Глава 12 Организационно-правовые формы учреждений здравоохранения
Введение. Здравоохранение является сферой деятельности государства по обеспечению прав граждан на жизнь и здоровье, которая рассматривается как одна из приоритетных в политической, экономической и социальной жизни государства и общества. Региональная система здравоохранения, как составная часть системы здравоохранения Российской Федерации, предназначена для оптимального удовлетворения потребностей населения в профилактической, лечебно-диагностической, медико-социальной и лекарственной помощи.
В ряду естественных наук медицина, как отражение целого ряда общественных явлений в виде функционирования человека в процессе труда и быта, является способом исследования природной, биологической сущности индивида, его социальных связей. Врач в рамках профессиональных взаимоотношения с пациентом занимается анализом получаемой информации о функционировании его организма в самых различных условиях. Оценка образа врача, как представителя самой гуманной профессии, использующего для блага пациентов все новейшие достижения различных направлений науки, тесно переплетается с философскими, социологическими и психологическими концепциями медицинской помощи. Медицинская помощь или врачевание, как искусство до середины ХХ века не вызывало системной критики, поскольку, априори, сама личность врача представлялась носителем чудодейственного знания, которое способно излечить пациента, предотвратить его смерть, облегчить роды, прервать лихорадку и предотвратить смерть. Принимая тезис о врачевании, как об искусстве, возникает риск стать объектом критики сторонников современного подхода к медицине, которые считают, что медицинская помощь это производство медицинских услуг, а врач это технический работник, имеющий специальный документ (лицензию), удостоверяющий его право на их производство. У обоих подходов, кроме явного различия, имеется сходство с точки зрения морали.75
Взаимоотношения производителя и потребителя медицинских услуг. Экономический аспект взаимоотношений врача/медицинской организации (производителя) и пациента (потребителя) неизбежно формирует конфликт интересов, что в свою очередь требует построения системы баланса и защиты интересов сторон. Эта система выражается в формировании разносторонних, сбалансированных законодательных принципов, основанных на гражданско-правовом договоре оказания медицинских услуг, системе страхования профессиональных рисков врачей и пациентов, регламентации норм профессиональной этики и разработки программы стандартизации медицинских услуг.76 Причем здесь возникает проблема оценочной стоимости предоставленной медицинской услуги, исходя из того, что жизнь человека и его здоровье начинает выражаться через стоимостные характеристики.
В сложившихся условиях нам хотелось бы сохранить романтические представления о профессии врача как о профессии некоего «сообщества альтруистов и гуманистов», но следует признать реалии сегодняшнего дня. А они достаточно прозаичны. Анализ обозримого временного промежутка взаимоотношений врача и пациента позволяет прийти к неприятному выводу: никогда ещё пациенты отечественных клиник не были так недовольны своими врачами. Сами же медицинские работники с недоумением и душевной болью вынуждены признать, что отечественная медицина переживают глубокий кризис дегуманизации, а представители самой гуманной профессии постепенно утрачивают доверие своих пациентов. Неуловимая, сложная, зачастую почти неощутимая связь между врачом и пациентом, которая культивировалась веками, оказалась разорванной. Дегуманизация, как отражение кризиса современного клинического подхода и нарастание стандартизации в производстве медицинских услуг постепенно превращает медицинскую помощь в «фабрику» призванную «ковать» здоровье.77
Незаметно для обеих сторон произошла подмена исцеления, основанного на взаимной привязанности и доверии, на производство медицинских услуг и больничный уход в виде стандартных технологических процедур и бесстрастного выполнения должностных обязанностей. Из производства медицинских услуг (медицинской помощи) постепенно исчезло умение слушать и оценивать сказанное пациентом (жалобы, анамнез, причину обращения к врачу и т.п.). Концентрация усилий врачей стала сводиться к оценке данных лабораторной и инструментальной диагностики, а клиническое наблюдение за состоянием пациента в ответ на проведенное оперативное вмешательство или назначенную лекарственную терапию, заменяется оценкой данных телеметрических систем. Врач больше не занимается личностью больного, а лишь «ремонтирует» отдельные, неправильно работающие части биологической системы. При этом душевное состояние пациента и уровень его страданий чаще всего не учитывается, что отрицательно сказывается не только на уровне доверия пациента к лечащему врачу, но и на общем состоянии пациента.78
В числе важнейших социальных прав – право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Конституционная гарантия этого состоит в том, что медицинская помощь в государственных и негосударственных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно, за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений в рамках реализации программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам. Для понимания этих прав следует уточнить некоторые определения и понятия, в частности:
Пациент – лицо, обратившееся за медицинской помощью, получающее медицинскую помощь и связанные с ней услуги независимо от наличия или отсутствия у него заболевания. Представитель пациента – лицо, как юридическое, так и физическое, совершающее действия от имени пациента в силу полномочий и в порядке, установленном действующим законодательством.
Медицинская помощь – лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия, осуществляемые при болезнях, травмах, отравлениях, а также при родах.
Медицинское вмешательство – любое обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником по отношению конкретному пациенту.
Информированное добровольное согласие – добровольное согласие пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство, данное им на основе полученной от лечащего врача полной и всесторонней информации в доступной для пациента форме изложения о цели, характере, способах данного вмешательства, связанном с ним вероятном риске и возможных медико-социальных, психологических, экономических и других последствиях, а также возможных альтернативных видах медицинской помощи и связанных с ними последствиях и риске. Получение пациентом либо его законным представителем вышеуказанной информации и согласие на медицинское вмешательство оформляется соответствующей записью в медицинской документации и подписывается пациентом либо его законным представителем и лечащим врачом. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий также оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем и медицинским работником. При отказе пациента поставить свою подпись, удостоверяющую информированность его о возможных последствиях отказа от медицинского вмешательства, запись об отказе пациента от медицинского вмешательства подписывается заведующим отделением и лечащим врачом.
Конфиденциальность медицинской информации – доверительность и секретность информации, сообщаемой пациентом медицинскому работнику при обращении и получении медицинской помощи.
Предпосылки изменения правового статуса государственных медицинских организаций/учреждений. Изменение правового статуса производителей медицинских услуг призвано содействовать укреплению финансовых позиций медицинских организаций в условиях, когда их финансово-хозяйственная деятельность, с одной стороны, наделена новыми возможностями, а с другой стороны, сопряжена с высокими рисками. И возможности, и риски диктуются следующими явлениями и обстоятельствами:
Ужесточающееся ограничение по ресурсам: спад в экономике подрывает способность бюджета, предприятий и населения финансировать медицинскую помощь. ЛПУ испытывают угрозу снижения реального объема финансирования.
Диверсификация источников поступления средств: возможность получать средства и ресурсы по многим каналам (центральные и местные органы здравоохранения, Федеральный и Территориальный Фонд ОМС, частные страховые компании, предприятия по прямым договорам, население, импорт, внутренняя и зарубежная спонсорская помощь).
Диверсификация методов возмещения затрат: постепенный отход от затратного финансирования по годовой смете и освоение методов финансирования, увязывающих поступление средств с результатами лечебно-профилактической деятельности.
Зарождение конкуренции: развитие контрактных отношений с фондодержателями ставит ЛПУ, оказывающие однотипные виды помощи, в условия конкуренции.
Оперативно-хозяйственная автономия: ЛПУ, стремящиеся к самостоятельности, берут на себя всю полноту ответственности за финансовые результаты своей деятельности.
Основные документы, регламентирующие производство медицинских услуг:
Конституция Российской Федерации
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №323-ФЗ от 21.11.2011 г.;
Федеральный закон Российской Федерации "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11. 2010 г. N 326-ФЗ;
Федеральный Закон РФ «О лицензировании отдельных видов деятельности» №99-ФЗ от 04.05.2011 г.;
Федеральный закон "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных учреждений" N 83-ФЗ от 08.05.2010
Постановление Правительства Российской Федерации «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» от 22.01.2007г. №30 и др.
Основная задача принятия новых законов - обеспечить адекватность организационно-правовых форм медицинских организаций рыночным условиям хозяйствования:
Повышение самостоятельности медицинских организаций;
Уменьшение обязательств со стороны собственника;
Рыночные механизмы выживания.
Предполагается, что повышение хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений при переходе в формы автономных учреждений и государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организаций позволит создать конкурентную среду и повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения.
Но даже принятие хороших законов не гарантирует эффективную работу медицинских организаций, получивших новую организационно-правовую форму. Возникают многочисленные вопросы условий предоставления зданий, выделения земли, финансирования выполнения целевых программ и т.д.
Ситуация в здравоохранении России. Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи практически на универсальной основе сегодня превращаются в пустые декларации. Платность медицинских услуг нарастает. Проведенные в последние годы обследования личных расходов населения на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40-45% от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных). Более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% - за стоматологические услуги.
Главная причина этих проблем – крайне низкое ресурсное обеспечение ЛПУ и прежде всего очень низкая заработная плата врачей и медсестер. Месячный оклад врачей высшей категории составляет 12-18 тыс. рублей. Обокладах медсестер говорить просто неловко. Требовать высокого качества при таком уровне оплаты труда не приходится.
Врачи в этой ситуации вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, работают на износ (коэффициент совместительства составляет в среднем от 1,8 до 2,1). Обычная картина городской поликлиники – это вечно спешащие, усталые, задерганные проверками и бесконечной писаниной врачи и медсестры. Им некогда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента.Хирург идет на операцию после суточного дежурства – это стало почти нормой…На этом фоне зарплата главного врача в размере 200 – 500 тыс. рублей выглядит издевательским примеромтотального доминирования чиновников над наемными работниками/производителями медицинских услуг.
В соответствии с Основами законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации действуют государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения. Основным классификационным признаком разделения этих систем является форма собственности - государственная, муниципальная, частная. Отнесение организации к той или иной системе здравоохранения определяется принадлежностью ее имущества и тем управляющим воздействием, которое оказывает на нее соответствующий орган управления здравоохранением. Действующее законодательство, обозначая систему здравоохранения, прямо не указывает на существование единой системы здравоохранения в Российской Федерации, составными частями которой являлись бы государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения.
В государственную систему здравоохранения в соответствии со ст. 12 Основ законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации входят:
федеральные органы исполнительной власти в области здравоохранения, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, Российская академия медицинских наук, которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по охране здоровья граждан;
находящиеся в государственной собственности и подчиненные органам управления государственной системы здравоохранения лечебнопрофилактические и научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, территориальные органы, созданные в установленном порядке для осуществления санитарно-эпидемиологического надзора, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и иные предприятия, учреждения и организации;
медицинские организации, в том числе лечебно-профилактические учреждения; фармацевтические предприятия и организации; аптечные учреждения, создаваемые федеральными органами исполнительной власти в области здравоохранения, другими федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации;
К муниципальной системе здравоохраненияв соответствии со ст. 13 Основ законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации относятся органы управления здравоохранением, а также находящиеся в муниципальной собственности медицинские, фармацевтические и аптечные организации, которые являются юридическими лицами.
К частной системе здравоохранения(ст. 14 Основ законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации) относятся лечебнопрофилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью. В частную систему здравоохранения входят медицинские и другие организации, создаваемые и функционируемые юридическими и физическими лицами.
Особенностью системы отечественного здравоохранения в настоящее время является наличие и функционирование в ней медицинских организаций различной, в том числе и негосударственной форм собственности, имеются и используются совершенно разные возможности управления финансовыми ресурсами. Анализ нормативной правовой базы и практики работы медицинских организаций различных форм собственности показывают, что как у государственных, так и у негосударственных медицинских организаций есть свои преимущества и недостатки.
В настоящее время в Российской Федерации наиболее распространенной организационной формой при оказании медицинской помощи населению являютсягосударственные и муниципальные учреждения здравоохранения.Государственные (муниципальные) учреждения здравоохранения значительно превосходят все иные формы как по численности, так и по объему и видам оказываемых медицинских услуг. В рамках реализации программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью в большинстве регионов Российской Федерации эта форма является практически исключительной.
Реальный уровень финансирования медицинских организаций здравоохранения пока остается недостаточным. Одновременно имеют место объективные факторы, обуславливающие увеличение расходов на здравоохранение (рост цен на медикаменты, медицинскую технику, коммунальные услуги); имеется тенденция роста расходов вследствие развития и внедрения в практику дорогостоящих медицинских технологий, применяемых при современных схемах лечения заболеваний. Кроме того, возросли требования населения к условиям, качеству и номенклатуре предоставляемой медицинской и лекарственной помощи. Ситуация усугубляется нарастанием кадрового дефицита в ЛПУ. В этой связи весьма важным моментом стало формирование нормативно-правовой базы, которая придала производителям медицинских услуг определенный уровень финансово-хозяйственной самостоятельности (рис. 12.1).
Рис. 12.1. Организационно-правовые формы учреждений здравоохранения
Следует заметить, что текущее законодательство в современных условиях постепенно отходит от использования в качестве базовых понятий – учреждение здравоохранения и медицинское учреждение, а переходит к более традиционному понятию – организация здравоохранения.
Таким образом, понятие организация здравоохранения (медицинская организация) является более широким по отношению к понятию учреждение здравоохранения (медицинское учреждение). Таким образом, под медицинским учреждением следует понимать учреждения и организации независимо от формы собственности, ведомственной принадлежности и организационно-правового статуса, оказывающих медицинскую помощь, охватывающие здравоохранительной деятельностью определенную территорию и состоящие в доле бюджета здравоохранения в расчете на эту территорию. В данное понятие также следует включить лиц, осуществляющих медицинскую деятельность без образования юридического лица как индивидуально, так и коллективно. В ведомственных целях учреждения здравоохранения в процессе почти тридцатилетнего изменения их номенклатуры приобрели разделение на лечебно-профилактические, учреждения здравоохранения особого типа, учреждения здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и аптечные. Из данного перечня учреждений непосредственно медицинскую (лечебную) деятельность осуществляют лишь лечебно-профилактические учреждения (больничные учреждения; диспансеры; амбулаторно-поликлинические учреждения; центры, в том числе научно-практические; учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови; учреждения охраны материнства и детства; санаторно-курортные учреждения), являющиеся обязательным компонентом всех трех систем здравоохранения. Лечебно-профилактическое учреждение – сложная, динамическая социально-экономическая система, представляющая планомерно организованное и относительно обособленное самостоятельно функционирующее звено непроизводственного сектора экономики, в котором осуществляется лечебно-профилактическая деятельность с целью обеспечения системы общенародных, коллективных и личных экономических интересов, характеризующаяся технологическим и организационным единством и социально-экономическими связями. Под охраной здоровья граждан понимает совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.
Систематический анализ удельных затрат государственных медицинских организаций со временем позволит увидеть, как их размер меняется с изменением общего объема лечебной работы, и приблизить этот объем к оптимальному уровню. Затратная оптимальность не должна в данном случае противоречить социальной оптимальности. Медицинская организация не может произвольно уменьшить объем клинической работы, если это идет в ущерб доступности помощи. В то же время есть прямой экономический смысл вывести из оборота хронически незагруженные или высвобождаемые в результате изменения производственной программы ресурсы больницы. Методика учета и анализа затрат позволяет предвидеть экономические потери от сохранения на балансе медицинской организации неиспользуемых основных средств, а также экономический эффект от их ликвидации или сдачи в аренду. Тем не менее, многие государственные медицинские организации работают за пределами допустимого уровня эффективности, а уровень простоя коек, медицинского оборудования, спецавтотранспорта и т.п. – «зашкаливает».
Таким образом, различным формам государственных и муниципальных учреждений здравоохранения были присущи, как определенные преимущества, так и недостатки, что и стало причиной принятия Федерального закона от 08.05.2010 N 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений".