Маркетинг услуг и маркетинг в сфере некоммерческой деятельности

В последние десятилетия нам все чаще навязывается в качестве «образца» вариант деятельности здравоохранения лидера экономически развитых стран – США. Однако сегодня не существует идеальной системы здравоохранения, поэтому и у мирового лидера имеются определенные проблемы. В частности, на фоне растущего недовольства своей системой здравоохранения США все чаще пытаются найти определенные подходы к реформе здравоохранения за рубежом.

Достаточно давно, ещё в 1989 году в одном из выпусков журнала HealthAffairs был помещен анализ исследования систем здравоохранения трех стран, посвященный степени удовлетворенности своей системой здравоохранения американцев, канадцев и британцев. Оказалось, что из граждан этих трех стран наибольшее недовольство высказали американцы, а наименьшее – канадцы. Кроме того, оказалось, что только американцы были настолько не удовлетворены, что готовы были рассмотреть принятие у себя иной тип системы здравоохранения привнесенный из другой страны западного мира. Большая часть общества (61%) заявила, что они предпочли бы существующей сегодня американской системе канадскую систему национального здравоохранения, при которой «правительство оплачивает за всех основную часть стоимости медицинских услуг из налогов, и оно же устанавливает все расценки на услуги врачей и больниц».

По результатам этого исследования было поднято несколько вопросов, включая следующие:

• Повторялись ли результаты этого обследования в трех странах в нескольких подобных опросах и в разное время, или это был единовременный, спонтанный результат?

• Удовлетворены ли граждане других развитых стран программами национального здравоохранения, предлагаемыми их правительствами, в той же степени, как канадцы и британцы? Не могут ли в других странах, имеющих системы здравоохранения, похожие на вышеупомянутые, быть граждане, недовольные своими медицинскими программами, финансируемыми правительствами этих стран?

• Не являлись ли положительные оценки канадцев своей системы здравоохранения скорее отражением их оптимистического и лояльного отношения к своему правительству, чем реальной мерой их удовлетворенности универсальной программой здравоохранения? Приводимый здесь обзор данных ставит своей целью найти ответы на все эти вопросы с помощью недавних результатов, полученных из ряда международных и внутренних опросов.³³

Если погрузиться в историю этого вопроса, то до 1970 года в США больницы страдали от избытка пациен­тов. В начале 70-х годов ситуация в корне изменилась — боль­ных стало поступать меньше, сократилось число дней пребывания в больнице, снизилась за­грузка коек. При наличии высоких постоянных издержек и рас­тущей стоимости рабочей силы сокращение контингента боль­ных может означать переход от рентабельности к убыточности.

Больницы стали лихорадочно изыскивать способы привле­чения к себе как можно большей доли имеющихся пациентов. Поскольку в США большинство больных ложатся в госпиталь, в котором работает их «лечащий врач», основной целью рыночной деятельности стало воздействие на врачей общей практики. Боль­ницы стали задумываться о привлечении как можно большего числа «высокопроизводительных» врачей в свой штат (рынок специалистов).

По мере развития этого процесса больницы начали пони­мать, что они больше не в состоянии предлагать все виды меди­цинской помощи сразу, поскольку это приводило к дорогостоя­щему дублированию дорогостоящего оборудования и услуг и не­полному использованию имеющихся возможностей. И госпитали стали сознательно специализироваться как кардиологические, педиатрические, ожоговые, психиатрические и т.п. Параллельно с та­кой организацией узкоспециализированных госпиталей, больни­цы стали использовать дополнительные методы и формы работы для привлечения пациентов, не связанных напрямую со здраво­охранением, но опирающиеся на рыночные отношения. Так, больница «Санрайз» из Лас-Вегас опубликовала большое объяв­ление с изображением корабля и заголовком «Круиз «Санрайз» — чтобы выиграть путёвку в этот неповторимый круиз, до­статочно просто лечь в больницу «Санрайз» в любую пятницу или субботу».

Не страдая проблемами, которые породили в России социально-экономические реформы  обвал экономического благополучия населения и медицинских учреждений, одна из филадельфийских больниц стала устраивать для родителей новорождённых обеды при свечах и с шампанским. Короче говоря, рынок в США оказался способным предложить широчайший спектр (иногда и самых нелепых) ус­луг, направленных на завоевание пациента.

Таким образом, задача менеджера производителя медицинских услуг (медицинской организации) в ус­ловиях рынка – правильно сориентироваться и выбрать опти­мальный вариант конкурентоспособной деятельности ЛПУ. Его задача – пропагандировать конкретные виды медицинского обслуживания (маркетинг услуг), пропагандировать ЛПУ в целом (маркетинг организации), популяризовать некоторых от­дельных врачей (маркетинг отдельных лиц), популяризовать место, где находится ЛПУ (маркетинг места) и пропаганди­ровать идеи поддержания высокого уровня здоровья (маркетинг идей).

В начале 90-х годов ХХ века, слушая предвыборные предложения тогдашнего кандидата в президенты США Б. Клинтона, руководители органов управления здравоохранения не могли отделаться от мысли, что всё это они уже когда-то слышали, особенно когда будущий президент снова и снова возвращался в своих речах к теме «управляемой конкуренции». После 2000 года, с аналогичными подходами по реформированию здравоохранения США выступал и добился определенных успехов Президент США Барак Обама.

Управляемая (регулируемая) конкуренция строится на роли систем, формирующих рыночные структуры, обеспечивающие конкуренцию различных медицинских программ, устанавливающего равные для всех условия и правила, создающего гибкий ценовый спрос и препятствующего декомпенсированному выбору контингента по критериям наименьшего риска. Управляемая конкуренция – сочетание лучших черт рыночной и административной систем, столь тяжело уживающихся ныне в американском здравоохранении. «Это цельная система, сочетающая рациональные принципы микроэкономики с тщательным наблюдением и анализом того, что реально работает на практике» - А. Энтховен.³⁴

В современной России определенная часть представителей общественности, органов исполнительной власти и даже известные врачи никак не могут «примириться» с тем, что в медицине производится товар (услуги) имеющие две основных характеристики: цену и качество, по которым и осуществляется их продажа на рынке. Правда они все реже и реже повторяют лозунги о т.н. «бесплатной медицинской помощи». Следует отметить, что развитие конкуренции между покупателями за лучшие ЛПУ, формирование конкуренции между производителями за покупателей и за пациентов следует рассматривать как основную движущую силу повышения эффективности работы ЛПУ. Безусловно, идеальная модель распределения прав и ответственности тех, кто предоставляет медицинскую помощь населению, и тех, кто ее оплачивает, предполагает реализацию нескольких принципов рынка:

1. Плательщики и производители свободны от отношений административного подчинения и взаимодействуют друг с другом как покупатели и поставщики услуг, заключая контракты, предметом которых являются структура, объемы и стоимость стоматологической помощи, предоставляемой потребителям.

2. Покупатели не несут ответственности за хозяйственную деятельность и финансовое положение производителей (ЛПУ).

3. Производители медицинских услуг должны покрывать свои расходы за счет доходов от выполнения заключенных контрактов, они несут финансовую ответственность за результаты своей работы и экономически заинтересованы в повышении эффективности своей деятельности.

4. Покупатели свободны в выборе тех, с кем они заключают контракты: покупатели могут заключать контракты с любыми производителями и вправе не заключать контракты с теми, чьи услуги более дороги или хуже по качеству.

5. Производители вправе заключать контракты с любыми заинтересованными покупателями (страховщиками). Государственные и негосударственные медицинские организации имеют равные права в системе ОМС.

6. Потребители медицинских услуг свободны в выборе врачей и ЛПУ, а также в выборе страховщиков в системах обязательного медицинского страхования.

Эксперименты, проводимые в некоторых экономически развитых странах, по реформированию системы здравоохранения в целом, позволяют извлечь полезные уроки. В частности, осуществление рыночных реформ в странах и с бюджетными системами финансирования здравоохранения (Великобритания, Новая Зеландия, Швеция, Финляндия), и со страховыми системами (Нидерланды, Германия), и со смешанными системами (Италия, Испания, Израиль) стали предметом обсуждения и позволили сделать далеко идущие выводы. Наиболее последовательно рыночная модель реформирования была реализована в Великобритании, Новой Зеландии и Швеции. Только в этих странах врачи общей практики были наделены правами частичных фондодержателей – правами распоряжения средствами, предназначенными для оплаты определенных диагностических процедур и некоторых видов стационарного лечения.

Какими же оказались результаты внедрения рыночных институтов в систему здравоохранения экономически развитых стран? В Великобритании ежегодный рост экономической эффективности здравоохранения составлял 1,5% в среднем за период с 1980 по 1991 гг., а после начала реформы в 1991 г. – 2% в среднем в год за период 1992-1996 гг. Отмечалось улучшение качества оказания медицинской помощи, главным образом, врачами общей практики, ставшими фондодержателями.

Правда, несмотря на введение внутреннего рынка, у пациентов заметно не прибавилось возможностей выбирать врачей и госпитали для получения медицинской помощи. Результаты рыночных преобразований не были разрушительными для системы здравоохранения, как того опасались противники реформы, но и не оказались столь радикальны, чтобы оправдать надежды ее сторонников. Наиболее очевидными оказались изменения в социально-культурной составляющей медицинского обслуживания: повысился социальный статус врачей общей практики, усилилось внимание к ним со стороны органов управления здравоохранением, менеджеров и врачей, работающих в стационарах. Произошло осознание необходимости экономии средств. Благодаря заключению контрактов покупатели и производители стали лучше понимать, какие виды медицинской помощи они должны предоставлять, кому, по каким стандартам и по какой цене.³⁵

Главная проблема реформы состояла в том, что органы управления здравоохранением не стали по настоящему независимыми покупателями медицинских услуг, а больничные объединения – по настоящему самостоятельными производителями. Территориальные органы здравоохранения находились под сильным давлением политиков, ограничивающих их в принятии каких либо радикальных решений о перераспределении финансирования в пользу более эффективных производителей. Больничные объединения не имели стимулов к ведению конкурентной борьбы, поскольку, с одной стороны, не обладали возможностями по собственному усмотрению распоряжаться средствами, которые могли у них появиться в случае успешной работы, а с другой стороны, были уверены, что их всегда спасут от банкротства.

Использованию контрактных отношений для более эффективного распределения средств препятствовало нежелание покупателей медицинских услуг вносить существенные изменения в сложившиеся структуру и объемы медицинской помощи, предоставляемой производителями, чтобы не нарушить отношения доверия, профессиональную этику, не рисковать долговременным сотрудничеством.³⁶

В Швеции разделение функций покупателей и производителей и внедрение контрактных отношений между ними было осуществлено в 12 из 26 округов. В этих округах в 90-е годы наблюдался более быстрый рост объемов оказанной населению медицинской помощи при более существенном сокращении бюджетных расходов на здравоохранение.³⁷Однако результаты реформы здесь, как и в Великобритании, не были столь значительными, как ожидали ее инициаторы.

Проведение рыночно ориентированных реформ имело очевидные позитивные результаты с политической точки зрения. Они придали импульс деятельности органов здравоохранения, активизировали их усилия по регулированию предоставления медицинской помощи в интересах населения, а не в интересах самих врачей и медицинских организаций.

В последние годы в Великобритании, Новой Зеландии и Швеции с приходом к власти лейбористов и социал-демократов политика в сфере здравоохранения изменилась: развитие конкуренции между производителями и между покупателями больше не рассматривается в качестве главной движущей силы повышения эффективности здравоохранения.³⁸ Конкуренция не упраздняется полностью, но приоритет теперь отдается развитию сотрудничества между покупателями и производителями медицинских услуг: внедрению процедур совместного планирования и заключению долгосрочных контрактов вместо ежегодных. Издержки, связанные с ежегодным заключением договоров (затраты на сбор и анализ информации, экономические расчеты, подготовку контрактов и их согласование), расцениваются как слишком высокие по сравнению с повышением эффективности медицинского обслуживания.

Расширение прав производителей медицинских услуг. Важной составной частью проводимых в западных странах преобразований были изменения форм и правомочий медицинских организаций, участвующих в общественной системе здравоохранения.³⁹ До конца 80-х годов государственные медицинские организации, как правило, административно управлялись государственными органами исполнительной власти и практически не имели прав принятия самостоятельных экономических решений. Штатное расписание, условия оплаты труда работников, детальный бюджет этих учреждений утверждались вышестоящими органами управления.

Целью изменений было создание возможностей и стимулов для медицинских организаций рационально хозяйствовать, создание условий для развития конкуренции между производителями медицинских услуг в системе общественного здравоохранения, и благодаря всему этому – повышение эффективности использования ресурсов в этой системе.

В качестве основных направлений проводимых организационно-правовых преобразований таких учреждений можно выделить следующие:

• расширение прав государственных медицинских учреждений по распоряжению финансовыми и материальными ресурсами;

• преобразование государственных медицинских учреждений в иные организационно-правовые формы с полной передачей прав распоряжения и частичной передачей прав владения ресурсами;

• передача функций, выполнявшихся государственными медицинскими организациями, негосударственным организациям.

В последние два десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, проводилась политика предоставления большей автономии государственным медицинским учреждениям.⁴⁰ Ограничивались права административного управления медицинскими учреждениями со стороны органов государственного управления, а руководителям медицинских организаций предоставлялись права самостоятельного принятия оперативных решений по распоряжению финансовыми и материальными ресурсами.

Учреждения получали некоторые возможности перебрасывать средства с одних статей расходов на другие, развивать платные услуги, использовать полученные от них доходы и сэкономленные государственные средства для материального поощрения работников и инвестиций. Расширялись права руководителей учреждений по определению условий работы и оплаты труда персонала. Это сочеталось с внедрением контрактных форм отношений между медицинскими учреждениями и финансирующими их органами, а также с заменой сметного финансирования различными формами оплаты результатов работы этих учреждений (оплата медицинской помощи по методу глобального бюджета, за перечень выполненных услуг, по клинико-экономическим стандартам и пр.).

Но предоставляемая сегодня государственным отечественным медицинским учреждениям (казенным и бюджетным) экономическая самостоятельность весьма ограничена органами исполнительной власти за счет функционирования т.н. «казначейской системы»: учреждения по-прежнему не несут полной экономической ответственности за результаты своей работы. В случае недостаточности у них средств для покрытия задолженностей поставщикам медикаментов, расходных материалов, услуг ЖКХ и т.п., ответчиком по обязательствам выступают территориальные органы управления.

При работе ЛПУ в условиях рыночной экономики довольно часто возникает вопрос: «Что такое услуга?». Услуга — любое мероприятие или выгода, которые одна сторона может предложить другой и которые в основном неося­заемы и не приводят к завладению чем-либо. Услугам присущи четыре характеристики, которые необ­ходимо учитывать при разработке маркетинговых программ.

Неосязаемость. Невозможно увидеть, попробовать на вкус, услышать или понюхать услуги до момента их приобретения. Обращаясь к врачу за медицинской помощью, пациент приобретает товар (услугу), но мгновенно получить результат не­возможно, для этого требуется время. Пациент (покупатель), пришедший на приём к врачу, не может заранее знать результат посеще­ния. Он вынужден верить производителю на слово. Какие же меры может предпринять производитель медицинских услуг для укрепления доверия к себе?

1. Во-первых, можно повысить осязаемость услуг (фотографии чего-то после оказания услуг).

2. Во-вторых, акцентировать внимание покупателя на вы­годах, которые несёт в себе услуга.

3. В-третьих, для повышения степени доверия можно приду­мать название для своей услуги (например, малоприв­лекательное название костоправ заменено на более приемлемое как для пациентов, так и для специалистов слово —мануальный терапевт).

4. В-четвёртых, для создания атмосферы доверия поставщик может привлечь к пропаганде своей услуги какую-либо знаменитость.

Неотделимость от источника. Услуга неотделима от источника, будь то человек или ма­шина. Сущность услуги классного врача-стоматолога всегда неотъемлема от исполнителя. Услуга будет уже не той, если вдруг объявят, что этот врач болен и его услуги окажет кто-то другой, а это значит, что число возможных покупателей конкретных услуг может резко упасть.

Непостоянство качества Качество услуг колеблется в широких пределах в зависи­мости от производителей, а также от времени и места оказания.

Не сохраняемость. Услугу невозможно хранить. Именно этот момент приводит к тому, что в экономически развитых странах многие врачи берут плату и с не явившихся на приём пациентов, так как стоимостная значимость услуги су­ществует как раз в момент неявки пациента.

Классификация медицинских услуг. Услуги могут отличаться друг от друга по своему типу.

1. Во-первых, являются ли источником услуги люди или ма­шины? Врач - психиатр практически не нуждается в обору­довании, а врач стоматолог обязан иметь определённый набор инструментов и технологического оборудования для оказания своих услуг.

2. Во-вторых, обязательно ли присутствие клиента в момент оказания ему услуги? При проведении операции по экстракции зуба присутствие пациента обязательно, а вот при кварцевании стоматологического кабинета пациент должен находить­ся вне помещения.

3. В-третьих, каковы мотивы приобретения услуги клиентом? Предназначена ли услуга для удовлетворения личных нужд (услуги личного характера) или деловых нужд (деловые услуги). В экономически развитых странах врачи взимают разную плату за обследование пациентов, приходящих частным порядком, и работников фирмы, с которой заключено соответствующее соглашение о централизованном об­служивании с централизованной оплатой.

4. В-четвёртых, каковы мотивы поставщика услуг (коммер­ция или некоммерческая деятельность) и в какой фор­ме предоставляются услуги (обслуживание отдельных лиц или услуги общественного характера). Естествен­но, что маркетинговые программы частного коммерче­ского ЛПУ и госпиталя ветеранов войны будут от­личаться друг от друга.

Маркетинг организаций. Организации занимаются маркетингом, чтобы «продать» самих себя. Маркетинг организаций (ЛПУ) требует оценки существую­щего образа ЛПУ и разработки плана маркетинга по улучшению этого образа.

• Организация общественного мнения — это, по сути, уп­равление маркетингом, сместившееся с масштабов то­вара или услуги на уровень всей организации. Для её проведения требуется то же знание нужд, желаний и психологии аудитории, те же умения в сфере ком­муникаций, те же способности разрабатывать и осу­ществлять программы, оказывающие влияние на по­ведение. Маркетинг организации требует оценки её существующего образа и разработки плана маркетинга по улучшению этого образа.

• Образом называется представление об объекте, имею­щееся у лица или группы лиц. Организация может быть либо довольна своим образом в глазах обще­ственности, либо обнаружить наличие в связи с ним серьёзных проблем.

Общественный маркетинг – это разработка, претворение в жизнь и контроль за выполнением программ, имеющих целью добиться восприятия целевой группой (региональная общественность, представители исполнительной и законодательной власти) общественной идеи или дви­жения. При разработке стратегии достижения общественных пере­мен деятель общественного маркетинга преодолевает все этапы обычного процесса планирования маркетинга.

1. Первый этап — формулирование цели (например, снижение показателя поздней госпитализации пациентов в хирургических отделениях в ближайшие 1-2 года на 40 - 60 %).

2. Второй этап — анализ убеждений, отношений, ценностных представлений и поведенческих проявлений, присущих тем или иным группам пациентов.

3. Третий этап — предполагает оценку вариантов коммуни­каций иих распространение на целевом рынке.

4. Четвёртый этап — разработка плана маркетинга и структу­ры для его претворения в жизнь.

5. Пятый этап — разрабатывается методика постоянной оцен­ки достижений конечных результатов (модели конечных результатов).