворение интересов каждой из них, выраженное в едином предмете – медицинской услуге и объекте – физическом и душевном здоровье пациента (являющегося одной из сторон общественного отношения). Характеризуя вышеназванные отношения, необходимо отметить их высокую социальную значимость, с одной стороны, и многогранность – с другой, поскольку они включают в себя очень широкий сектор коммуникативных связей пациента с медицинским персоналом, администрации учреждения, оказывающего медицинскую помощь, страховщиком и т.д.
В условиях, когда взаимодействие сторон нарушается со стороны производителя медицинских услуг, их потребителю/пациенту приходится искать компенсаторные механизмы со стороны гарантов договорных отношений между ним и медицинской организацией. Компенсаторные механизмы прописаны в нормативных документах федерального уровня, регламентирующих защиту прав пациента на доступную, качественную и безопасную медицинскую помощь. Для того чтобы установить причинно-следственные связи между снижения уровня физического и душевного здоровья в результате произведенной медицинской услуги, пациент стоит перед проблемой формирования доказательств этой связи. В конечном итоге решение этой проблемы находится в проведении различных видов экспертиз: внутриведомственной медицинской со стороны производителей услуг, вневедомственной медицинской со стороны страховых медицинских организаций, судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) со стороны органов следствия. СМЭ, в том числе и комиссионная судебно-медицинская экспертиза по «врачебным» делам, как правило, является процессуальным действием, состоящим из проведения исследования и формирования заключения по вопросам, разрешение которых требует специальных познаний и которые поставлены перед экспертом в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу.
Следует отметить, что процесс оказания медицинской помощи настолько многогранен, что его освоение требует многих лет практической работы, учебы, опять практической работы и опять учебы и так до бесконечности. Значительное влияние на управление качеством медицинской помощи оказывает нормативно-правовая база отечественного здравоохранения. В частности:
Федеральный закон от 08.05.2010 N 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных муниципальных) учреждений"
Федеральный закон №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Федеральный закон N 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об ОМС В РФ»
Федеральный закон N 261-ФЗ от 23.11.2009 «О защите прав потребителей»
Приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля… » и др.
Основные характеристики качества медицинской помощи. Перед каждым врачом и администратором в учреждениях здравоохранения ежедневно встают проблемы, которые требуют срочного разрешения или их решение может быть отложено. Однако важно то, что не существует альтернативы принимать или не принимать решение, оно все равно должно быть принято. Работа специалиста любого уровня строится на выполнении алгоритма нескольких функций, которые следуют одна за другой и, по мере прохождения цикла, алгоритм может быть повторен на более высоком уровне неоднократно, пока цель (конечный результат) не будут достигнуты.
Выделяют следующие характеристики качества медицинской помощи:
доступность;
межличностные взаимоотношения;
непрерывность;
безопасность;
соответствие ожиданиям пациентов.
Доступность медицинской помощи означает, что она не должна зависеть от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров. Географическая доступность измеряется наличием транспорта, расстоянием до медицинского учреждения, временем в пути и другими обстоятельствами, которые могут препятствовать пациенту в получении необходимой помощи. Экономическая доступность определяется возможностью получения необходимой помощи гарантированного объема и качества независимо от материального положения больного. Социальная доступность относится к восприятию медицинской помощи в свете ценностного отношения пациента к своему здоровью, его вероисповедания и т.д. Например, служба планирования семьи может быть не востребована пациентами, как противоречащая их нравственным ценностям и религии. Организационная доступность подразумевает оптимизацию в работе отдельных медицинских служб. Например, часы работы поликлиники должны предоставлять возможность обращения в удобное для пациентов время, недостаточное количество вечерних приемов снижает доступность для тех людей, которые работают в течение дня, и т.д. Языковая доступность означает использование в работе медицинских служб языка пациентов, обращающихся за медицинской помощью.
Межличностные взаимоотношения. Эта характеристика качества медицинской помощи относится к взаимоотношениям между работниками здравоохранения и пациентами, медицинским персоналом и их руководством, системой здравоохранения и населением в целом. Корректные взаимоотношения создают атмосферу психологического комфорта, конфиденциальности, взаимного уважения и доверия. Важными элементами этих взаимоотношений являются искусство врача слушать и адекватно реагировать. Все это способствует формированию позитивной установки пациента на проводимое лечение.
Непрерывность. Эта характеристика означает, что пациент получает необходимую медицинскую помощь без задержки и неоправданных перерывов или необоснованных повторов в процессе диагностики и лечения. Обычно соблюдение этого принципа обеспечивается тем, что пациента наблюдает один и тот же специалист, соблюдая преемственность в работе с коллегами. Несоблюдение этого принципа негативно влияет на конечные результаты лечения.
Безопасность. Как одна из характеристик качества, безопасность означает сведение к минимуму риска побочных эффектов диагностики, лечения и других нежелательных последствий оказания медицинской помощи. Это относится как к медицинским работникам, так и к пациентам. Соблюдение мер безопасности очень важно при оказании не только специализированной, но и первичной медицинской помощи. Например, во время ожидания приема врача пациенты могут быть инфицированы другими больными при несоблюдении необходимых противоэпидемических мер. При решении вопроса о выборе той или иной медицинской технологии ожидаемые результаты обязательно должны оцениваться с учетом потенциальных рисков.
Соответствие ожиданиям пациентов. Действующая система здравоохранения должна, прежде всего, отвечать ожиданиям пациентов в получении качественной медицинской помощи. Для пациента в конкретном медицинском учреждении качество медицинской помощи определяется тем, насколько она адекватна его состоянию, отвечает ожиданиям и является своевременной. Немаловажную роль играет соблюдение принципов деонтологии со стороны медицинского персонала. Пациенты чаще всего обращают внимание на такие важные характеристики качества медицинской помощи как ее доступность, непрерывность, взаимоотношения с медицинским персоналом. Однако необходимо учитывать, что пациенты не всегда в состоянии адекватно оценить оказанную им медицинскую помощь и профессиональную компетентность персонала.
Кадровая ситуация и качество. В то же время, предполагаемая реформа здравоохранения России, которую не заменят никакие локальные, изолированные из контекста стратегии, даже финансируемые по инициативе Президента РФ «приоритеты» и мероприятия в виде «увеличения заработной платы» и финансирования профессиональной подготовки участковых врачей и врачей общей практики, строительства федеральных центров высоких медицинских технологий и т.п., пока саботируются на всех уровнях исполнительной власти. А ведь последняя должна иметь несколько исходных предпосылок. В частности:
Эффективное использование имеющихся ресурсов.
Восстановление профилактической направленности всех без исключения программ охраны здоровья населения.
Структурную перестройку стационарной и первичной медико-санитарной помощи.
Выравнивание возможностей в получении квалифицированной помощи жителями различных регионов.
Создание системы конкурирующих служб врачебной практики, действующих по законам рынка.
Формирование материальной и моральной заинтересованности врачей и медицинского персонала в эффективной работе и высоком качестве обслуживания и т.п.
В большинстве субъектов РФ внутренние резервы государственной системы охраны здоровья в течение последних 25 лет фактически исчерпаны, так как накопилась «усталость» структуры отрасли здравоохранения. Реальный амортизационный износ основных фондов многих ЛПУ превышает 60-70%, а кадровые, материально-технические и финансовые ресурсы не позволяют производить медицинские услуги в рамках стандартов современных организационных технологий, в частности не реализуются организационные технологии профилактики массовых заболеваний, повсеместно доминирует «лечебный» подход при оказании медицинской помощи. В этих условиях резко снизилась эффективность и своевременность диагностики и лечения больных, что отразилось на состоянии здоровья населения, демографической ситуации и т.п.
Приоритетное влияние на качество и доступность медицинской помощи населению в условиях экономической нестабильности государства играет обеспечение кадровыми ресурсами. Это определяет кадровую политику как один из приоритетов в управлении и развитии современного здравоохранения РФ. Медицинские кадры являются наиболее стабильным элементом системы здравоохранения, носителем ее традиций и опыта. Современные проблемы формирования трудовых ресурсов отрасли здравоохранения связаны с дефицитом персонала, оказывающего первичную медицинскую помощь, избытком специалистов узкого профиля и с чрезмерной концентрацией медицинских работников в крупных городах.
В структуре обеспечения специализированной помощи в России численность врачебного персонала составляет более 60 % в поликлинических учреждениях и более 85 % в стационарных. Переизбыток врачей «узких» специалистов как правило, приводит к неоправданно частому применению дорогостоящих медицинских процедур. Это, в свою очередь, повышает расходы на медицинское обслуживание и снижает его качество.
В современных социально-экономических условиях особенная роль должна быть отведена оптимизации кадровой политики и социальной защищенности работников отрасли здравоохранения. Вместе с тем следует констатировать, что, за небольшим исключением, кадровая политика в отечественном здравоохранении носит бессистемный характер, что привело к перенасыщению врачами областных и краевых медицинских учреждений, крупных поликлиник, стационаров городов. Сформировался стабильный отток кадров из сельских врачебных амбулаторий и участковых больниц, а также из учреждений первичной медико-санитарной помощи.
Последствия такой «кадровой политики» начали ощущаться в 90-х годах прошедшего века, когда именно по этой причине населению отдаленных северных и сельских районов практически всех территорий Сибири и Дальнего Востока стали недоступны некоторые виды даже квалифицированной врачебной медицинской помощи, не говоря уже о специализированных ее видах.
Это явление напрямую связано с оттоком врачебных кадров в более благополучные регионы Российской Федерации, ближнего и дальнего зарубежья. Немаловажную роль в нехватке и оттоке медицинских кадров из отрасли здравоохранения округа играет относительно низкая заработная плата медицинских работников, слабая социальная защищенность, и, как следствие, спад престижности профессии. Дополняется выше сказанное устойчивым ростом лиц предпенсионного и пенсионного возраста кадровых ресурсов большинства государственных и муниципальных ЛПУ.
Увеличение доли пожилых возрастов в составе рабочей силы происходит как вследствие ухода молодых специалистов из системы здравоохранения, так и в результате недостаточного их притока в отрасль, т.е. нежелания выпускников образовательных медицинских учреждений работать в ЛПУ, особенно в отдаленных районах и сельской местности. Естественная и миграционная убыль врачей еще более осложнит ситуацию, в ближайшее десятилетие, так как за период реформ так и не были созданы реальные механизмы привлечения в первичное звено молодых специалистов. Об этом же свидетельствуют и данные социологического мониторинга студентов выпускных курсов медицинских вузов.60
Триада А. Донабедиана. Деятельность руководства учреждения или организации, направленная на создание условий, которые необходимы и достаточны для выпуска качественной продукции или оказания качественной услуги. По мнению многих авторитетов в области качества, разработка стандартов стала выдающимся научным успехом, ибо его создателям удалось решить, казалось бы, неразрешимую задачу: найти приемлемый для всего мирового сообщества подход к оценке систем качества и создания гарантии качества для потребителей. Все, от администратора самого высокого уровня до исполнителя несложных работ, должны отдавать себе отчет в том, что никакой контроль извне системы не обеспечит производства услуг высокого уровня качества на каждом рабочем месте, в каждом ЛПУ, кроме них самих.
Подход к управлению качеством производимых услуг может быть «нейтральным», когда за оценкой функционирования системы ЛПУ не следует комплекс мер, направленный на устранение причин снижения качества, и «активным», когда оценка качества предпринимается в целях улучшить уровень медицинского обслуживания пациентов.
Качество медицинской помощи включает в себя три основных компонента, которые соответствуют по сути трем подходам к его обеспечению и оценке:
качество структуры;
качество технологии;
качество результата.
Активный подход отождествляется с элементами управления качеством, в таком случае анализ или оценка качества –непременная стадия в его обеспечении. В оценке качества следует выделить три основных компонента: анализ профессиональных качеств врача, обеспеченности медицинским оборудованием и персоналом, условий организации и финансирования (качество структуры), анализ медицинских технологий (качество процесса), анализ результатов (качество результатов). Безусловно, что этими тремя компонентами анализ качества не ограничивается, на практике проводится множество исследований, в которых эти вопросы затронуты косвенно или имеют преломления в ином контексте.
Главная заслуга в конкретизации трех основных компонентов качества (структура, процесс, результат) принадлежит выдающемуся организатору здравоохранения, ливанцу армянского происхождения Аведису Донабедиану, человеку со сложной судьбой. Его семья в тревожные годы геноцида против армянского населения была принудительно выслана из Турции. Его матери, «прошедшей через все и выжившей благодаря своей силе, храбрости и интеллекту», удалось добраться до Бейрута, где и родился Аведис.61