Глава 4 Планирование и финансирование системы здравоохранения в условиях медицинского страхования

Введение. Обеспечение системы здравоохранения необходимыми финан­совыми ресурсами для оказания населению качественной и доступ­ной медицинской помощи остается ключевой проблемой политики государства в области охраны здоровья граждан.

Прежде чем перейти к вопросам планирования и финансирования здравоохра­нения, рассмотрим следующие базовые понятия.

Финансовая система — совокупность законов, правил, норм, ре­гулирующих финансовую деятельность и финансовые отношения го­сударства. Финансовая система включает в себя: финансы предпри­ятий, организаций, отраслей; бюджетную, кредитно-банковскую, страховую системы, а также фондовый рынок.

Финансирование — обеспечение физического или юридического лица финансовыми средствами для безвозвратного расходования на определенные цели: медицинские, хозяйственные, бытовые, управ­ленческие и др.

Все это в равной степени имеет отношение к системе здравоох­ранения, которая в сегодняшних условиях бюджетно-страховой мо­дели имеет многоканальное финансирование.

Экономическая природа медицинской помощи. Экономическая природа существовавшей до недавнего времени бесплатной и общедоступной медицинской помощи была следующей. Средства, выделяемые на здравоохранение из бюджета, были конечны и составляли немногим более 3% внутреннего валового продукта (ВВП). Эти средства обеспечивали содержание государственных медицинских учреждений и оплату труда работающего в них персонала. Это было возможно лишь:

• при планировании объемов потребления — числа койко-дней в стационарах и посещений в поликлиниках;

• при жестком нормировании численности и оплаты труда персонала;

• при жестком нормировании всех затрат — на медикаменты, питание, мягкий инвентарь и других.

Заставить пациентов «выполнять» запланированные койко-дни и посещения можно было, лишив их каких-либо выбора и информации. Судьба и жизнь человека зачастую определялась его местом жительства, так как именно от этого зависело, в какое ЛПУ и к какому врачу он попадет. При этом врач решал, нуждается ли пациент в направлении в больницу, альтернативы которой, как правило, также не было. Качество обследования зависело от оснащения данного медицинского учреждения и, если, например, выходил из строя какой-то аппарат, то пациент в большинстве случаев не получал требуемого обследования. Таким образом, «крепостное право» прикрепления обеспечивало каждому человеку доступную и бесплатную медицинскую помощь, но ее адекватность и качество не соответствовали необходимому уровню, т. к. отсутствовали стандарты качества.

Такой уровень медицинской помощи не мог устраивать властные структуры, богатые министерства и ведомства, и в СССР развилась дублирующая сеть спецбольниц, ведомственных лечебно-профилактических учреждений, закрытых медико-санитарных частей для определенного контингента населения, существующая в тех или иных вариантах и поныне. Эти учреждения оборудованы самой современной техникой, их медперсонал имеет определенные льготы и сравнительно высокие заработки.

Итак, с экономической точки зрения, в СССР действовала система, в которой ограниченные ресурсы здравоохранения, сформированные за счет всего населения (бюджет) предоставлялись практически неограниченно и бесплатно узкому контингенту населения, большинству же доставался остаток, причем не обеспеченный никакими гарантиями. При этом врачи получали мизерную зарплату по сравнению с работниками других отраслей и не были заинтересованы в здоровье пациента. К сожалению, за истекшие 25 лет мало что изменилось в этом плане, медицинские работники в государственном секторе продолжают получать заработную плату чаще всего за время, проведенное на рабочем месте, а не за количество и качество произведенных услуг. Однако в коммерческой стоматологии ситуация изменилась в корне, именно коммерческие стоматологические организации устранили повременную систему оплаты труда, а стали платить за количество и качество произведенных медицинских услуг.

В 2011-2012 гг. начата реализация региональных программ модернизации здравоохранения. Из федерального бюджета было выделено более 580 млрд. руб. на переоснащение поликлиник, строительство медицинских центров и проч. Это, безусловно, имеет важное значение. Отрасль остро нуждается в дополнительных вложениях, особенно в сектор первичной медико-санитарной помощи. Но проблемы нашего здравоохранения не только в недостатке ресурсов. То, что направляется в эту отрасль, используется с низкой эффективностью. Если не изменить ситуацию, то результаты финансовых вливаний будут незначительными.

Экономика здравоохранения, как научная дисциплина. Экономика здравоохранения является дисциплиной, которая должна помочь сделать правильный выбор в использовании ограниченных ресурсов, направляемых на здравоохранение. Это означает, что при принятии решений на уровнях от правительства до руководителей медицинских учреждений и лечащих врачей следует принимать в расчет получение максимальной выгоды при данных ограниченных ресурсах. Но в здравоохранении, в отличие от других отраслей, понятие «выгода» гораздо сложнее.

• Что такое «выгода» или «польза» в здравоохранении и как ее измерить?

• Применимы ли рыночные отношения в здравоохранении?

• Что такое справедливость и равенство в здравоохранении?

• Как заинтересовать врачей в сохранении здоровья пациентов?

• Что влияет на поведение врачей?

• Какие выбрать программы помощи пожилым или профилактики заболеваний детей?

• Как их сравнить?

На эти и многие другие вопросы призвана ответить экономика здравоохранения, изучающая природу «здоровья», работу рынка медицинских услуг, выявляющая его достоинства и недостатки, исследующая понятие «справедливости» в здравоохранении, существующие системы финансирования здравоохранения с точки зрения различных критериев, а также занимающаяся анализом способов оплаты производителей медицинских услуг и формирования тарифов на медицинские услуги.

Кроме того, в рамках данной науки происходит измерение влияния использования тех или иных медицинских технологий на общественное здоровье, помогаю сделать правильный выбор при принятии решения об использовании ограниченных ресурсов здравоохранения.

Экономические формы обеспечения функционирования медицинских организаций.По-видимому, самой большой и тщательно скрываемой «тай­ной» российской мо­дели реформирования здравоохранения является то, что на самом деле активно эксплуатируемая «про­блема недофинансирования» не является главной при­чиной неисполнения Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан. Сегодня уже многие спе­циалисты по управлению понимают, что те принципы отношений в здраво­охранении, которые Правительство РФ активно вне­дряет в послед­ние годы, мягко говоря, не стимулируют отрасль ра­ботать в инте­ресах общества. Несоответствие формальных функций и реальных мотиваций участников процесса реформ (производители и потребители, посредники и собственники) будет и в бу­дущем негативно влиять на систему нашего здраво­охранения незави­симо от состояния экономической конъ­юнктуры и размеров бюджета, как РФ в целом, так и субъектов РФ в частности.

В настоящее время в системе здравоохранения РФ действуютэкономические формы оказания гражданам медицинской помощи. Первая — бесплатная, за счет средств бюджетов всех уровней, обяза­тельного медицинского страхования и других поступлений. Вторая — платная, за счет средств граждан, предприятий и других источников.

Соотношение объемов платной и бесплатной медицинской по­мощи характеризует уровень социально-экономического развития общества. Для социально ориентированной экономики объем бес­платной медицинской помощи населению составляет 90—95%. Со­ответственно платные услуги не должны составлять более 5—10% от общего объема медицинской помощи.

Основные источники, которые обеспечивают финансирова­ние организаций здравоохранения при оказании медицинской по­мощи населению на бесплатной и платной основе, представлены на рис. 4.1.Эти источники имеют различное происхождение, а также на­правления и способы расходования финансовых средств.

Большинство организаций здравоохранения являются государственными учреждениями, финансовое обеспечение которых, в том числе по оказанию государственных заданий, осущест­вляется за счет средств ОМС. Однако, к сожалению, приходится конста­тировать, что средства ОМС остаются крайне незначительными. С пе­реходом на принципы медицинского страхования и рыночные от­ношения бюджетные ресурсы перестали быть ведущим источником финансирования организаций здравоохранения, составляя, тем не менее, значительную часть общего объема ассигнований.

Рис. 4.1. Основные источники финансирова­ния при оказании медицинской по­мощи населению

Предоставление платных медицинских услуг (сверх гаранти­рованного объема бесплатной медицинской помощи) оформляется договором, который регламентирует условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Оплата за медицинские услуги производится в учреждениях банков или в медицинском учреждении. Расчеты с населением за предостав­ление платных услуг осуществляют медицинские учреждения с при­менением контрольно-кассовых машин. Медицинские учреждения обязаны выдать потребителю кассовый чек или копию соответству­ющего документа, подтверждающие прием наличных денег.

Пациенты, пользующиеся платными медицинскими услугами (сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи), вправе требовать предоставления информации о наличии лицензии, сертификатов специалистов, методики расчета стоимости оказанной услуги и др.

Планирование здравоохранения. В той сложной финансовой ситуации, в которой сегодня находится отече­ственное здравоохранение, все большее значение приобретает экономическая сторона деятельности медицинских организаций. Рациональное использование трудовых, материальных и финан­совых ресурсов требует экономической грамотности медицинских работников. Именно с формирования планов производства медицинских услуг на различные временные промежутки, начиная от текущего планирования (сутки, неделя, месяц, квартал, год), среднесрочного планирования от 1 до 3 лет и кончая стратегическим  долгосрочным планированием (более 3 лет) и начинается формирование подходов к реализации четырех основных функций современного финансового менеджмента:

• Планирование,

• Организация,

• Руководство,

• Контроль.

Планирование - это определение системы целей функционирования и развития организации, а также путей и средств их достижения. Любая организация не может обходиться без планирования, так как необходимо принимать управленческие решения относительно:

• распределения ресурсов;

• координации деятельности между отдельными подразделениями;

• координации с внешней средой (рынком);

• создания эффективной внутренней структуры;

• контроля за деятельностью;

• развития организации в будущем

Планирование обеспечивает своевременность решений, позволяет избегать поспешности в решениях, устанавливает четкую цель и ясный способ ее реализации, а также даст возможность контролировать ситуацию.

В общем, в процессе планирования можно выделить:

• процесс целеполагания (определение системы целей);

• процесс сочетания (координации) целей и средств их достижения;

• процесс развития или единство существующей системы работы организации с ее будущим развитием.

Целеполагание - это процесс разработки системы целей, начиная от общих целей организации и заканчивая целями отдельных ее подразделений. В результате получается дерево целей, которое лежит в основе всего процесса планирования.

Само по себе наличие цели еще не означает, что она будет достигнута, необходимо наличие соответствующих материальных, финансовых и людских ресурсов. При этом часто от количества этих ресурсов зависит уровень достижения цели. Так, например, для создания медицинской организации необходимы первоначальные вложения не менее № млн рублей. Этот финансовый ресурс обязательно должен быть в наличии, и тогда будет обеспечено сочетание цели и средства ее достижения. Как результат координации появляются планы, в которых сочетаются мероприятия по достижению целей, сроки, средства и исполнители.

Для реализации процесса планирования также необходимо иметь налаженную организационную систему. Работа организации направлена на достижение планового показателя, и от того, как построена и скоординирована эта работа, зависит результат. Даже самые идеальные планы не будут реализованы без соответствующей организации. Должна существовать исполнительская структура. Будущее организации зависит от условий среды, в которой она работает, от навыков и знаний персонала, от того места, которое организация занимает в отрасли (регионе, стране).

Весь процесс планирования в организации разделяется на два уровня: стратегический и оперативный. Стратегическое планирование - это определение целей и процедур организации в долгосрочной перспективе, оперативное планирование - это система управления организацией на текущий период времени. Эти два вида планирования соединяют организацию в целом с каждым конкретным подразделением и являются залогом успешной координации действий. Если брать организацию в целом, то планирование осуществляется в следующем порядке:

1. Разрабатывается миссия организации.

2. Исходя из миссии, разрабатываются стратегические ориентиры или направления деятельности (эти ориентиры часто называют качественными целями).

3. Производится оценка и анализ внешней и внутренней среды организации.

4. Определяются стратегические альтернативы.

5. Выбор конкретной стратегии или пути достижения цели. Ответ на вопрос "что делать?".

После установления цели и выбора альтернативных путей ее достижения (стратегии) основными компонентами формального планирования являются:

• тактика, или как добиться того или иного результата (ответ на вопрос "как делать?"). Тактические планы разрабатываются на основе выбранной стратегии, они рассчитаны на более короткий период времени (текущий момент), разрабатываются менеджерами среднего звена, результат такого планирования появляется быстро, и его легко соотнести с конкретными действиями работников;

• политика, или обще руководство для действий и принятия решений, которое облегчает достижение целей;

• процедуры, или описание действий, которые следует предпринимать в конкретной ситуации;

• правила, или что должно быть сделано в каждой конкретной ситуации.

Следует различать планирование и планы. План - это детализированная совокупность решений, которые подлежат реализации, перечень конкретных мероприятий и их исполнителей. План является результатом процесса планирования. Планы и планирование имеют различные вариации, и их можно рассматривать с разных точек зрения.

По широте охвата:

• корпоративное планирование (для всей компании в целом);

• планирование по видам деятельности;

• планирование на уровне конкретного подразделения (планирование работы отделения).

По функции:

• производственное;

• финансовое;

• кадровое;

• маркетинговое.

По подфункции (например, для маркетинга):

• планирование услуг;

• планирование рекламы;

• планирование продаж.

По временному периоду:

• долгосрочное планирование - 5 лет и более;

• среднесрочное планирование - от 2 до 5 лет;

• краткосрочное планирование - до года.

По степени детализации планов:

• стратегическое планирование;

• оперативное или тактическое планирование.

По обязательности выполнения:

• директивные планы для непосредственного обязательного исполнения;

• индикативные планы, которые являются ориентирными и зависят от индикаторов экономической, политической и т. д. деятельности.

При создании любого медицинского предприятия необходимо определить цели и задачи его деятельности, что и обуславливает долгосрочное планирование. Долгосрочное планирование определяет среднесрочное и краткосрочное планирование, которые рассчитаны на меньший срок и поэтому подразумевают большую детализацию и конкретику.

В основу построения финансовых планов/смет расходов органи­зации здравоохранения закладывают статистические нормативные показатели, характеризующие объем деятельности подразделений данной организации, в виде оперативно-сетевых показателей: сред­негодового количества больничных коек, койко-дней, числа долж­ностей медицинского и административно-хозяйственного персона­ла, количества поликлинических посещений, выездов скорой меди­цинской помощи и др.

Использование планирования как мощного инструмента управления способно восстановить ослабленную ныне вертикаль управления здравоохранением, причем этот процесс не должен идти в рамках воссоздания прежней административно системы управления. В рыночных условиях необходимо формирование качественно новой системы регулирования взаимоотношений в стоматологической службе региона, путем создания «согласованных правил» функционирования в рамках принятой стратегии развития ЛПУ, утвержденных структурно-организационных стандартов и установленных ограничений. Необходимо использовать методологию, основанную на нескольких принципах:

• Четкого определения стратегических целей и задач ЛПУ;

• Органического сочетания методов стратегического и текущего планирования;

• Формирование единства систем планирования и нормирования на всех уровнях управления;

• Формирование комплексной системы планирования, нацеленной на реализацию стратегических целей и задач и предусматривающей не только планирование оказания бесплатной медицинской помощи населению, но и финансирование обеспечения этого процесса;

• Разработку стратегии привлечения дополнительных финансовых ресурсов, поэтапное формирование оптимизированной по многим параметрам сети ЛПУ, адекватной потребностям населения и рыночным механизмам.

После утверждения в 1998 году Правительством РФ новой программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью (постановление правительства РФ № 1096 от 11 сентября 1998 г.), расчеты объемов медицинской помощи по видам, включенных в программу, должны были осуществляться во всех субъектах РФ по единой методологии в соответствии с «Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий». Эти методические рекомендации разрабатываются и утверждаются ежегодно до настоящего времени Министерством здравоохранения и ФФОМС по согласованию с Министерством финансов.¹²

Утверждение подобных методических рекомендаций преследовало следующие основные цели:

• обеспечение соответствия гарантируемых объемов бесплатной медицинской помощи гражданам и необходимых для их реализации финансовых ресурсов,

• введение единой системы планирования финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования, поступающих из обоих источников, и финансовых ресурсов, выделяемых на цели здравоохранения из бюджетов различных уровней,

• повышение эффективности использования общественных средств для оказания населению бесплатной медицинской помощи (предусматривает задания по постепенному внедрению стационарозамещающих технологий, расширению услуг амбулаторно-поликлинического звена),

• установление обязательств органов исполнительной власти всех уровней по реализации данной программы.

«Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию…» (рис. 4.2).

Рис.4.2. Нормативы планирования программы государственных гарантий в здравоохранении

Планирование деятельности медицинской организации. Рыночные отношения строятся в современной России на базе деградирующей системы медицинской помощи населению.Психология и врачей, и пациентов, в массе своей не знающих, что такое частная практика, совершенно иная, чем у людей, считающих куплю-продажу медицинских услуг естественным процессом.Значительные отличия, используемых до сих пор в государственных учреждениях, административных методов управления финансовыми ресурсами от современного менеджмента, наложило негативный отпечаток на управление финансовыми ресурсами в ЛПУ.

Актуальность организация финансового планирования в учреждениях по производству медицинских услуг очевидна в рыночных условиях. Современный рынок предъявляет серьезные требования к лечебно-профилактическому учреждению. Сложность и высокая подвижность происходящих на нем процессов создают новые предпосылки для более серьезного применения планирования. Основными факторами возрастающей роли планирования в современных условиях являются:

• увеличение размеров медицинской роганизации и усложнение форм ее деятельности;

• высокая нестабильность внешних условий и факторов;

• новый стиль руководства персоналом;

• усиление центробежных сил в экономической организации.

Возможности планирования в медицинской организации ограничены рядом объективных и субъективных причин. Наиболее важными из них являются:

• неопределенность внешней (рыночной) среды;

• конкуренция;

• возможность монопольного установления цены реализации продукции;

• контрактные отношения.

Финансовый план медицинской организации – это смета. Методология финансового планирования построена на рассмотрении баланса, материалах, необходимых для составления финансового плана. Значительно повысилась ответственность финансовых работников предприятий за качество принятых плановых решений. Увеличился риск при формировании стратегии развития предприятия: работать прибыльно или стать банкротом. Поэтому эффективность использования финансовых ресурсов стала главным критерием при выработке стратегии и тактики ведения хозяйственной деятельности, отборе тех или иных инновационных мероприятий, принятии инвестиционных решений.Основным документом, характеризующим плановые экономические показатели ЛПУ, является смета.

Смета — это финансовый документ, отражающий источники и объемы поступления средств в медицинское учреждение, а также направления и порядок их использования.

Смета является одним из инструментов экономического управления деятельностью медицинских учреждений.Она утверждает общую сумму финансирования, устанавливая лимиты и нормативы расходов отдельных видов ресурсов. Финансирующий орган или сама администрация медицинского учреждения могут осуществлять контроль за рациональностью и целевым расходованием средств.

Виды смет:

• по отдельным подразделениям учреждения, учреждению в целом, группе медицинских учреждений;

• по источникам финансирования — бюджетная смета; смета средств обязательного медицинского страхования (ОМС);

• смета средств, полученных от предпринимательской деятельности (оказания платных услуг);

• по периодам действия — поквартальная, годовая и т. д.

Какие задачи решает смета медицинской организации?

• Совершенствование организационной структуры

• Оптимизация загрузки больницы

• Улучшение позиций больницы в переговорах с финансирующей стороной

• Повышение эффективности ценообразования

• Создание системы внутреннего распределения заработанных средств

Совершенствование организационной структуры.

• Реализация наилучшего варианта предполагает «спрямление» оргструктуры путем укрупнения или разукрупнения структурных подразделений, устранения дублирующих звеньев и функций, отказа от оказания услуг, которые дешевле приобрести на стороне.

• Наибольшие возможности в плане улучшения внутренней организации больницы связаны, как правило, с повышением эффективности организации немедицинских отделов и служб.

Улучшение позиций медицинской организации в переговорах с финансирующей стороной.

• Традиционно заявки на финансирование формировались на основе удельных нормативов затрат по статьям текущего бюджета.

• В условиях перехода на возмещение за пролеченного больного, а также усиления конкуренции на рынке медицинского обслуживания нормативы постатейного финансирования обречены на вымирание.

• С их исчезновением уйдет в прошлое и единственная существовавшая до сих пор система оценки потребности в ресурсах.

Повышение эффективности ценообразования.

• Зная точно, сколько стоит лечение отдельного больного, койко-день, койко-место, конкретные услуги, процедуры и манипуляции, больница может оценить экономию или перерасход в затратах против установленных тарифов возмещения по каждой специализации, диагностической группе и т. д.

Создание системы внутреннего распределения заработанных средств.

• Интенсификация деятельности больницы и сопутствующее увеличение потока больных при неизменной ресурсной базе дает дополнительные средства, в том числе для распределения на повышение оплаты труда.

• Образуется два источника дополнительных денег:

• Зарплата, полученная как часть возмещения за дополнительных больных.

• Экономия на постоянных затратах

Три основные проблемы процесса составления сметы:

• определение источников и объемов поступления средств (доходов);

• определение направлений и уровня затрат учреждения (расходов);

• обеспечение баланса между доходами и расходами, т.е. поступивших средств должно быть достаточно для покрытия всех расходов учреждения!

Итак, смета - это основа финансового плана медицинской организации, но на смену жесткому требованию однозначности и однотипности сметы пришла многовариантность: необходимо выбирать оптимальные варианты развития медицинского учреждения исходя из имеющихся ресурсов, мощностей, поставленных задач и т. д.

Принципы составления сметы

• использование нормативов расходов ресурсов в натуральном выражении, стоимостных нормативов и т. д.;

• достоверность используемых данных (использование нормативных документов, регламентирующих уровень заработной платы, продолжительность рабочего дня и отпусков и т. д.);

• сметы должны отражать не только текущие затраты, но и предусматривать средства на расширение деятельности учреждения;

• учет производственных показателей, степени их выполнения (объемы госпитализации, средние сроки лечения и т. д.);

• учет реальных процессов, происходящих в учреждении, — закрытие коек на период ремонта или, напротив, введение новых коек; планируемое приобретение и списание оборудования, автотранспорта и т. п.;

• контроль за составлением смет (сплошная или выборочная проверка расчетов, используемых нормативов и т. д.);

• сопоставление сметы с расходами за предшествующий период, с расходами других однотипных учреждений и т. д.;

• контроль за исполнением сметы не только по итогам года, но и в процессе ее исполнения по периодам (как правило, поквартально).

Основной целью финансового планирования является увязке доходов с необходимыми расходами. В условиях планово-директивной экономики бывшего СССР целью составления финансового плана хозяйствующего субъекта являлось определение суммы излишка его доходов с тем, чтобы изъять этот излишек в госбюджет. При рыночной экономике хозяйствующий субъект обладает полной самостоятельностью. Изъятие прибыли в бюджет производится с помощью налогов.

Хозяйствующий субъект (медицинская организация) сам определяет направления и величину использования прибыли, оставшейся в его распоряжении после уплаты налогов. Целью составления финансового плана становится определение возможных объёмов финансовых ресурсов, капитала и резервов на основе прогнозирования величины финансовых показателей. К последним относятся прежде всего собственные оборотные средства, амортизационные отчисления, устойчивая кредиторская задолженность, прибыль, налоги, уплачиваемые с прибыли, и т. п.

Содержанием стратегии финансового планирования хозяйствующего субъекта является определение его центров доходов и центров расходов. Центр доходов хозяйствующего субъекта – это его подразделение, которое приносит ему максимальную прибыль. Центр расходов – это подразделение хозяйствующего субъекта, являющееся малорентабельным или вообще некоммерческим, но играющее важную роль в общем производственно-торговом процессе. Например, в западной экономике многие фирмы придерживаются принципа Парето «двадцать на восемьдесят», то есть 20% затрат капитала должны давать 80% прибыли. Следовательно, остальные 80% вложений капитала приносят только 20% прибыли.

Планирование финансовых показателей осуществляется посредством определённых методов. Методы планирования – это конкретные способы и приёмы расчётов показателей. При планировании финансовых показателей могут применяться следующие методы: нормативный, расчётно-аналитический, балансовый, метод оптимизации плановых решений, экономико-математическое моделирование.

Нормативный метод. Нормативный метод планирования финансовых показателей заключается в том, что на основе заранее установленных норм и технико-экономических нормативов рассчитывается потребность в финансовых ресурсах и в их источниках.

В финансовом планировании применяется целая система норм и нормативов, которая включает:

• федеральные нормативы;

• республиканские (краевые, автономных образований) нормативы;

• местные нормативы;

• отраслевые нормативы;

• нормативы хозяйствующего субъекта.

Например, Федеральные нормативы являются едиными для всей территории Российской Федерации, для всех отраслей и хозяйствующих субъектов. К ним относятся ставки налогов, нормы амортизации, ставки тарифных взносов на государственное социальное страхование и др.

Расчётно-аналитический метод. Сущность расчетно-аналитического метода планирования финансовых показателей заключается в том, что на основе анализа достигнутой величины финансового показателя, принимаемого за базу, рассчитывается плановая величина этого показателя. Данный метод планирования широко применяется в тех случаях, когда отсутствуют технико-экономические нормативы, а взаимосвязь между показателями может быть установлена косвенно, на основе анализа их динамики и связей. В основе этого метода лежит экспертная оценка.Руководитель медицинской организации, имеющий современное видение и желающий оставаться конкурентоспособным на быстроизменяющемся рынке, должен выстраивать свою работу с учетом управленческих принципов.Такая «внелечебная» деятельность требует все больших знаний и соответствия определенным стандартам. Использование грамотного финансового контроля, механизмов менеджмента, стратегического управления является важнейшим аспектом ведения профессиональной деятельности с целью достижения максимально высоких результатов.

Знание, каковы финансовые поступления и отчисления, куда и откуда уходят и приходят средства, является элементарной концепцией, без которой, невозможно определить задачи, нацеленные на профессиональный рост и саморазвитие.

Для определения финансовых потребностей организации здравоохранения требуется следующее:

• Затраты на производственную деятельность: зарплата, налоги, материалы, административные расходы и т.д.

• Затраты на продолжение бизнеса: поддержание объема оборотного капитала, активов.

• Затраты на изменение производственной деятельности: участие в конкуренции и др.

• Затраты на привлечение капитала и его удержание.

Сумма всех этих положений и есть общие финансовые потребности медицинской организации.

Структура баланса медицинского предприятия регулируется нормативными актами. Сводный баланс медицинской организации состоит из доходной и расходной части (табл.4.1).

Таблица 4.1.

Состав статей сводного бюджета медицинской организации

Доходы	Расходы
Выручка от реализации продукции (услуг)	Налоги с бюджет
Доходы от внереализационных операций (полученные штрафы, дивиденды и проценты по ценным бумагам и др. )	Заработная плата
Остатки средств на банковских счетах	Платежи во внебюджетные фонды на обязательное социальное страхование
Кредиты и займы	Закупка материалов
	Выплаты по кредитам и займам
	Прочие расходы

Баланс медицинской организации можно представить в виде пассивов и активов (табл.4.2).

Таблица 4.2.

Баланс финансового плана медицинской организации

Актив	Пассив
Внеоборотные активы*	Собственный капитал
Запасы	Задолженность со сроком платежа более одного года (долгосрочная)
Денежные средства	Задолженность со сроком платежа менее е одного года
Дебиторская задолженность

*Внеоборотные активы – это земля, здания, оборудование, не предназначенные для продажи в этом году.

Разница между доходами и расходами представляет чистую прибыль. В условиях рыночных отношений весьма важным является анализ структуры затрат медицинской организации с точки зрения их разделения на постоянные и переменные (табл. 4.3).

Условно - переменные затраты, зависят от объема производства и изменяются пропорционально увеличению услуг. К ним относятся: основная и дополнительная заработная плата медицинского персонала, отчисления в социальные внебюджетные фонды, расходы на медикаменты, мягкий инвентарь, и др.).

Условно - постоянные затраты остаются неизменными при изменении объема медицинской помощи (основная и дополнительная заработная плата административно –управленческого и общебольничного персонала с отчислениями в социальные внебюджетные фонды, командировочные, канцелярские и коммунальные расходы, приобретение оборудования, вневедомственная охрана, сигнализация и др.) и существуют также и при нулевом объеме производства.

Таблица 4.3.

Структура затрат медицинской организации

Полные затраты (издержки) (totalcosts, TC)	—	полная стоимость предоставления (производства) медицинской помощи данного объема; сумма постоянных и переменных затрат (издержек).
Переменные затраты (издержки)(variablecosts, VC)	—	затраты, зависящие от объема предоставляемых медицинских услуг.
Постоянные затраты (издержки) Fixedcosts, FC)	—	затраты, которые возникают независимо от объема предоставляемых услуг, изменяющиеся в зависимости от времени, но не от объема производимых услуг.

При переходе к рыночной экономике подходы к ценообразованию меняются и используются различные виды цен. Истинно рыночной является свободная цена, устанавливаемая и регулируемая спросом и предложением. В настоящее время в здравоохранении России используется, так называемая, затратная модель ценообразования. Зарубежный аналог этого метода носит название «издержки плюс прибыль».

Сформированная с учетом затрат ресурсов (рабочей силы, лекарств, материалов, оборудования и т.д.) цена согласно финансовому законодательству разбивается на не облагаемую налогом на прибыль (себестоимость) и облагаемую налогом на прибыль (собственно прибыль).

В системе бюджетного здравоохранения в СССР. Величина бюджетных цен не зависела от реальных издержек медицинского учреждения. Они разрабатывались, исходя из расходов по смете:

Сумма расходов по смете

Цена единицы продукции = --------------------------------------

Сумма единиц продукции

За единицу продукции могли приниматься отдельные медицинские услуги, законченный случай лечения, койко-день, пролеченный больной, прикрепленный к поликлинике пациент, УЕТ и т.д.

Классическая формула ценообразования по затратной модели при расчете бюджетных цен не использовалась, себестоимость и прибыль не выделялись.

В настоящее время в условиях бюджетно-страховой системы здравоохранения бюджетные цены продолжают использовать при прямом государственном, бюджетном финансировании работ, выполняемых медицинскими организациями.

Цены на платные медицинские услуги населению в нашей стране привлекли к себе внимание в середине 80-х годов в связи с введением нового хозяйственного механизма и ухудшением бюджетного финансирования здравоохранения из-за экономического спада в начале реформ. В этот период разрабатывались государственные цены на платные медицинские услуги. Они оформлялись территориальными прейскуранта, реже прейскурантами отдельных учреждений. Цены рассчитывались по классической формуле и представляли собой сумму себестоимости (типичные фактические затраты на производство медицинских услуг, рассчитанные на основе утвержденных трудовых и материальных норм и нормативов) и прибыли в размере отраслевого или территориального коэффициента – от 15 до 30% от себестоимости.

Аналогично формируются цены на платные медицинские услуги в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения и в настоящее время.

Прейскурантные цены, т.е. с указанием прейскуранта (списка) цен на медицинские услуги не освобождают исполнителей медицинских услуг (медицинские учреждения) от проведения собственных расчетов. Такие расчеты и их сопоставление с прейскурантными ценами необходимы для коррекции деятельности медицинских учреждении при несоответствии цен учреждения, учитывающих реальные затраты, прейскурантным государственным ценам. Медицинскому учреждению выгоднее работать по собственным ценам на платные медицинские услуги, утвержденными территориальными органами управления.

Договорные цены на медицинские услуги являются третьей групп цен, используемых в здравоохранении России. Эти цены утверждаю прямым договором исполнителя медицинских работ (медицинского учреждения) и юридического лица (предприятия, организации, фирмы т.д.) — заказчика работ. Договорные цены наиболее близки к свободным, они учитывают спрос и предложение, информацию о ценах конкурентов.

Договорные цены включают полные затраты на медицинские услуги и сопутствующие работы, а также прибыль в размере, соответствующем интересам договаривающихся сторон. Договорные цены на медицине услуги являются на рынке медицинских услуг прообразом равновесных цен, которые определяются соотношением спроса и предложения.В настоящее время сфера использования договорных цен — добровольное медицинское страхование и частная медицина.Тарифы на медицинские услуги в ОМС условно можно считать четвертым видом цен в системе современного здравоохранения Российской Федерации.

Оплата труда.Особое место в экономике здравоохранения занимает пробле­ма оплаты труда. Эта проблема — одна из самых трудноразрешимых в экономике любой отрасли, поскольку она не только экономиче­ская, но и прежде всего социальная, политическая.

Оплата труда — главный источник формирования денежных доходов работника. Работодатель обязан компенсировать затраты умственного и физического труда работающего путем денежной вы­платы в виде заработной платы. Одна из «вечных» проблем — в какой сумме компенсировать затраты труда работающего, чтобы заработная плата не только возмещала трудовые затраты работника, но и стиму­лировала его интерес к качественному и производительному труду.

Различают две главные составляющие, определяющие размер заработной платы работников здравоохранения, — форму оплаты труда и общую сумму денежных средств, которыми располагает ор­ганизация здравоохранения для оплаты труда своих работников. Каждая организация здравоохранения ежегодно, ежеквартально, ежемесячно формирует фонд оплаты труда, исходя из имеющихся в наличии и планируемых денежных поступлений с учетом налого­вых отчислений.

Финансовые средства организаций здравоохранения распреде­ляются на две составляющие: фонд оплаты труда с начислениями во внебюджетные государственные фонды и средства, направляемые на содержание и развитие организаций здравоохранения. В последую­щем эти средства подлежат распределению между подразделениями организации здравоохранения, а в рамках подразделений — между сотрудниками с учетом тарифных разрядов и достигнутых показате­лей объема и качества выполненной работы.

Фонд оплаты труда — суммарные денежные средства организа­ции здравоохранения, израсходованные в течение определенного пе­риода времени на заработную плату, премиальные выплаты, доплаты работникам, а также компенсирующие выплаты. Должностные оклады и другие виды оплаты медицинских ра­ботников определяют исходя из занимаемой должности, стажа не­прерывной работы, образования, квалификации и других условий, предусмотренных в соответствии с приказом, определяющем поря­док оплаты соответствующих должностей.

Основными формами оплаты труда медицинских работников являются повременная, сдельная, контрактная.

При повременных формах оплату производят за определенное количество отработанного времени независимо от объема выпол­ненной работы.

Сдельная форма основывается на установлении заработной пла­ты в зависимости от объема выполненной работы за определенный период времени. Достоинство сдельной формы оплаты труда состоит в том, что величина заработной платы непо­средственно связана с количеством затраченного труда, который из­меряется объемом выполненной работы.

Однако в здравоохранении трудно измерить объем выполнен­ных работ, услуг в натуральном исчислении. К тому же если выпол­ненная работа носит коллективный характер, то приходится либо вы­делять долю объема работ, выполненных каждым работником, либо исчислять сдельную заработную плату в расчете на весь коллектив, а затем делить ее между членами коллектива в соответствии с мерой их участия в труде, определяемой так называемым коэффициентом трудового участия (КТУ).

Контрактная форма позволяет достаточно объективно учесть объем и качество выполненной работы. В настоящее время данная форма оплаты является наиболее прогрессивной.

С 1 декабря 2008 г. осуществлен переход на новую систему опла­ты труда работников бюджетной сферы, в том числе здравоохране­ния. Введение данной системы позволит отказаться от ранее суще­ствовавшего директивного подхода к формированию заработной платы работников здравоохранения (на основе Единой тарифной сетки) и учитывать специфику медицинского труда.

Новая система оплаты труда предусматривает следующие со­ставляющие, которые будут учитывать при исчислении заработной платы конкретного медицинского работника:

• базовый оклад;

• компенсационные выплаты;

• стимулирующие выплаты.

Базовый должностной оклад (базовая ставка заработной пла­ты) — минимальный должностной оклад работника государственно­го или муниципального учреждения, входящего в соответствующую профессиональную квалификационную группу, без учета компенса­ционных, стимулирующих и социальных выплат.

Профессиональную квалификационную группу устанавливают в соответствии с методическими рекомендациями органа управле­ния здравоохранением.

Компенсационные выплаты — доплаты и надбавки компенсаци­онного характера, в том числе за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных (например, за работу в особых климатических услови­ях и на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению).

Стимулирующие выплаты — доплаты и надбавки стимулирую­щего характера, премии и иные поощрительные выплаты (например, выплаты за интенсивность и высокие результаты работы, качество выполняемых работ, стаж непрерывной работы, выслугу лет, преми­альные выплаты по итогам работы).

Механизмом реализации этой системы оплаты труда является заключение трудовых договоров с каждым работником медицинской организации.