Взаимосвязь входа ─ выхода

Вход		Преобразование (подвержено влиянию менеджмента)		Выход
Поток человеческих/материальных ресурсов/ технологий

Рис. 5.4. Медицинская организация, как объект менеджмента

Естественно, что процесс преобразований должен быть направлен на достижение более высоких результатов деятельности стоматологического учреждения, как с точки зрения непосредственно имеющих отношение к медицинской деятельности и удовлетворению потребностей пациентов, так и с точки зрения достижения оптимальных экономических параметров производства. Преобразования должны положительно влиять, как на выполнения валовых показателей производства услуг и другой продукции (зубные протезы, конструкции и т.п.), показателей качества, так и на эффективность использования всех видов ресурсов.

Иными словами, каким образом можно понять происходящий процесс, чтобы быть в состоянии предсказать его характеристики в будущем? Существует несколько способов. Это, прежде всего, внедрение таких средств индикации и анализа данных, как сетевые графики, контрольные технологические карты и др.

Фактически для этого и должен быть использован цикл управления, предложенные ещё в прошлом веке КаоруИшикавой:²⁵

«ПЛАНИРОВАТЬ ─ ДЕЛАТЬ ─ ПРОВЕРЯТЬ ─ ДЕЙСТВОВАТЬ».²⁶

Наконец, результаты, которых должны добиваться руководители стоматологических ЛПУ, делятся на три основные категории:

Сокращение расходов, инициируемых администрацией ЛПУ.

Удовлетворение запросов населения в целом и отдельных потребителей стоматологических услуг в частности.

Вовлечение в процесс улучшения результатов как можно большего числа специалистов ЛПУ.

Для наиболее полного представления о принципах обеспечения качественной и эффективной стоматологической помощи необходимо рассмотреть проблему управления с точки зрения классической работы АведисаДонабедиана на основе трех простых элементов системы: структура, процесс и результат.

Примерами классических организационных принципов управления, представляющих цен­ность и сегодня, являются принципы управления, разработан­ные Анри Файолем.

1.Власть и ответственность. Первая определяется фор­мальным фактором — должностью, из неё как следствие выте­кает степень ответственности. Однако немалое значение в этом отношении играет личность. Она может, как увеличивать, так и снижать проявление власти и степень ответственности. Сов­падение личности и должности создает нормальную рабочую обстановку. Несоответствие личности своей должности, как правило, приводит к появлению неформального лидера, что со­провождается конфликтными ситуациями.

2.Единоначалие. У подчиненного один начальник, т. е. сотрудник должен получать приказ от одного руководителя. В наших стоматологических учреждениях в силу очень нечёткой организационной связи, зачастую по одному и тому же вопросу, заведующему отделением распоряжения может давать и заместитель, и глав­ный врач. При этом последний нарушает принцип управления. Такая нечёткость, как правило, вызывает неудовлетворённость у работников.

3. Единство руководства. Оно преследует наличие для од­ного вида или совокупности видов деятельности, объединённых одной целью, одного руководителя и одного плана.

4. Централизация. Под ней понимают ту или иную сте­пень рассредоточения власти. В отношении существующей в современном здравоохранении России системы управления мы говорим, что она отличается чрез­мерной централизацией, и, в некоторых случаях сочетается с превышением полномочий. Не­обходимо подчеркнуть, что в разных учреждениях степень цен­трализации может отличаться существенно, т.к. в управлении каждое решение определяется состоянием самой системы: её ре­сурсов, в первую очередь кадровых.

5. Линейное управление. Поскольку оно основано на вертикальных иерархических связях, то число уровней может быть различным. Общая тенденция развития управления выявляет снижение уровней по вертикали, однако А. Файоль говорил, что влияние вертикали можно сокращать, но не уходить от неё без надобности.

6. Порядок. Его обеспечивает организационная структура, что позволяет реализовать этот принцип как «всему своё мес­то» и «всё на своём месте».

7. Стабильность. Суть организации в её стабильности. Ча­стая смена, например, отдельных руководителей, как правило, дезорганизует систему управления стоматологической организацией.

8. Инициатива. Под ней А. Файоль понимал «обдумывание и выполнение плана». Этот принцип в первую очередь направлен на стратегический уровень, т.к. отражает ориентир на будущее.

К принципам управления развития организации можно отнести сле­дующие принципы А. Файоля:

9. Дисциплина. В нашем сознании она интерпретируется как обязательное подчинение предписаниям руководства. А вот определение А. Файоля: «Дисциплина — это уважение соглаше­ний, рассчитанных на то, чтобы обеспечить повиновение, прилежание, энергичность и внешнее проявление уважения». На современном уровне развития реализация этого принципа обеспечивается созданием системы поддержки, направленной на возрастание у исполнителя прилежания и энергичности, не­обходимых для достижения запланированного результата.

10. Справедливость. Под ней понимается «лояльность и преданность персонала, обеспечение сочетания доброты и справедливости со стороны администрации к подчинённым». Этот принцип демонстрирует не только использование управ­ления как одного из интенсифицирующих факторов, но и идею гуманизации управления.

11. Подчинение индивидуальных интересов общим. По А. Файолю, это значит: «если двое расходятся во мнении, то администрация должна их примирить».

12. Корпоративный дух. Этот термин получил широкое распространение в последнее десятилетие, но своего наиболь­шего развития он достиг в Японии. В интерпретации А. Файоля он звучит так: «В единении - сила».

При переходе к рынку в отечественной медицине происходит медленный отход от иерархического управления, жесткой системы административного воздействия, практически неограниченной системы административного воздействия, практически неограниченной исполнительной власти над рыночными взаимоотношениями, отношениями собственности, базирующимися на экономических методах. Основной элемент системы производства медицинских услуг представлен медицинскими учреждениями, являющимися конечным получателем средств и оказывающими непосредственно медицинскую помощь населению.

Измерения и мониторинг как возможность обоснования совершенствования системы управления.Измерение результатов, анализ лечебного процесса, непрерывное повышение качества и производные от них понятия - такие как управление по результатами  сегодня можно часто услышать в кругах специалистов по управлению здравоохранением. По отдельности каждое из этих понятий представляется весьма значительным и вызывает большой интерес. Измерение результатов, систематическое улучшение процесса и непрерывное повышение качества на уровне ЛПУ - методы относительно новые для отечественного здравоохранения. Сама по себе идея измерения результатов лечения на основе анализа баз данных зародилась в НИИ медицинского профиля. Остальные два метода  улучшение процессов на основе их анализа и непрерывное повышение качества на уровне ЛПУ в целом  пришли в здравоохранение из промышленности. Такое различие в истоках понятий только усугубило разобщённость этих механизмов повышения качества.

Для упрощения ситуации следует рассмотреть основные понятия каждого метода, а затем сформулировать, т.н. синтетический подход, который заключается в использовании всего лучшего, что наработано по обеспечению высокого качества клинической работы. Безусловно, в этой связи очень важно понять, что три вышеперечисленных подхода в реальной клинической практике далеко не всегда чётко разделены. Работа по измерению результатов и повышению качества в современных ЛПУ несёт не только «полицейские», клинические и технические функции, но и всё более ориентируется на непрерывное повышение качества на основе анализа лечебного процесса и повышение его эффективности за счёт снижения затрат. Именно это в конечном итоге, позволяет облегчить страдания пациентов при получении медицинской помощи. Именно в тех ЛПУ, где много работают над измерением результатов лечения, анализом лечебных процессов и непрерывным повышением качества, все три выше указанных подхода неизбежно совмещаются, дополняя друг друга.

Однако, в настоящее время, всё-таки более распространено их спорадическое и невзаимосвязанное применение на уровне медицинского учреждения. Синтетический подход позволяет исправить сложившееся положение, связав между собой эти близкородственные методы и концепции. Но, для того, чтобы понять синтетический подход, нам следует рассмотреть по отдельности все три ранее упомянутые понятия: измерение результатов, анализ лечебного процесса и непрерывное повышение качества.

Измерение результатов. В последние десятилетия интерес к исходу лечения пациентов и путям его улучшения вырос необыкновенно. Одной из важнейших причин возросшего интереса является откровенно широкий разброс в результатах лечения, использовании ресурсов и стоимости лечения. Результаты лечения могут оцениваться в различных ЛПУ совершенно по-разному.

Многие врачи формулируют основную цель лечения, какподдержание, а в случае утраты, восстановление способности пациента вести привычный для него образ жизни. Однако, помимо результатов лечения, есть ещё два важнейших компонента, по которым можно, а в настоящее время и нужно оценивать результаты работы врачей: удовлетворённость пациента и затраты на лечение.

Поскольку конечные результаты лечения имеют важное значение и для пациентов и для медицинских работников, предпринимаются колоссальные усилия, направленные на их измерение и улучшение. Со страниц медицинских изданий, врачи, страховщики и плательщики в один голос призывают к созданию состоятельной, надёжной и удобной системы измерения состояния здоровья и результатов лечения пациентов, которая учитывала бы весь комплекс медицинских вмешательств.

За прошедшие десяти­летия заметные успехи были достигнуты в деле совершенствования методов измерения состояния здоровья, что повлекло за собой возникновение большого числа достоверных показателей результатов лечения в виде стандартных моделей конечных результатов. Некоторые показатели условны и зависят от диагноза и типа учреждения, другие  общие, они относятся к широким классам пациентов, например, к взрослым, детям и подросткам.

Те, кто разрабатывает показатели измерения результатов лечения, придерживаются, как правило, общей схемы (рис. 5.5.). Например, сводки регионального министерства здравоохранения содержат данные об уровне госпитальной летальности, классифицированному по диагнозам (в соответствии со стандартами КСГ), по группам риска пациентов. Далее, в аналитическом обзоре формируется список ЛПУ, где уровень госпитальной летальности заметно превышает среднестатистическую норму.

Рис. 5.5. Схема ступенчатого процесса измерения результатов лечения

Предполагается, что в ЛПУ с неблагополучной статистикой примут к сведению результаты обзора и будут работать над выявлением и устранением причин некачественной работы (включая обратную связь, обучение, санкции и т. д.), с тем, чтобы устранить отклонения и оградить пациентов от некачественных медицинских услуг.

Описываемая последовательность действий:

1. основана на предположении, что единственной причиной плохих результатов лечения является низкий уровень организации работы медперсонала и лечебного учреждения в целом;

2. полностью игнорирует тот факт, что плохие результаты возникают вследствие целого комплекса причин, среди которых - недостатки инструкций, процедур, оборудования и технологий, а не только проблемы связанные с человеческим фактором (пациенты, медицинские работники, технический персонал) и их взаимодействие.

Таким образом, хотя измерение результатов и значимо, само по себе, но оно ничего не даст для повышения качества лечения. Для улучшения результатов необходимо внести изменения в процесс оказания медицинской помощи пациентам. Если действий в этом направлении предпринято не будет, либо, если действия эти не будут основываться на достаточном уровне информации и понимании всего комплекса причин и следствий, то все усилия по повышению качества приведут к нулевым, а то и прямо противоположным результатам.

Улучшение процессов. В процессе оказания медицинской помощи нами постоянно используется набор определённых действий, которые приводят к преобразованию того, что имелось на «входе» в систему оказания медицинской помощи (например, пациенты, нуждающиеся в медицинской помощи; подготовленные медицинские кадры; набор оборудования; медикаменты; финансы), в то, что получается на «выходе» из системы (включая сведения о пациентах, диагнозы, решения о методах лечения) и что у пациента, а так же у всех, кто заинтересован в результатах лечения (семья, работодатели, общество) - ассоциируется с понятием «результата».

Те, кто занят совершенствованием лечебного процесса, придерживаются, как правило, схемы, которая отображения на рис. 5.6.

Рис. 5.6. Общая схема совершенствования лечебного процесса

Общая схема реализации процесса иллюстрирует, что происходит с пациентом с момента поступления на лечение до момента его завершения. Диаграмма отражает множество взаимосвязанных элементов процесса, сочетание которых и складывается в тот или иной результат лечения. Исследуя диаграммы процессов, можно выявить, где имеет место дублирование отдельных операций, где ненужные сложности, где может лежать источник неверных решений, какие элементы требуют доработки. На основе этой инфор­мации можно перестроить процесс и добиться улучшения результатов.

Наиболее рациональной, на наш взгляд, является пошаговая методика планирования управления медицинской организацией для улучшения результатов деятельности.

Шаг 1.Опишите задачу/проблему

Шаг 2.Определите желаемый результат (его видение)

• Каким должен быть конечный результат реализации проекта?

• Как узнать добились ли Вы его?

• Например:

• Как будет выглядеть Ваше рабочее окружение в будущем?

• Как Вы будете действовать в качестве лидера?

• Какими методами будет работать созданная Вами команда?

• Как изменится восприятие Вас Вашими партнерами?

• Какие организационные и медицинские технологии будут внедрены Вами для достижения конечного результата? и т.п.

Шаг 3.Добейтесь системного понимания существующей ситуации, используя схему анализа взаимодействующих сил.

Шаг 4.Разработайте план действий, критерии оценки, даты выполнения.

Для обеспечения адекватного управления при решении проблем стратегического, тактического и ситуационного плана, необходимо овладеть методикой системного анализа ЛПУ, где работает менеджер, а так же особенностями управления учреждением в рыночных условиях. Резкое снижение уровня платежеспособности населения исключило возможность обращения в частные медицинские организации значительной части нуждающихся, ввиду существенного роста цен на все виды медицинской помощи.

Многие специалисты по управлению здравоохранением в России плохо знают потребителей, в т.ч. пациентов, налогоплательщиков и пр. Знание и понимание потребителей продукции (услуг) ЛПУ различного профиля должны приобретаться в ходе осмысленного диалога с ними и информация должна проникать на все уровни медицинских организаций, которые стремятся удовлетворить нужды потребителей.

Применение статистического анализа технологических процессов предусматривает преимущественное использование аналитической статистики по сравнению с цифровой статистикой. Это статистическое мышление фокусируется на будущей характеристике происходящих в настоящее время процессов и функционирования систем, а не на описании или сравнении фиксированных совокупностей прошлых данных.