Глава 7 Кадровые ресурсы в здравоохранении. Управление персоналом и качество медицинской помощи
Разноречивые мнения о состоянии здравоохранения России в последние годы не всегда могут быть объективным. С одной стороны, если это мнение представителей управляющих структур и администраторов ЛПУ, то, последние, как правило, лица заинтересованные и мало объективные по причине обоснования эффективности существования своих должностей, положения в обществе, ответственности перед выше стоящей властью и т.п. С другой стороны, если это мнение медицинских работников, то оно так же может быть весьма субъективным по причине неадекватного уровня оплаты труда, который не соответствует их профессиональному вкладу и т.п. Если же попытаться задать вопрос на эту тему потребителям медицинских услуг – пациентам, то мнение последних может опираться на личные, зачастую весьма неудачные взаимоотношения с медицинскими работниками. Но все сходятся во мнении, что основной вклад, как в достижения, так и в провалы отечественного здравоохранения вносят медицинские кадры, в частности кадры практикующих врачей на всех уровнях от сельского врачебного участка до федерального кардиоцентра.
Падение с 26 до 131 места в мире по уровню развития отечественного здравоохранения в результате социально-экономических реформ управляющие структуры отрасли пережили достаточно спокойно. Сейчас, когда экономическая ситуация в стране стала постепенно улучшаться, появились средства на её модернизацию. Однако для достижения запланированных результатов требуются программные управленческие решения с соответствующим уровнем экономический и политической поддержки, поскольку по собственной инициативе сделать попытку к обратному движению с 131 места в рейтинге ВОЗ, хотя бы к месту в третьей десятке, отечественное здравоохранение пока не способно. Реализация долгосрочных проектов по «стандартизации», «модернизации» и «дорожным картам» носят только перспективный характер, поскольку инновационные проекты требуют современных подходов к управлению подготовки и распределения кадров отрасли.
К утверждению экспертов ВОЗ о том, что к 2035 году в мире будет не хватать 12,9 млн врачей и медсестер, сейчас их нехватка оценивается в 7,2 миллиона человек, следует относиться с определенной долей осторожности, поскольку за этот период времени весьма короткий с исторической точки зрения, могут произойти события, которые изменят наши представления о «нормативах» потребности в кадрах здравоохранения. В докладе ВОЗ «A UniversalTruth: Nohealthwithout a workforce» говорится о причинах серьезных системных кадровых проблем:
старение и выход на пенсию врачей и медсестер;
переход медперсонала на более высокооплачиваемую работу;
отсутствие потенциальных претендентов на освобождающиеся рабочие места в ЛПУ;
недостаточное число абитуриентов в медицинских вузах и колледжах.
«Прямо на наших глазах подвергаются коррозии основы для формирования будущих эффективных трудовых ресурсов здравоохранения из-за невозможности привести в соответствие сегодняшнее предложение специалистов и спрос завтрашнего населения, — заявила д-р Мари-Поль Кини, помощник Генерального директора ВОЗ по системам здравоохранения и инновациям. — Для предотвращения этого нам необходимо переосмыслить и улучшить образование, подготовку, распределение и оплату труда работников здравоохранения с тем, чтобы они могли более эффективно работать».42
Россия мало чем отличается по системным проблемам подготовки и обеспечения медицинских организаций кадровыми ресурсами от развитых и развивающихся стран мира. С позиций системного подхода анализ кадровой ситуации в отечественном здравоохранении сформирован на рис. 7.1. В этой связи следует отметить, что анализ системы обеспечения кадрами стоматологических медицинских организаций полностью отражает общие подходы.
Рис. 7.1. Система кадровых ресурсов здравоохранения
Существующая система подготовки стоматологов в России имеет ряд серьезных проблем. К ним следует отнести, прежде всего, имеющуюся изолированность и разобщенность в преподавании профильных стоматологических дисциплин, что в конечном итоге усложняет задачу выпускников стоматологического факультета составить и реализовать единый комплексный план лечения пациента. Провозглашаемый в настоящее время приоритет профилактики в стоматологии чаще всего остается на бумаге и не реализуется даже на стадии обучения. Плохое материальное оснащение учебного процесса, недостаточная практика проводят к несовершенству мануальных навыков у выпускников и необходимости «доводки» уже на рабочих местах после распределения. Конечно, существенным недостатком является оторванность процесса преподавания в отечественных вузах от опыта коллег за рубежом, что также сказывалось на качестве подготовки будущих стоматологов.43
Кадровая ситуация в здравоохранении Российских провинций.В особо сложной кадровой ситуации находится здравоохранение российских провинций, таких, как Дальний Восток, в которых, как в «кривом зеркале» нашли свое отражение все десятилетиями копившиеся проблемы отрасли, которые, вероятно, в ближайшие годы могут стать фактором окончательной дестабилизации охраны здоровья населения.
По данным официальных органов управления в субъектах РФ ДФО формируется динамика зарплат аналогичная среднероссийской. Однако официальные данные управляющих структур, зачастую не сходятся с данными «получателей зарплат». Так в середине года, в преддверии Дня медицинского работника корреспонденты Российской газеты решили подвергнуть анализу исполнение одного из майских указов президента и сопоставить цифры официальных отчетов с мнением врачей.44
Например, на Сахалине реальный рост средней зарплаты врачей составил 156,3% за год. Так, по мнению врача-терапевта Н. Башкатовой зарплата выплачивается во время и в полном объеме, однако существует другая проблема: из-за острой нехватки кадров существенно увеличилась нагрузка. В Амурской области, по данным регионального министерства здравоохранения, в первом квартале врачи уже получали не менее 1,3 средней зарплаты по региону, то есть более 26 тысяч руб., медицинские сестры - более 16 тысяч руб. в месяц. Специалисты департамента здравоохранения Приморского края рапортуют, что средняя зарплата врача в регионе - 34 тысячи руб., среднего медицинского персонала - 20 тысяч руб.
В Хабаровском крае, врач в среднем зарабатывает около 40 тысяч рублей. Однако медперсонал ЦРБ пос. Ванино уже несколько месяцев пытается привлечь внимание к ситуации с зарплатами. Так у заместителя главного врача по экономике и финансам зарплата 200 тысяч рублей в месяц, а заработок врача на одну ставку - 12 -15 тысяч руб. В то же время в ЛПУ 14 бухгалтеров, а в стационаре ЦРБ, который обеспечивает выполнение львиной доли больничного плана, только восемь врачей.
Представителей медицинской профессии в ДФО характеризует неудовлетворенность уровнем зарплаты (более 55% врачей). Имеет место дискомфорт условий проживания медицинских работников (особенно в сельской местности), профессиональная неудовлетворенность вследствие выполнения специалистами с высшим профессиональным образованием вспомогательных технических функций, не требующих специальной компетенции. Эти факторы демотивируют труд, снижая заинтересованность врачей в результатах производственной деятельности.
Что же относительно коммерческой составляющей ЛПУ государственного сектора, то сегодня мы являемся свидетелями обратной стороны коммерциализации процесса производства медицинских услуг — имущественное расслоение врачебного корпуса. Врачи с непозволительно низкой зарплатой часто работают бок о бок с коллегами и администраторами ЛПУ, чей жизненный уровень сопоставим с уровнем жизни успешных предпринимателей. К сожалению, на уровне доступности, качества и безопасности производимых медицинских услуг, повышение жизненного уровня именно этой части врачебного и административного корпуса пока никак не отразился.
Шаг вперед, два шага назад. Для иллюстрации существования проблемы обеспечения качества и безопасности медицинской помощи следует привести некоторые данные по России. Так, ежегодно россияне совершают около 1,2 млрд амбулаторных обращений к врачам, а более 40 млн граждан РФ получают стационарное лечение. Вместе с тем по данным экспертных оценок, как минимум в 10% случаев оказания медицинской помощи имелись те или иные дефекты. Именно эти 10% - это 4 млн пациентов круглосуточных стационаров и - 120 млн обращавшихся за помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения. По данным Ю.Д. Сергеева уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг в России по результатам комплексного исследования составил 10,0-15,0%.45 Что же относительно Дальнего Востока, то уровень доступности, качества и безопасности медицинской помощи для разных социальных групп населения имеет значительные различия. Затяжной кадровый кризис в отрасли здравоохранения ДФО в условиях, когда жители большинства муниципальных образований находятся за пределами устойчивой доступности автомобильного, железнодорожного и водного транспорта, резко снижает перспективу формирования необходимого уровня доступности, качества и безопасности медицинских услуг для населения. Поэтому специализированная медицинская помощь по причинам географического и транспортного порядка для большинства жителей сельских и отдаленных северных районов стала малодоступной. Сегодня самым популярным медицинским работником в этих районах опять становятся фельдшера, акушерки, медицинские сестры и зубные врачи.
Сегодня весь мир испытывает глобальный дефицит медицинских работников. Так, в 2008 году в Соединенном Королевстве уже не хватало 35 000 медицинских сестер, а в Финляндии число недостающих медсестер превышает 100 000. В сфере здравоохранения и социального обеспечения занято около 10% от всей численности европейских трудовых ресурсов. Кадровые расходы достигают 60–80% от общего объема текущих затрат систем здравоохранения, не включая значительные дополнительные издержки на обучение и повышение квалификации кадров. ЕРБ ВОЗ в июне 2008 г. в Таллине (Эстония) провело конференцию, где было подчеркнуто огромное влияние, которое системы здравоохранения оказывают на здоровье населения и экономический рост.46
Цель кадровой политики в решении кризисных кадровых проблем достаточно проста - подготовить нужных работников нужной квалификации, поставить их в нужное место и дать нужное задание, при этом сохранить гибкость в целях реагирования на кризисные ситуации, решая существующие проблемы и предвосхищая будущие события. Шаблонный подход в этом случае работать не будет, поскольку эффективные стратегии в области кадровых ресурсов должны соответствовать уникальным историческим условиям и ситуации каждой страны. Следовательно, резко возрастает и роль образования, оно все более прямо и непосредственно определяет социально-экономический прогресс, однако ещё более важное значение имеет социальный статус медицинских работников и их реальные доходы.
Как ни странно, но социально-экономические реформы на Дальнем Востоке России стали ведущей причиной обнищания значительной части медицинских работников, в частности практикующих врачей. Ни для кого не является секретом то, что кадры медицинских учреждений, наряду с кадрами учреждений культуры и образования, до последнего времени входили в тройку самых низкооплачиваемых профессий.
Переход к рыночной экономике в России в начале 1990-х годов породило государство, которое сознательно сделало голод средством политического господства. По поводу этого процесса ещё К. Поляньи в своей книге «Великая трансформация» об истории возникновения рыночной экономики отмечал, что когда в Англии в ХVIII веке готовились новые Законы о бедных, философ и политик лорд Таунсенд писал: «Голод приручит самого свирепого зверя, обучит самых порочных людей хорошим манерам и послушанию. Вообще, только голод может уязвить бедных так, чтобы заставить их работать, но для этого необходимы соответствующие законы. Но законы, устанавливаемые силой, вызывают беспорядки и насилие, а голод - это не только средство мирного, неслышного и непрерывного давления, но также и самый естественный побудитель к труду и старательности. Раба следует заставлять работать силой, но свободного человека надо предоставлять его собственному решению».
В основе российских реформ конца ХХ века лежал переход к рынку, как образцу «правильного» жизнеустройства общества, якобы устраняющего ненавистную «уравниловку». Е.Т. Гайдар рассуждал о том, что «Либеральные идеи в том виде, в котором они сформировались к концу ХVIII века, предполагали акцент на свободу, равенство, самостоятельную ответственность за свою судьбу. Либеральное видение мира отвергало право человека на получение общественной помощи. В свободной стране каждый сам выбирает свое будущее, несет ответственность за свои успехи и неудачи».47 Именно представители неолиберальной доктрины отечественных рыночных реформ рассуждали следующим образом: «…в России 70 миллионов лишних людей, которые ни к чему не приспособлены, поэтому основная задача - как можно быстрее от них избавиться, и тогда мы все заживём нормально…».Затем они сформулирован более жёсткий тезис: «Бороться надо не с бедностью, а с бедными». А яркий представитель отечественных неолибералов А. Чубайс по этому вопросу уточнял: «К числу ближайших социальных последствий ускоренной рыночной реформы относятся: общее снижение уровня жизни; рост дифференциации цен и доходов населения: возникновение массовой безработицы… По его мнению «… Население должно четко усвоить, что правительство не гарантирует место работы и уровень жизни, а гарантирует только саму жизнь…На время проведения реформы (или по крайней мере её решающих этапов) потребуется чрезвычайно антизабастовочное законодательство…Следует ожидать ускоренной институционализации неолиберальной экономико-политической идеологии, политической основой которой станет часть нынешних демократических сил…».48
Стратегический просчет отечественных неолибералов заключался именно в том, что значительная часть самых динамичных и профессионально подготовленных врачей очень быстро приспособились к принципам неолиберальных реформ. Молодые практикующие врачи и медицинские сестры (возраст до 30 лет) не задумываясь, сменили сферу своей деятельности. Они ушли в бизнес, далёкий от медицины, как правило, зарабатывая свои первые миллионы с помощью перепродаж (спекуляций) изготовляемого за пределами России ширпотреба. Другая часть практикующих врачей, как правило, более старшего возраста (возраст после 30 лет) плавно перелились в фирмы по продаже медицинского оборудования, лекарственных средств и расходных материалов по обеспечению медицинских технологий или иные торгово-закупочные структуры бизнеса. Многие из них в настоящее время «уважаемые люди» - владельцы сети аптек, магазинов и фирм по продаже, или по перепродаже продуктов питания, сантехники, строительных материалов, подержанных автомобилей и др. И третья, далеко не самая большая часть практикующих врачей (возраст, как правило, старше 40 лет), по мере организации частных медицинских клиник, кабинетов и пр., стали в них наёмными работниками. Все три группы, в той или иной форме прошли «курс молодого бойца» в бизнес структурах, представляют т.н. средний класс и их социальное самочувствие сегодня вполне удовлетворительное. Они не испытывают волнения за свое будущее и будущее своих детей. Но они полностью выпали из системы охраны здоровья.
По нашему мнению описывать происходящие в России процессы следовало бы через призму концепций горизонтальной стратификации, индивидуализации рисков и социального неравенства (эксклюзии).49Термин «социальная эксклюзия» используется с 1974 г. для обозначения социально незащищенных категорий населения. Европейская комиссия и Совет Европы связывают социальную эксклюзию с неадекватной реализацией социальных прав.
В российском законодательстве социальная эксклюзия рассматривается как «трудная жизненная ситуация», которыми определяются группы, о которых должна проявляться забота как нуждающихся в помощи из-за особого тяжелых жизненных ситуаций. Ситуация социальной эксклюзии близка к ситуации бедности, как относительной депривации индивидуумов. Когда людям не хватает средств для доступа к ресурсам или если в таких средствах им отказывают и таким образом не дают им возможности быть полноценными гражданами общества, можно сказать, что они живут в бедности». В более широком смысле социальную эксклюзию следует рассматривать с точки зрения взаимосвязи между бедностью, занятостью и социальной интеграцией.50
Большинство медицинских работников, преподавателей медицинских ВУЗов и СУЗов в дальневосточном регионе, которые не нашли себе применение в бизнес-структурах, в 1990-х годах оказались в состоянии социальной эксклюзии, поскольку лишились средств к существованию, несмотря на достаточно высокий уровень занятости. Этот процесс может быть по преимуществу психологическим — направленным от внутреннего состояния индивида к формированию ситуации, что может выражаться в состояниях социального аутизма и слабо мотивированной агрессии. Многие из них, оказавшись в стесненных обстоятельствах, не имели возможности воспользоваться предоставленными им социальными правами в силу того, что являлись жителями отдаленных от федерального центра провинциальными регионами и не могли пользоваться возможностями рынка труда, правом на медицинскую и социальную помощь, не имели доступа к культурным благам и т.п. Нам импонирует классификатор социальной эксклюзии, предложенный М. Вольфом51, который можно использовать для оценки причинно-следственных связей испытаний, выпавших на долю медицинских работников ДФО в 1990-х годах:
Эксклюзия от средств к существованию.
Эксклюзия от социальных услуг, благосостояния и сетей социальной безопасности.
Эксклюзия от культуры потребления.
Эксклюзия из политического выбора.
Эксклюзия от массовых организаций и солидарностей..
Эксклюзия от возможности понимания происходящего.
В настоящее время расслоение структуры производителей медицинских услуг в ДФО продолжается.
Потребность во врачах-стоматологах общей (семейной) практики. Высокая потребность во врачах-стоматологах широкого профиля появилась при возникновении частных клиник и формирования рыночных аспектов в действиях производителей стоматологических услуг. Появился стимул для освоения врачами всех «узких» стоматологических специальностей с тем, чтобы при составлении плана лечения клиента можно было осуществить весь комплекс лечебных процедур и полностью удовлетворить потребности и желания пациента. Частные клиники, в которых пациенты не могут получить всего необходимого им объема стоматологической помощи, теряют большое количество пациентов и несут убытки. В связи с этим значительная часть создаваемых в настоящее время частных клиник старается привлечь к себе квалифицированных стоматологов общего профиля с тем, чтобы можно было выполнить полный комплекс лечебно-профилактических мероприятий в стенах своего учреждения под ответственность владельца клиники и с гарантией высокого качества выполнения работ. Те частные клиники, которые не смогли этого добиться, как правило, теряли клиентуру и закрывались.
Несколько позже, но аналогичные изменения начали происходить в муниципальных поликлиниках. У врачей-стоматологов появилось стремление к освоению нескольких узкопрофильных специальностей с тем, чтобы привлечь большее число пациентов, сохранить их и получить прибыль. Многие главные врачи поняли привлекательность такого подхода и поддержали его. Таким образом, еще в середине 90-х годов в России стал востребован стоматолог общего профиля, который мог бы квалифицированно:
обследовать больного и установить диагноз заболеваний;
составить план лечения и профилактики;
реализовать этот план либо самостоятельно, и только в крайнем случае с помощью коллег;
взять на себя полную ответственность за пациента и результаты его лечения.
При переходе к рынку происходит медленный отход от иерархического управления, жесткой системы административного воздействия, практически неограниченной системы административного воздействия, практически неограниченной исполнительной власти над рыночными взаимоотношениями, отношениями собственности, базирующимися на экономических методах (табл. 7.1.). Поэтому необходима разработка принципиально новых подходов к приоритету ценностей. Главное внутри ЛПУ — производители медицинских услуг (врачи, медсестры и др.), а за его пределами — потребители продукции (пациенты). Необходимо повернуть сознание производителей услуг к потребителю, а не к начальнику; к прибыли, а не расточительству; к инициатору, а не к бездумному исполнителю. Перейти к социальным нормам, базирующимся на здравом экономическом смысле, не забывая о нравственности. Иерархия отойдет на второй план, уступая место культуре и рынку.
Таблица 7.1.