Глава 9 Эффективность в здравоохранении и её виды (медицинская, социальная и экономическая)

Введение. Сложная атмосфера экономических и социально-политических преобразований в России весьма болезненно отразилась на системе здравоохранения. Последняя вошла в период реформ, неся на себе груз недостатков монопольной организации медицинской помощи населению, таких как гипертрофированная коечная сеть стационаров, реализующих технологии вчерашнего дня, отсутствие конкуренции между ЛПУ и почти полное забвение прав пациентов на получение качественной медицинской помощи. Кроме того, государственная система здравоохранения до сих пор отличается чрезмерной централизацией управления, жестко предопределенными внутриотраслевыми связями, сверхрегламентом штатов, заработной платы, табелей оснащения, нормирования расходов и пр., что создает препятствия для реализации механизмов приспособления к рынку. Принятие Федерального Закона от 08.05.2010 N 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» должно устранить часть из выше указанных препятствий.

Следует отметить, что и в прежние времена, по мнению экспертов ВОЗ, система здравоохранения бывшего СССР финансировалась весьма скудно,– около 4 % от внутреннего валового продукта (ВВП). Однако и сегодня уровень финансирования отечественного здравоохранения оставляет желать лучшего. В то же время в экономически развитых странах мира расходы на охрану здоровья населения формируются на уровне от 8 до 19 % ВВП. В таких условиях финансирования отечественная медицина характеризуется недостаточно развитой материально-технической базой, значительным дефицитом ресурсов, невысоким уровнем лабораторной, функциональной, инструментальной диагностики, низкой заработной платой персонала ЛПУ, что, в конечном итоге, является причиной, как низкого качества медицинской помощи населению, так и низким уровнем эффективности производства медицинских услуг.

В национальном докладе Российской Федерации на Всемирной встрече на высшем уровне в интересах социального развития (март 1995 года, Копенгаген) было отмечено, что только с 1991 по 1994 год (начало рыночных преобразований) падение производства в России достигло невиданных для мирного времени размеров. ВВП сократился на 47% от уровня 1990 года, объем промышленной продукции уменьшился в два раза, а сельскохозяйственной на 25%. Резко сократилась инвестиционная активность, объем капитальных вложений с 1990 года уменьшился на 61%. Понесли экспортные потери традиционно прибыльные отрасли экономики, гарантированные устойчивыми потребностями внешнего рынка. У истоков этого кризиса стояли два президента  М.С. Горбачёв и Б.Н. Ельцин, предате5льство одного и разрушительные стратегии управления государством второго нанесли России невосполнимые потери. Преодолевать последствия этого кризиса остаткам некогда значимого на мировой арене государства придется в течении нескольких десятилетий. В последующие 25 лет России, к сожалению, не удалось совершить прорыва в восстановлении экономики государства хотя бы до дореформенного уровня и восстановления ВВП до уровня 1991 года.

Кризисное состояние экономики страны не позволяет Правительству РФ обеспечивать социальную сферу самыми необходимыми ресурсами. Резкое падение жизненного уровня основной части населения, «ножницы» цен на продовольственные и непродовольственные товары народного потребления, резкое удорожание коммунальных и транспортных услуг, системные ошибки в проведении реформы здравоохранения привели к снижению социальных гарантий в обеспечении населения России видами и объемами бесплатной медицинской помощи.

В 2001- 2016 гг. это привело к непосильной нагрузке на семейные бюджеты большинства граждан России, что обострило социальную напряженность в обществе. Особенно кризисной следует назвать ситуацию в социальной сфере Российской глубинки, которая получила «в наследство» от предыдущих властей, деформированную в сторону военно-промышленного комплекса, экономику, слабую структуру учреждений социальной сферы, особенно отрасли здравоохранения.

О проблеме эффективности в здравоохранении.Эффективность – это соотношение затрат и результатов. Понятие эффективности медицинской помощи не следует отождествлять с общеэкономической категорией эффективности, с соответствующими показателями в сфере материального производства. В здравоохранении даже при применении самого квалифицированного труда и использовании современной медицинской техники может быть «нулевой» и даже «отрицательный» результат.   

Показатели эффективности деятельности медицинских организаций служат критерием социальной и экономической значимости данной отрасли в развитии общества.В целом, на уровне народного хозяйства, эффективность здравоохранения выражается степенью влияния и воздействия его на:

• сохранение и  улучшение здоровья населения,

• повышение производительности труда,

• предотвращении расходов по социальному страхованию и социальному обеспечению,

• экономии затрат в отраслях материального производства и непроизводственной сферы, увеличения прироста национального дохода.  

Расчет показателей эффективности здравоохранения производится по семи основным направлениям:

1. По виду эффективности: медицинская; социальная; экономическая.     

2. По уровню: уровень работы врача; уровень работы подразделений; уровень работы медицинских учреждений; уровень работы отрасли здравоохранения.     

3. По этапам или разделам работы: на этапе предупреждения заболевания; на этапе лечения заболевания; на этапе реабилитации.     

4. По объему работы: эффективность лечебно-профилактических мероприятий; эффективность медико-социальных программ.    

5. По способу измерения результатов: через снижение потерь ресурсов; через экономию ресурсов; через дополнительно полученный результат; интегрированный показатель, который учитывает все результаты.    

6. По затратам: по затратам общественного труда; суммарный показатель по затратам живого и общественного труда.

7. По форме показателей: нормативные показатели здоровья населения; показатели трудовых затрат; стоимостные показатели.   

В настоящее время в различных социально-экономических системах особую важность приобретают теоретические и практические решения задач дальнейшего развития модернизированной экономики, что позволяет достичь качественно более высоких социально-экономических результатов, а так же особое значение приобретают вопросы практического применения современных форм управления медицинскими организациями, позволяющих повысить их социально-экономическую эффективность. Проблема состоит в разработке методов управления процессом структурных преобразований, которые обеспечивают наиболее полное и эффективное использование совокупного экономического потенциала отрасли (рис. 9.1.).

Рис. 9.1. Цель модернизации отечественного здравоохранения – повышение

эффективности

Важная роль в реформе здравоохранения, обеспечении доступности медицинской помощи, усилении профилактической направленности, решении задач медико-социальной помощи принадлежит специалистам. Для решения этой задачи необходимо проведение комплексного реформирования всего российского здравоохранения, включая систему мероприятий по модернизации экономики и диверсификации системы здравоохранения в целом, по обеспечению эффективной деятельности каждого медицинского учреждения. Одной из важнейших управленческих задач в области охраны здоровья населения становится достижение целевых ориентиров: повышение качества и доступности медицинской помощи за счет эффективного использования ограниченных финансовых, материальных, трудовых и иных ресурсов здравоохранения в условиях быстро растущей конкуренции на рынке медицинских услуг и диверсификации.

В настоящее время в мировой и отечественной практике есть стремление охватить процедуры стратегического и оперативного процессно-ориентированного управления стандартами в области менеджмента качества и экологического менеджмента, которые, как известно, имеют немало важную роль в построении управленческих задач в области охраны здоровья населения. А это, как известно, поиск новых подходов и инструментов управления, ориентированных на выпуск продукции, конкурентоспособной и сертифицированной на мировом рынке. На Европейском рынке принято, чтобы сертифицировался не только сам продукт, но и весь процесс его производства. Даже в сельском хозяйстве мы можем выйти на внешние рынки только тогда, когда наладим технологию производства продуктов питания с новыми методами обогащения почв, ландшафтно-экологическим земледелием, кормами для скота с биодобавками и т.п., оказывающими большое влияние на здоровье нации.Повышение эффективности в отрасли здравоохранения так или иначе связано с уровнем здоровья населения. Модель мотивации эффективного управления отраслью здравоохранения в целом или медицинской организацией в отдельности строится исходя из принципа: «при минимальных затратах следует стремиться к достижению максимальных результатов (рис. 9.2.).

Рис. 9.2. Примеры эффективности затрат на поддержание здоровья

Порядок эффективного использования и преобразования ресурсов, в том числе и финансовых, определяется моделью деловых процессов. Под деловым процессом понимается действие, направленное на преобразование некоторого ресурса из исходного состояния в целевое.Модель деловых процессов (рис. 9.3.) является основным инструментом для координации работ, выполняемых на повторяющейся основе. Формализация процесса в рамках модели означает наличие в организации представления о наилучшем способе выполнения данной работы.

Модель деловых процессов является базисом как для регламентации, так и для автоматизации. Задачу автоматизации существенным образом упрощает наличие явным образом выделенной процессной информационной модели – части информационной модели, отражающих исполнение деловых процессов через изменение статусов информационных объектов.

С точки зрения управления организацией в целом процесс может рассматриваться как единица учёта, для которой измеряются показатели на входе и на выходе. На основе этих показателей можно построить как систему мониторинга процессов и поддержки принятия управленческих решений, так и систему мотивации сотрудников с использованием показателей результативности.

Медицинская организация помимо непосредственного производства продукции (товаров и услуг) для внешних потребителей должна осуществлять достаточно сложную деятельность по поддержанию собственной готовности производить необходимые потребителю продукцию.

Рис.9.3. Фрагмент модели деловых процессов

Чем большую значимостьприобретает деловая модель как инструмент координации работ и согласования изменений, тем важнее становится вопрос, кому поручена функция делового моделирования. По нашему мнению, эта функция на начальном этапе может быть отдана внешним или внутренним аналитикам, имеющим достаточный опыт проведения делового моделирования, а в дальнейшем осуществляться всеми управленцами организации при поддержке единого координационного центра, ответственного за поддержание целостности и актуальности деловой модели.

В этом случае на начальном этапе можно будет быстро провести основной объём рутинной работы, связанной с отражением деятельности, носящей повторяющийся характер. Ключевым аспектом этой деятельности будет являться формирование целевой, процессной, ресурсной составляющих деловой модели. По завершению наиболее трудоёмкого этапа формирования первого варианта модели должно быть проведено обучение управленцев методам дополнения и изменения деловой модели, поскольку именно на них должны быть возложены эти функции. Ни в коем случае нельзя забывать, что деловое моделирование не есть самоцель и зачастую является только инструментом снижения общих управленческих затрат.

Экономический анализ медицинской организации. Прежде чем приступить к рассмотрению методов анализа экономи­ческой деятельности медицинских учреждений, целесообразно рассмот­реть форму их организации и статус, несомненно, оказывающие значи­тельное влияние на деятельность медицинских учреждений. Медицин­ские учреждения, которые функционируют в условиях многоканального финансирования, обязаны иметь статус юридических лиц.

Из сказанного о статусе медицинского учреждения следует, что анализ использования зданий и сооружений из схемы обследования не следует исключать, поскольку и основные фонды и оснащение медицинского учреждения тех­ническим оборудованием и его эффективное использование имеет важ­ное экономическое значение. Материально-техническая база учрежде­ния имеет большое значение, в частности, в повышении качества пре­доставляемой населению медицинской помощи и для привлечения на­селения в медицинскую организацию для обслуживания по программе госгарантий, в рамках программ добровольного медицинского страхования и на плат­ной основе.

При изменении уровня цен на оснащение, связанном с реформами в финансовой сфере и инфляцией, целесообразно осуществлять анализ использования основных фондов учреждения в динамике ряда показа­телей. Фондовооруженность труда персонала характеризует уровень оснащения трудовых процессов в медицинском учреждении.

При осуществлении медицинским организацией коммерческой дея­тельности важное значение имеет вычисление показателя фондоотдачи таким образом, чтобы в числителе формулы значилась чистая прибыль, т.е. стоимость оказанных медицинских услуг за вычетом издержек ме­дицинского учреждения на оказание этих услуг, к стоимости вовлечен­ных в эту деятельность фондов.

В настоящее время в число показателей, характеризующих исполь­зование основных ресурсов медицинских учреждений, включаются по­казатели использования коечного фонда и использования поликлиниче­ских мощностей.

При экономическом анализе деятельности стационара целесообраз­но проведение расчета следующих показателей:

• соотношение коек круглосуточного пребывания с койками днев­ного пребывания;

• среднегодовая занятость койки в разрезе профилей отделений;

• оборот койки;

• средняя продолжительность пребывания больного на койке по группам больных и профилям отделений;

• распределение коек на интенсивные, лечебно-профилактические и социальные, регламент их использования;

• стоимость койко-дня, структура и уровень издержек лечебно-профилактического учреждения на содержание коечного фонда;

• удельный вес коек, используемых для оказания платных услуг (порядок начисления стоимости за счет пациента);

• выявление ресурсов недоиспользования или неправильного ис­пользования коечного фонда и разработка мероприятий по совершенст­вованию деятельности стационара.

Экономический анализ использования мощности поликлиники мо­жет включать:

• изучение фактического использования мощности поликлиники по отношению к плану;

• исследование структуры посещаемости в разрезе медицинских специальностей, вызовов (профилактические и социальные, лечебно-диагностические, консультативные, на дому);

• определение числа посещений, приходящихся на 1 прикрепленно­го жителя;

• изучение посещений, обслуженных как платные медицинские ус­луги (виды, цена, учет, порядок оказания, форма выполнения и т.д.);

• выявление недоиспользованных мощностей поликлиники, их ана­лиз, разработка предложений по более эффективному использованию ресурсов поликлиники.

Для оценки трудовых ресурсов традиционно используются сле­дующие показатели:

• обеспеченность врачебными кадрами и кадрами среднего меди­цинского персонала в расчете на 1000 человек соответствующего насе­ления;

• укомплектованность кадрами (соотношение штатных и занятых должностей);

• укомплектованность физическими лицами (соотношение физиче­ских лиц и занятых должностей);

• структура врачебных кадров (процент руководителей, процент ле­чебных должностей, процент лечебно-диагностических должностей);

• соотношение врачей, средних медицинских работников и прочего персонала;

• функции врачебной и сестринской должностей, выраженные в го­довом числе посещений на 1 должность в поликлинике и в среднем ко­личестве обслуживаемых коек.

Однако статистические методы оценки трудозатрат на оказание того или иного объема медицинской помощи (услуг) не всегда могут удовле­творять требованиям экономиста или другого работника при анализе использования трудовых ресурсов. При оценке трудового участия от­дельного работника, например при бригадном подряде, необходимо располагать методами измерения трудозатрат отдельного врача, медсе­стры за месяц. При этом следует иметь в виду, что каждый медицин­ский работник может оказывать услуги одинаковые по общему количе­ству в месяц, но имеющие разную трудоемкость. Например, одна сестра выполнит больше трудоемких массажей, другая меньше при одинако­вом их месячном количестве. В таком случае разрабатываются и ис­пользуются классификаторы медицинских услуг.

В условиях рыночных отношений экономические проблемы здравоохранения занимают центральное место в деятельности ор­ганизаторов здравоохранения, экономистов, практических вра­чей. В основе организации медицинской помощи сегодня лежат принципы, признающие здоровье материальной ценностью, ре­сурсом, который имеет стоимость, а саму медицину — ресурсо­сберегающей производительной силой общества.

Многие годы существовало мнение, что здравоохранение отно­сится к сфере нематериального производства и проявляется дей­ствием, а не денежным выражением своей деятельности. Действи­тельно, здравоохранение относится к сфере непосредственного обслуживания населения, которое направлено на улучшение пока­зателей его здоровья; более того, достигая снижения заболеваемости и смертности населения, улучшения физического и психического здоровья людей, увеличения продолжительности жизни и экономи­чески активного долголетия, здравоохранение способствует вос­производству трудовых ресурсов, что и создает предпосылки для увеличения производительности труда, роста национального дохода. Сберегая личный и общественный труд, здравоохранение не­посредственно влияет на темпы развития производства, повыше­ние производительности труда и снижение себестоимости выпу­скаемой продукции.

Следовательно, с этих позиций деятельность здравоохранения необходимо оценивать не только с точки зрения медико-социаль­ной эффективности, но и как экономически эффективную отрасль национального хозяйства.

Таким образом, деятельность здравоохранения приносит эко­номический эффект, который может быть прямым или косвен­ным и проявляется в росте производительности труда, расшире­нии и развитии производства и росте национального дохода.

Эффективность здравоохранения, общие вопросы. Необходимо различать понятия «эффект» и «эффективность», которые тесно связаны между собой.

Эффектв здравоохранении характеризует медицинские, социаль­ные и экономические результаты метода, вмешательства, меро­приятия.

Эффективность — это понятие более широкое, которое характе­ризует эффект и показывает, как использовались материальные, трудовые и финансовые ресурсы при данном методе, вмешатель­стве, мероприятии.

Различают медицинскую, социальную и эконо­мическую эффективность (рис. 9.4).

Рис. 9.4. Медицинская, социальная и экономическая эффективность здравоохранения

Под медицинской эффективностьюпонимается качественная и ко­личественная характеристика степени достижения поставленных за­дач в области профилактики, диагностики и лечения заболеваний. Термин «медицинская эффективность» широко применяется при изучении лечебно-диагностических процессов, профилактики забо­леваний, организации и проведении медицинских мероприятий. К ним относятся, в частности, укрепление здоровья детей и пожилых людей, лечение отдельных заболеваний с высоким уровнем медици­ны (онкологических, СПИДа и пр.) и другие аспекты медицинской деятельности.

Социальная эффективностьпо своему содержанию очень близка к медицинской эффективности. Вместе с тем, если медицинская эффективность измеряется результатом непосредственного меди­цинского вмешательства, показателями улучшения здоровья тру­дящихся от начала заболевания до полного выздоровления с вос­становлением трудоспособности, то социальная эффективность здравоохранения характеризуется улучшением здоровья населе­ния, снижением заболеваемости, преждевременной смертности, изменением демографических показателей, всевозрастающим . удовлетворением населения в медицинской помощи и санитар­но-эпидемиологическом обслуживании.

Социальная эффективность заключается в предотвращении ря­да заболеваний, уменьшении числа инвалидов и преждевременно умерших, в росте качества медицинского обслуживания в резуль­тате проведения медицинских и социальных мероприятий.

Экономическая эффективность характеризует прямой и косвен­ный (опосредованный) вклад, вносимый здравоохранением в рост производительности труда, увеличение национального дохода, раз­витие производства. Экономическая эффективность в здраво­охранении не может быть определяющим критерием, главным яв­ляется медицинская и социальная эффективность мероприятий по охране здоровья. Часто медицинская эффективность является до­минирующей, требующей значительных затрат, отдача от которых можетиметь место в отдаленном будущем или вовсе исключается. При организации медицинского обслуживания пожилых людей с хроническими дегенеративными заболеваниями, больных с ум­ственной отсталостью, тяжелыми повреждениями центральной и периферической нервной системы и некоторыми другими состоя­ниями при явной медицинской и социальной эффективности эко­номический эффект будет отрицательным.

Таким образом, экономическая эффективность здравоохране­ния обозначает рациональное использование материальных, тру­довых и финансовых ресурсов для решения вопросов, связанных с охраной здоровья населения.

Экономическая эффективность здравоохранения создает сле­дующие виды экономических выгод для государства: снижение временной нетрудоспособности, инвалидности, преждевремен­ной смертности, уменьшение затрат на медицинскую помощь. Экономические аспекты здравоохранения не преследуют целей уменьшения расходов на здравоохранение. Должна быть не эко­номия средств, а поиск путей и методов их наиболее рациональ­ного использования для охраны здоровья населения.

Для определения экономической эффективности здравоохра­нения используется экономический анализ, который заключает­ся в сопоставлении затрат и полученного эффекта.

Экономический анализ деятельности медицинских учреждений проводится по следующим направлениям: использование основ­ных фондов, эффективность использования коечного фонда и ме­дицинского оборудования, оценка финансовых расходов и стои­мость различных видов медицинской помощи, использование медицинского и прочего персонала. Наряду с этим рассчитывают­ся основные экономические показатели: общий экономический ущерб в связи с заболеваемостью, инвалидностью и смертностью, предотвращенный экономический ущерб и критерий экономиче­ской эффективности медицинской помощи.

В условиях рыночной экономики основной задачей любого объекта здравоохранения является повышение качества и конку­рентоспособности медицинских услуг, лекарственных средств и то­варов медицинского назначения с целью получения максимальных экономических результатов. В связи с этим экономический анализ предусматривает изучение себестоимости и цен на оказываемые медицинские слуги, рентабельности и прибыли от их реализации. Это позволит дать оценку хозяйственной деятельности медицинской организации, выявить его внутренние резервы и правильно вы­брать приоритетные направления вложения собственных и заем­ных средств.