Глава 11 Основы предпринимательской деятельности в здравоохранении

Введение.Помимо средств бюджета и обязательного медицинского страхования руководители организаций здравоохранения мо­гут привлечь к финансированию своих учреждений иные ис­точники: средства предприятий и населения за услуги, средст­ва от продажи основных фондов, гранты и др. Привлечение всех этих источников, как правило, является инициативным делом руководителя.

Все внебюджетные средства учреждений, согласно прави­лам бухгалтерского учета, можно условно разделить на три группы:

1. целевые (средства, предназначенные для финансирова­ния определенных мероприятий целевого назначения. К целевым средствам обычно относят гранты, средства, полученные от спонсоров, от отраслевых и межотрасле­вых фондов специального назначения);

2. от приносящей доходы деятельности (средства от сдачи имущества в аренду, проценты банка по депозитным счетам и т. д.);

3. от предпринимательской деятельности (доходы от плат­ных медицинских услуг, дополнительные сервисные ус­луги, гостиничные услуги и др.).

Каждый из видов деятельности, каждый из этих источни­ков имеет свой правовой статус, правила учета, расходования, налогообложения и т. п. Поэтому очень важно понимать, к какой из перечисленных выше групп относятся средства, до­полнительно полученные организацией здравоохранения.

Содержание предпринимательской деятельности.В общепринятом смысле предпринимательской является са­мостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, на­правленная на систематическое получение прибыли от пользова­ния имуществом, продажи товаров, выполнения работ или ока­зания услуг лицами, зарегистрированными в этом качестве в ус­тановленном законом порядке.

В то же время определение предпринимательской деятель­ности (бизнеса), повсеместно используемое в литературе, применительно к предпринимательству в здравоохранении нужда­ется в уточнении и дополнении. Предпринимательством в здравоохранении следует считать деятельность организаций и частных лиц, направленную на укрепление и улучшение состоя­ния здоровья граждан, позволяющую возместить затраты на осуществление этой деятельности и получать прибыль за счет потребителей медицинских услуг или финансирующих их лечение лиц и организаций.

Продуктом предпринимательской деятельности в здраво­охранении может быть как товар (любое изделие медицинско­го назначения — искусственная почка, набор хирургических инструментов, лекарство), так и услуга (диагностическая, ле­чебно-профилактическая, консультационная).

Одной из причин развития предпринимательства в здраво­охранении России является не "погоня за прибылью" со сто­роны организаций здравоохранения, а неспособность государ­ства в полном объеме обеспечить население гарантированной бесплатной медицинской помощью. Необходимость образова­ния прибыли в медицинском предпринимательстве связана в основном не с желанием предпринимателей получать "приба­вочный продукт", а с необходимостью развития деятельности. Обычно цены, тарифы на предпринимательские услуги в здравоохранении формируются не на основе критерия при­быльности, а исходя из общественной доступности.

Коренное реформирование здравоохранения в России в течение последних двадцати пяти лет, введение системы обязательного и добровольного медицинского страхования неизбежно сопровождаются развитием рыночных отношений в здравоохранении. В этих условиях вопросы предпринимательства, внедрения современного менеджмента и маркетинга приобрели особую актуальность, которая сохраняется до настоящего времени. Между тем многие вопросы предпринимательства в здравоохранении остаются недостаточно изученными. В условиях рынка и формирования инновационной экономики важное значение приобретает предпринимательская деятельность (бизнес), необходимость изучения которой целесообразна не только для руководителей медицинских организаций, но и для всего медицинского персонала.Основы содержания и управление предпринимательской деятельностью в здравоохранении представлены на рис. 11.1.

Рис. 11.1. Содержание и управление предпринимательской деятельности в здравоохранении

Материальная основа любой предпринимательской дея­тельности — производственные ресурсы (природные, трудо­вые и средства производства). Будучи вовлеченными в пред­принимательство, они становятся его факторами. Помимо них, к основным факторам предпринимательства относятся научные и информационные ресурсы.

Участвуя в общественном разделении труда, предпринима­тель за собственные или привлеченные денежные средства приобретает необходимые ему для осуществления конкретных предпринимательских операций ресурсы и преобразует их в продукты, товары, нужные потребителям, а затем продает им эти продукты, получая определенную денежную выручку, ко­торая, естественно, должна превышать суммарные затраты предпринимателя на осуществление им предпринимательской деятельности (если не по каждой операции, то хотя бы в пре­делах обозримого временного интервала — срока окупаемости предпринимательского проекта).

В условиях рыночной экономики предпринимательство в здравоохранении выполняет следующие основные функции:

• общеэкономическую, проявляющуюся в участии органи­заций здравоохранения в общественном разделении труда и обеспечении потребностей населения в дополни­тельных товарах и услугах медицинского назначения;

• ресурсную, направленную на эффективное использова­ние в медицинской деятельности как воспроизводимых, так и не воспроизводимых ресурсов;

• инновационную, обусловленную потребностью в непре­рывном медико-технологическом развитии организаций здравоохранения, в том числе за счет средств предпри­нимателей;

• социальную, проявляющуюся в направленности деятель­ности коммерческих организаций здравоохранения на сохранение и укрепление физического и психического здоровья граждан.

В известном смысле медицинскому предпринимательству свойственна также и политическая функция. Активными выра­зителями политической воли предпринимателей, действую­щих на рынке товаров и услуг медицинского назначения, мо­гут быть, в частности, профессиональные ассоциации врачей и фармацевтов.

Как социально-экономическое явление предприниматель­ство комплексно отражает систему отношений, возникающих в процессе производства и реализации товаров и услуг меди­цинского назначения между всеми участниками на всех эта­пах организации медицинской помощи. Основные классифи­кационные признаки медицинского предпринимательства:

• форма собственности на имущество, используемое в предпринимательской деятельности;

• вид продукта предпринимательской деятельности;

• численность работников и объем деятельности;

• научно-технический уровень и качество работы;

• темпы роста и прибыльность.

В зависимости от формы собственности различают госу­дарственное (оказание медицинских услуг государственными организациями на коммерческой основе), частное и смешан­ное предпринимательство.

Предпринимательство в системе здравоохранения — это не только производственное (ориентированное на оказание ме­дицинских и сервисных услуг, изготовление лекарственных средств, медико-производственного оборудования, инстру­ментов), но и торговое, финансовое, страховое и посредниче­ское предпринимательство.

Торговое предпринимательствов сфере здравоохранения — это купля-продажа товаров и услуг медицинского назначения. При осуществлении любой торговой операции неизбежны разного рода расходы: на поиск и покупку товаров (у их производителя или у другого продавца), доставку товаров в торго­вую точку или непосредственно покупателю, обеспечение со­хранности товаров в период их транспортировки и хранения, продажу товаров (включая оплату услуг возможных посредни­ков), а в ряде случаев — и на послепродажное (гарантийное) обслуживание покупателей. Все расходы, а вместе с ними и предпринимательская прибыль учитываются в торговой на­ценке к стоимости продаваемого товара и, в конечном счете, оплачиваются покупателем. Примером торгового предприни­мательства может служить работа унитарных, частных пред­приятий по приобретению и ремонту медицинской техники. Соответственно стоимость первоначального товара увеличива­ется на торговую наценку. В последнее время многие государ­ственные (муниципальные) организации здравоохранения создают собственные подразделения, занимающиеся торговым предпринимательством.

Финансовое предпринимательство, которое в силу его осо­бой значимости для рыночной экономики выделяют обычно в самостоятельный вид, является по сути одним из видов торго­вого предпринимательства. Объектом купли-продажи здесь является конкретный специфический товар — денежные сред­ства. К наиболее известным разновидностям предпринима­тельства в финансовой сфере относится вложение средств или предоставление кредитов для осуществления предпринима­тельской деятельности. Предприниматель (например, банк или другое финансово-кредитное учреждение, занимающееся предпринимательством в здравоохранении) вкладывает свои денежные средства в те или иные объекты здравоохранения или виды медико-фармацевтической деятельности с целью последующего получения прибыли. Предприниматели-креди­торы предоставляют денежные средства в долг приобретате­лям кредитов (хозяйствующим субъектам рынка товаров и ус­луг медицинского назначения) под определенный кредитный процент, из которого образуется предпринимательская при­быль.

С другой стороны, организации здравоохранения, непо­средственно вкладывающие свои средства в финансово-кре­дитные учреждения (банки, фондовые биржи и т. д.), стано­вятся субъектами финансового предпринимательства, получая определенную прибыль (дивиденды, проценты по депозитным счетам и т. д.), которая в дальнейшем идет на развитие основ­ного производства.

Страховое предпринимательство — это продажа особой ус­луги — страховой защиты. Заключая договор страхования, предприниматель-страховщик обязуется при определенныхусловиях, зафиксированных в договоре страхования, полно­стью или частично компенсировать застрахованному лицу по­тери, которые тот может понести в течение срока действия договора. За это страховщик взимает со страхователя опреде­ленную страховую плату.

Наиболее распространенными являются следующие виды страхования: жизни, здоровья (медицинское страхование), имущества, риска и ответственности.

Собственно предпринимательским является частное стра­хование, тогда как государственное страхование выполняет прежде всего социальную функцию и не связано непосредст­венно с получением прибыли.

Субъекты медицинского предпринимательства должны быть заинтересованы в совершенствовании и развитии систем страхования здоровья как важнейшего источника финансиро­вания здравоохранения, страхования имущества, используе­мого в медико-производственной деятельности (с точки зре­ния сохранения и укрепления материально-технической базы здравоохранения), страхования профессионального риска и ответственности (как средства социальной защиты врачей и других работников медико-социального комплекса).

Внедрение рынка в социальную сферу, каковой является здравоохранение, весьма опасно с точки зрения формирования свободной конкуренции между производителями услуг. Это, как правило, приводит к полной хозяйственной обособленности каждого производителя, его полной зависимости от конъюнктуры рынка, противодействия другим товаропроизводителям в борьбе за покупательский спрос.

В последние десятилетия происходит изменение сложившегося за годы советской власти менталитета населения, основанного на понятии «бесплатности» медицинской помощи. В этом состоит одно из коренных отличий современной России от экономически развитых стран, где в течение многих лет для потребителя существовали альтернативы и «право выбора» — краеугольный камень всего образа жизни гражданина в условиях демократического общества. Свобода выбора врача пациентом является одним из факторов, обуславливающих традиционную для стран с развитой рыночной экономикой многоукладность здравоохранения.

Управление предпринимательством (бизнесом). В экономически развитых странах в области управления бизнесом уже накоплен значительный потенциал, который может быть полезен отечественным, как теоретикам, так и практикам. Изменения в стоматологии, осуществляемые в ряде западных стран, и связанные с ними процессы, происходящие в области управления стоматологическими учреждениями, вызывают острые дискуссии среди специалистов и широкой общественности. Использование ряда управленческих приемов, новых для государственного сектора и заимствованных из сферы бизнеса, получило неоднозначную оценку специалистов. В центре этих дискуссий находится вопрос о том, насколько принципиальны различия в моделях управления в частном и государственном секторах и возможно ли использование опыта, накопленного в рамках одного из секторов, для совершенствования управления организациями в других секторах. Можно выделить два принципиально различных подхода.

Первый сводится к тому, что государственным организациям нужно использовать принципы менеджмента, на которых основана модель управления в частном секторе. При этом упор делается на необходимость сбалансированности доходов и расходов и на жесткость контроля исполнения бюджета. В основе подобной точки зрения лежит так называемый общий подход к менеджменту, когда при рассмотрении проблем управления не учитывают особенности организации, определяемые ее принадлежностью к тому или иному сектору, исходя из того, что сходств в управлении различными организациями больше, чем отличий. Поэтому предполагается, что менеджмент в принципе имеет право на существование и в частном, и в некоммерческом, и в государственном секторе.

Второй подход определяется взглядами другой группы специалистов, считающих, что управление должно, прежде всего, отражать цели и условия существования каждого сектора. Они исходят из того, что не может быть единого подхода к управлению, применимого в любой организации. При этом отмечается, что даже в рамках менеджмента задачи, которые стоят перед организациями, и те технологии, которые они используют в своей работе, могут существенно различаться. Общепризнано, например, что даже частная модель управления применяется по-разному производственными компаниями и фирмами, занимающимися оказанием услуг. Поэтому если говорить о государственных и частных организациях в стоматологии, то сущность процесса управления в государственном секторе не просто отличается, но, что самое главное, и должна отличаться от системы управления в частном секторе.

Любое производство стоматологических услуг, как правило, применяет наиболее эффективный набор технологий.⁷³ В широком смысле слова технологией принято называть сами операции производства автомобилей, судов, космических кораблей, а так же добычи, переработки, транспортирования, складирования, сбережения, передачи прав владения, продажи и т. п., которые являются частью производственного процесса и обычно рассматривается в связи с конкретной отраслью производства товаров и услуг.

Профессиональный подход к менеджменту в ракурсе предпринимательства и бизнеса высвечивает и личность современного руководителя медицинской организации. Если идеалом прошлых лет был хороший, добросовестный исполнитель директив, исходящих «сверху», то теперь необходима творческая личность с широ­ким диапазоном качеств: способностями к деятельности в качестве руководителя, интересом к своей работе, готов­ностью руководить людьми, желанием и способностью к риску и несению ответственности. Именно эти черты служат сегодня предпосылками успешного управления, поскольку совре­менные больницы и поликлиники функционируют в условиях постоянно изменяющихся ситуаций, на которые следует реагировать нестандартно. В эпоху политических, экономических и социальных реформ умение быстро и эффективно адаптироваться к переменам приобретает особое значение.

Действующее законодательство РФ различает следующие орга­низационно-правовые формы предпринимательской деятель­ности:

• хозяйственные товарищества (полные и коммандитные);

• хозяйственные общества (с ограниченной ответственно­стью, с дополнительной ответственностью, акционер­ные);

• производственные кооперативы;

• государственные и муниципальные унитарные предпри­ятия.

Перечисленные организации по законодательству Россий­ской Федерации являются коммерческими.Помимо коммерческих, действующим законодательством предусмотрена возможность создания некоммерческих орга­низаций здравоохранения. Некоммерческой является органи­зация, не имеющая в качестве своей основной цели извлече­ние прибыли и не распределяющая полученную прибыль ме­жду участниками.

Основными видами предпринимательской деятельности организаций здравоохранения являются:

• оказание (реализация) платных услуг;

• реализация и использование имущественно-материаль­ных ценностей;

• сдача в аренду и субаренду имущества;

• финансовые вложения в депозиты, ценные бумаги;

• участие в финансовом и ином лизинге;

• добровольное медицинское страхование.

Специалисты из США Дж. Райс и К. Клилэнд, анализи­руя стратегию российского здравоохранения XXI века, подчер­кивают, что для врачей, занимающихся административной деятельностью, очень важно приобрести коммерческие навыки для того, чтобы заниматься изучением рынка и обеспечивать экономическую эффективность функционирования своих организаций. «Более того, — замечают авторы, — государственные производители медицинских услуг будут просто вынуждены искать пути повышения своей эффективности, учитывая рас­тущую конкуренцию со стороны частных ЛПУ».⁷⁴Чтобы выжить в условиях рынка, руководи­тели должны уметь принимать решения, основанные на фактах и анализе ситуации, а не продиктованные идеологическими соображениями.

Менеджеробеспечивает планирование и выполнение заданий по производству стоматологических услуг. Он планирует ход работы учреждения, организует всю деятельность, подбирает исполнителей, руководит ходом выполнения заданий, контролируют производительность и эффективность работы стоматологического учреждения. В условиях радикальных изменений от него требуется обеспечение внедрения новых методов работы и постановка новых задач на всех уровнях и по всем участкам работы. Российской медицине необходимы менеджеры, способные эффективно управлять, и менеджеры, способные эффективно исполнять. По мере перехода к рыночной экономике, что обеспечивается новой ролью государственных органов управления, конкурентной направленностью деятельности государственных медицинских организаций и мотивациями активно формирующегося частного сектора, потребность в таких специалистах будет возрастать.

В этой связи следует отметить, что когда речь идет о рынке частных медицинских услуг, то имеется в виду коммерческое здравоохранение. Но к коммерческому здравоохранению относятся не только услуги частных медицинских учреждений, но и предпринимательская деятельность государственных (муниципальных) учреждений в форме оказания платных медицинских услуг населению, а также по договорам с предприятиями и страховыми организациями в системе добровольного медицинского страхования (ДМС). Кроме того, помимо средств бюджета и обязательного медицинского страхования руководители организаций здравоохранения мо­гут привлечь к финансированию своих учреждений иные ис­точники: средства предприятий и населения за услуги, средст­ва от продажи основных фондов, гранты и др. Привлечение всех этих источников, как правило, является инициативным делом руководителя. Все внебюджетные средства государственных медицинских организаций, согласно прави­лам бухгалтерского учета, можно условно разделить на три группы:

• целевые средства, предназначенные для финансирова­ния определенных мероприятий целевого назначения.(К целевым средствам обычно относят гранты, средства, полученные от спонсоров, от отраслевых и межотрасле­вых фондов специального назначения);

• от приносящей доходы деятельности (средства от сдачи имущества в аренду, проценты банка по депозитным счетам и т. д.);

• от предпринимательской деятельности (доходы от плат­ных медицинских услуг, дополнительные сервисные ус­луги, гостиничные услуги и др.).

В настоящее время государственным медицинским организациям в РФ на основании Постановления правительства РФ от 4 октября 2012 г. №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» разрешено оказание платных медицинских услуг. По нашему мнению – это один из многих шагов на пути к коммерциализации отечественной медицины.

Посредническое предпринимательство.Основу посреднического предпринимательства составляют купля-продажа коммерческой информации и оказание иных услуг, способствующих осуществлению всех видов предпри­нимательской деятельности в здравоохранении. Посредника­ми являются маклеры и дилеры, а инструментом служат рек­ламные и другие маркетинговые механизмы. Главный фактор посреднического предпринимательства — информация, при­чем самая разнообразная. Как показывает практика, даже, к примеру, при проведении простейших торгово-посреднических операций на рынке лекарственных средств, медицинско­го оборудования, помимо обычных сведений о том, что, где и сколько стоит, а также о том, кому и за сколько это можно продать, посреднику может пригодиться знание специфиче­ских особенностей и условий купли-продажи конкретных ви­дов товаров. Успешная посредническая деятельность невоз­можна без умения вести деловые переговоры, искать и нахо­дить приемлемое для всех сочетание интересов (порой в са­мом начале противоречивых). Примером посреднического предпринимательства является продажа информации о нали­чии тех или иных медицинских препаратов, изделий меди­цинского назначения, медицинского оборудования.

С развитием рыночных отношений в здравоохранении воз­растает потребность в интеллектуальном посредничестве. Особенно велика роль посредников в подготовке и реализации крупномасштабных инвестиционных проектов, в том числе международных. Сами участники этих проектов в силу разных причин, обусловленных как конкуренцией, так и законода­тельными ограничениями, не могут (или не хотят) проявлять связанную с ними активность и возлагают эту обязанность за определенную плату на квалифицированных посредников. Обычно такими квалифицированными посредниками высту­пают консалтинговые компании (фирмы).

Консалтинг — профессиональная консультативная помощь руководителям организаций (предприятий), предпринимаемая в решении проблем, возникающих в процессе осуществления их дея­тельности. Консалтинговые фирмы предоставляют услуги по исследованию и прогнозированию рынка, по разработке тех­нико-экономических обоснований проектов, проведению маркетинговых исследований и др. Как правило, консалтинг (консалтинговая помощь) осуществляется на платной основе в виде рекомендаций, совместных решений, проектов.

Организационно-правовые формы предпринимательства в здравоохранении. Под организационно-правовой формой предприниматель­ской деятельности понимают совокупность имущественных и организационных признаков, способов формирования имуще­ственной базы, особенностей взаимодействия собственников, учредителей, участников, их ответственности друг перед дру­гом.

Имущественные признаки отражают то, на какой форме собственности или на базе какого вещественного права дейст­вует предприниматель. Если это государственное имущество, то мы имеем дело с государственными предприятиями, учреж­дениями, организациями, находящимися в федеральной соб­ственности или в собственности субъекта РФ. Если предпри­ятие, учреждение, организация основывает свою деятельность на базе муниципального имущества или если такое имущество является для него преобладающим, то мы говорим о муници­пальном учреждении, организации, предприятии.

Организационно-правовые формы хозяйственных товари­ществ, хозяйственных обществ, кооперативов характеризуют­ся частной (иной) формой собственности.

Организационные признаки выражаются в управлении орга­низацией здравоохранения. Так, в государственных и муници­пальных организациях здравоохранения управляющим является принятый по контракту руководитель. В организациях част­ной (иной) формы собственности руководство осуществляется правлением или другим специально сформированным в соот­ветствии с законодательством и уставом органом управления.

Особенности взаимодействия собственника имущества, уча­стников при различных организационно-правовых формах проявляются в различном их участии в делах предприятия, организации, учреждения. Так, собственник государственно­го, муниципального предприятия, учреждения, организации, определяя цели деятельности предприятия, как правило, не вмешивается в дальнейшем в их оперативную деятельность.

Планирование предпринимательской деятельности в организациях здравоохранения (бизнес-планирование).Основным объектом бизнес-планирования является меха­низм эффективного планирования и прогнозирования дея­тельности организаций здравоохранения.

Методика бизнес-планирования — это формализованная совокупностъ специальных правил и приемов (одного или нескольких методов) разработки конкретных бизнес-планов.

Методика бизнес-планирования предусматривает последо­вательную реализацию следующих этапов:

• краткая характеристика организации здравоохранения (организационно-правовой статус, перечень видов дея­тельности);

• производственный план (основная медицинская дея­тельность, перспективы развития);

• план маркетинга (анализ сегментов рынка, выбор целе­вого рынка, позиционирование на рынке, изучение кон­курентов, медицинских товаров и услуг, общественного мнения, реклама и др.);

• организационный план (схема управления, кадры учре­ждения);

• финансовый план (стратегия доходов и расходов);

• резюме или оценка эффективности (выбор количествен­ных критериев эффективности деятельности, пути их достижения).

Налогообложение предпринимательской деятельности организаций здравоохранения.Целью деятельности любой организации является достиже­ние результатов в виде конкретных, заранее прогнозируемых показателей. Одним из таких показателей является прибыль организации. Прибыль как результат хозяйственной деятель­ности анализируется на основе данных бухгалтерского балан­са. С другой стороны, прибыль выступает источником налого­вых отчислений в бюджеты разных уровней. Следовательно,прибыль как финансовый результат деятельности организации является объектом налогового учета.

Задачей финансовых работников является не только фик­сация финансового результата деятельности, "бухгалтерской прибыли" за отчетный период, но и правильный расчет пока­зателей выработки, реализации, затрат и т. п. для целей нало­гообложения.

Налог на прибыль. Организации здравоохранения, как и все бюджетные учреждения, исчисляют налог на прибыль в соответствии с инструкцией ГНС РФ № 48 от 20.08.98 г. с суммы превышения доходов над расходами от предпринима­тельской деятельности. Поскольку доходы организации здра­воохранения формируются кассовым методом, то и расходы при определении сумм превышения доходов над расходами должны приниматься в части оплаченной продукции.

Налогооблагаемая база медицинского учреждения опреде­ляется как разница между полученной суммой дохода от реа­лизации выполненных работ, услуг и других операций без НДС, акцизов и фактическими расходами, включенными в перечень расходов бюджетной классификации.

Учет расходов от предпринимательской деятельности ве­дется учреждениями в соответствии с экономической класси­фикацией расходов бюджетов Российской Федерации.

При определении бюджетным учреждением суммы превы­шения доходов над расходами (прибыли), полученной от предпринимательской деятельности, в составе расходов от предпринимательской деятельности учитываются расходы, не­посредственно связанные с производством продукции, выпол­нением работ, оказанием услуг, т. е. текущие расходы. Расхо­ды на приобретение основных средств таковыми не являются, поэтому в структуре расходов от предпринимательской дея­тельности, при определении облагаемой налогом прибыли не учитываются, так же как и другие капитальные расходы, осу­ществляемые учреждениями.

Налог на добавленную стоимость. Налог на добавленную стоимость не взимается с медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями, за исключением косметиче­ских, ветеринарных и санитарно-эпидемиологических услуг.

Следовательно, если учреждения оказывают платные услу­ги, которые не освобождены от обложения НДС, то уплата в бюджет НДС производится ими в установленном порядке, а уплаченный НДС за товарно-материальные ценности подле­жит возмещению в бюджет с учетом взаиморасчетов с други­ми организациями.

Единый социальный налог (ЕСН) или сборы в социальные внебюджетные фондызачисляется в соответст­вии с гл. 24 Налогового кодекса в государственные внебюд­жетные фонды.

Сумма налога (разная в разные временные периоды) исчисляется и уплачивается отдельно в отно­шении каждого фонда:

26% — Пенсионный фонд;

2,9% — фонд социального страхования;

5,1 % — фонды обязательного медицинского страхования

Налог с продаж. Этот налог уплачивается с полного объема выручки от оказанных услуг. Это косвенный налог, ибо вы­ручка не образует чистый доход учреждения здравоохранения. Ставка налога обычно не велика и колеблется от 5 до 10 %. Это местный налог, обладающий достаточно большой налогооблагаемой базой. Налог приводит к увеличению цены на об­лагаемые им объекты продажи.

Налог на имущество. Основные средства, в том числе не­жилые помещения (здания), находящиеся на балансе органи­заций, облагаются налогом на имущество. Имущество, пере­данное по договору аренды (или приобретенное), облагается налогом на имущество. Нежилые помещения, переданные на условиях текущей аренды, продолжают числиться на балансе арендодателя, следовательно, плательщиком налога будет арендодатель.

Налог на имущество является региональным налогом. По­этому конкретные ставки по уплате налога устанавливают ор­ганы законодательной власти субъектов РФ.

Федеральный закон РФ № 62-Ф от 25.04.95 г. установил предельный размер этого налога — 2 % от среднегодовой стоимости имущества организации за отчетный период. Сум­му налога определяют ежеквартально нарастающим итогом с начала года путем умножения 1,4 от среднегодовой стоимости имущества на размер ставки налога, т. е. каждый квартал на­числяется и перечисляется 1,4 от годовой суммы налога.

Платные услуги в здравоохранении и их ценообразование.Медицинская услуга — это вид медицинской помощи, ока­зываемый медицинскими работниками и учреждениями здра­воохранения населению. Медицинская услуга начинает высту­пать как специфический товар, который обладает отличитель­ными свойствами.

Платная медицинская услуга — это услуга, оказываемая на возмездной договорной основе сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Учреждения здравоохранения могут оказывать как платные медицинские (сверх гарантиро­ванного объема бесплатной медицинской помощи), так и не­медицинские (сервисные) услуги.

Организация платных медицинских услуг.Государственные и муниципальные медицинские учрежде­ния оказывают платные услуги населению при наличии ли­цензии, выданной соответствующим органом управления здравоохранением.

Медицинские учреждения обязаны обеспечивать соответст­вие предоставляемых населению платных медицинских услуг (сверх гарантированного объема бесплатной медицинской по­мощи) требованиям федеральных или региональных медико-экономических стандартов.

При этом медицинские учреждения обязаны вести стати­стический и бухгалтерский учет предоставляемых населению платных медицинских услуг, составлять требуемую отчетность и представлять ее в порядке и в сроки, установленные закона­ми и иными правовыми актами Российской Федерации.

Государственные и муниципальные медицинские учрежде­ния, предоставляющие населению платные медицинские ус­луги (сверх гарантированного объема бесплатной медицин­ской помощи), обязаны вести статистический и бухгалтерский учет и отчетность раздельно по основной деятельности и платным медицинским услугам.

Контроль за организацией и качеством выполнения плат­ных медицинских услуг населению (сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи), а также правиль­ностью взимания платы с населения осуществляют в пределах своей компетенции органы управления здравоохранением и другие государственные органы и организации, на которые в соответствии с законами и иными правовыми актами Россий­ской Федерации возложена проверка деятельности медицин­ских учреждений.

Цены на медицинские услуги, предоставляемые населению за плату, устанавливаются в соответствии с законодательством Российской Федерации уполномоченными на то органами ис­полнительной власти субъекта РФ или муниципального обра­зования.

Медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан

бесплатной, доступной и достоверной информацией, вклю­чающей в себя сведения о местонахождении учреждения (мес­те его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об ус­ловиях предоставления и получения этих услуг, включая све­дения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

Предоставление платных медицинских услуг (сверх гаран­тированного объема бесплатной медицинской помощи) оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон.

Оплата за медицинские услуги производится в учреждени­ях банков или в медицинском учреждении. Расчеты с населе­нием за предоставление платных услуг осуществляются меди­цинскими учреждениями с применением контрольно-кассо­вых машин.

При расчетах с населением без применения контрольно-кассовых машин медицинские учреждения должны использо­вать бланк, являющийся документом строгой отчетности, ут­вержденный в установленном порядке.

Медицинские учреждения обязаны выдать потребителю кассовый чек или копию бланка, подтверждающие прием на­личных денег.

Потребители, пользующиеся платными медицинскими ус­лугами (сверх гарантированного объема бесплатной медицин­ской помощи), вправе требовать предоставления информации о наличии лицензии и сертификата, о методике расчета стои­мости оказанной услуги т. п.

Методологические основы ценообразования в здравоохранении.Методология ценообразования является одной из ключе­вых проблем экономики и управления здравоохранением, причем это в равной степени важно как для бюджетных, так и для организаций здравоохранения частных форм собственно­сти. Вопросы ценообразования приобретают особую актуаль­ность не только в связи с расширением частного сектора в здравоохранении, но и с тем, что механизмы ценообразования становятся важным инструментом повышения эффективности деятельности организаций здравоохранения государственной и муниципальной форм собственности. Если в условиях пла­новой экономики последнее не было столь важным, то в связи с переходом здравоохранения в условия рынка это приоб­ретает особую значимость.

Ценообразование — это процесс формирования цен, опре­деление их уровней и соотношений. Объективной основой формирования цен являются общественно необходимые за­траты труда, которые посредством денег получают выражение в цене.

Медицинская услуга, как и любой товар, обладает стоимо­стью, денежным выражением которой является цена. Цены на услуги (сверх гарантированного объема бесплатной медицин­ской помощи) состоят из двух основных элементов: себестои­мости и прибыли.

Себестоимость медицинских услуг — это стоимостная оцен­ка используемых в процессе оказания услуг материалов, основных фондов, топлива, энергии, трудовых ресурсов, а также других затрат на ее производство.

По содержанию и назначению затраты группируются по экономическим элементам и калькуляционным статьям.

Группировка затрат по калькуляционным статьям отражает их состав в зависимости от направления расходов на оказание услуги.

Все многообразие ценообразующих стратегий при установ­лении цен на медицинские услуги (сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи) можно объединить в следующие основные группы:

1. установление цен на уровне фактической себестоимости оказания медицинской помощи;

2. установление цен ниже уровня фактической себестои­мости оказания медицинской помощи;

3. установление цен выше уровня фактической себестои­мости оказания медицинской помощи.

Первая группа характерна для стабильно работающих орга­низаций здравоохранения, имеющих постоянные потоки больных, получающие финансирование под объемы оказания медицинской помощи.

Второй подход к ценообразованию в полной мере присущ обязательному медицинскому страхованию, при котором пре­дусматривается включение в тариф неполного набора статей сметы. Такой же подход может быть принят и по другим про­граммам предоставления медицинской помощи.

Традиционным для платных услуг считается установление цен на уровне выше фактической себестоимости оказания ме­дицинской помощи. Такая политика характерна для "многока­нального" финансирования учреждений с присущим им прин­ципом дефицита, и ориентирована она на возмещение совокупных расходов учреждения в целом. С этой же ценовой полити­кой связано понятие "монопольно высокой" цены, когда произ­водители — монополисты на рынке медицинских услуг искус­ственно завышают цену за счет увеличения прибыли.

Формирование себестоимости медицинской услуги должно базироваться на планировании всех расходов учреждения здравоохранения. Нормирование прямых расходов, соблюде­ние предельных размеров косвенных затрат и издержек стало актуальным для рационального использования средств учреж­дениями здравоохранения.

Для расчета цены на медицинские услуги используется рентабельность, которая определяется исходя из прибыли, не­обходимой на развитие учреждения и уплаты налогов в соот­ветствующие бюджеты.

Размер рентабельности устанавливается субъектами РФ са­мостоятельно к себестоимости оказания услуги (от 5 до 25% от себестоимости).

Распределение доходов от платных услуг. Основным документом, определяющим сумму доходов и направление расходов по внебюджетным источникам на теку­щий финансовый год, является смета доходов и расходов.

Смета составляется получателями (распорядителями) внебюджетных средств по прилагаемой форме (с обоснованием каждой расходной статьи сметы) и ежегодно утверждается главным распорядителем финансовых средств.

Объемы поступлений (доходов) определяются распоряди­телями внебюджетных средств по источникам их образова­ния.

Направления использования (расходования) средств опре­деляются расходной частью сметы по структуре показателей ведомственной и экономической классификации бюджета Российской Федерации.

В доходную часть сметы (строка "Доходы — всего") вклю­чается общая сумма ожидаемых в финансовом году поступле­ний денежных средств по всем источникам образования вне­бюджетных средств и остаток средств на начало финансового года.

Расходы в смете распределяются в структуре показателей экономической классификации расходов бюджетов Россий­ской Федерации, без отнесения расходов по конкретным ис­точникам образования средств.

В расходной части сметы приводятся только те коды эко­номической классификации расходов бюджетов Российской Федерации, по которым получатель (распорядитель) средств предусматривает затраты.

Получатели (распорядители) средств по мере необходимо­сти могут в течение года вносить изменения и дополнения в сметы доходов и расходов внебюджетных средств.

Смета доходов и расходов по внебюджетным средствам подписывается руководителем и главным бухгалтером получа­теля (распорядителя), приложение к смете — руководителем и начальником экономической службы (или главным бухгалте­ром) получателя (распорядителя) средств.

Действие утвержденных смет доходов и расходов прекра­щается 31 декабря.

Аренда и лизинг в здравоохранении.Организации здравоохранения располагают основными средствами, которые отражаются в балансовых отчетах; кроме того, они используют здания и оборудование, играющие важ­ную роль и не являющиеся их собственностью. Существуют два основных способа приобретения оборудования: покупка и лизинг.

Лизинг — вид инвестиционной деятельности по приобрете­нию имущества и передаче его на основании договора физическим или юридическим лицам за определенную плату, на определенный

срок и на определенных условиях по договору с правом выкупа имущества лизингополучателем. В операциях лизинга участвуют:

• лизингодатель, который приобретает в собственность имущество и предоставляет его в качестве предмета ли­зинга лизингополучателю;

• лизингополучатель, который принимает предмет лизинга в соответствии с договором лизинга;

• продавец (поставщик), который в соответствии с догово­ром купли-продажи с лизингодателем продает лизингода­телю в обусловленный срок производимое (закупаемое) продавцом имущество, являющееся предметом лизинга.

К основным типам лизинга относятся: долгосрочный, осу­ществляемый в течение трех лет и более; среднесрочный — от полутора до трех лет; краткосрочный — менее полутора лет. К основным видам лизинга относятся:

• финансовый;

• возвратный;

• оперативный.

Лизинг рассматривается в качестве альтернативы традици­онному банковскому кредитованию. Сегодня лизинг широко распространен в мировой практике, опережая темпы роста ка­питаловложений в их традиционной форме.

Использование лизинга предпочтительно по ряду причин. Он дает возможность использовать в производстве наиболее передовую технику, не оплачивая ее полной цены; повышать уровень квалификации работников, работающих на этой тех­нике. В условиях перехода к рыночной экономике, в сложных финансовых условиях финансирования здравоохранения в на­шей стране резко возрастает необходимость использования лизинга.

Финансовый лизинг — вид предпринимательской деятель­ности, при которой лизингодатель обязуется приобрести в собственность указанное лизингополучателем имущество у определенного продавца и передать его лизингополучателю в качестве предмета лизинга за определенную плату, на опреде­ленный срок и определенных условиях во временное владение или пользование. При этом срок, на который передается предмет лизинга, равен (или выше) периоду полной его амор­тизации. Предмет лизинга переходит в собственность лизин­гополучателя по истечении срока действия договора (или до его истечения) при условии выплаты лизингополучателем полной суммы, предусмотренной договором. Другими слова­ми, лизинг аналогичен кредиту или является разновидностью долга.

Возвратный лизинг характеризуется тем, что продавец (по­ставщик) предмета лизинга одновременно выступает и как ли­зингополучатель, т. е., продавая в собственность предмет ли­зинга некому финансовому учреждению, одновременно за­ключает соглашение об аренде этой собственности на опреде­ленных условиях и определенный период времени. Это необ­ходимо для мобилизации денежных средств лизингополуча­теля.

При оперативном лизинге лизингодатель закупает на свой страх и риск имущество и передает его лизингополучателю за определенную плату, на определенный срок и на определен­ных условиях во временное владение и пользование.

По истечении срока действия договора лизинга и при усло­вии выплаты лизингополучателем полной суммы, предусмот­ренной договором, предмет лизинга возвращается. При этой форме предмет может быть передан в лизинг неоднократно в течение полного срока его амортизации.

Финансовый контроль предпринимательской деятельности организаций здравоохранения.Многоканальность финансирования организаций здраво­охранения в условиях рыночных отношений требует от руко­водителей здравоохранения всех уровней управления повыше­ния эффективности в использовании ресурсов, в том числе и финансовых, роль которых резко возрастает, так как их мож­но быстро трансформировать в другие виды ресурсов (трудо­вые, материальные).

При осуществлении финансового контроля проверяется соблюдение установленного нормативно-правовыми актами порядка финансовой деятельности, а также экономическая обоснованность распределения и использования средств, по­лученных от предпринимательской деятельности.

В ходе проверок изучается:

• соблюдение правил совершения финансовых операций, расчетов и хранения финансовых средств;

• использование финансовых средств, находящихся в хо­зяйственном ведении организации;

• наличие внутренних резервов и возможностей для более эффективного использования ресурсов;

• состояние работы по устранению и предупреждению на­рушений правил финансово-хозяйственной деятельно­сти.

В зависимости от контролирующих органов финансовый контроль предпринимательской деятельности осуществляют:

• представительные органы государственной власти и ме­стного самоуправления;

• контрольные органы исполнительной государственной власти и местного самоуправления;

• ведомственные контрольные органы;

• органы налоговой службы;

• контрольные комиссии организаций;

• аудиторские компании.

Контролирующие органы используют следующие методы финансового контроля:

• ревизии;

• проверка финансово-хозяйственной документации.

Ревизия является наиболее цельным методом финансово-хозяйственной деятельности организаций. Ревизии подраз­деляются по объему проверки на сплошные и выборочные, по форме организации — на плановые, внеплановые и ком­плексные (проводимые несколькими контрольными орга­нами).

В ходе проверок финансово-хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения изучаются следующие вопросы:

• состояние учета и эффективность использования мате­риальных ресурсов;

• обоснованность приобретения материальных ресурсов;

• обеспечение сохранности материальных ресурсов и фи­нансовых средств;

• правильность начисления и выплаты заработной платы работникам;

• соблюдение правил проведения финансовых операций, соблюдение порядка финансового учета и отчетности.

По окончании проверки контролирующими органами со­ставляется акт проверки, в соответствии с которым устанавли­ваются меры по устранению выявленных нарушений и преду­преждению их возникновения в организации, а также по привлечению к дисциплинарной ответственности лиц, виновных в нарушении правил финансово-хозяйственной деятельности.

Основной финансовый контроль финансово-хозяйствен­ной деятельности коммерческих организаций, в том числе ме­дицинских и фармацевтических, осуществляется органами на­логовой службы Российской Федерации. Целью финансового контроля органов налоговой службы является выявление со­крытых от налогообложения доходов коммерческой организа­ции. Финансовый контроль с этой же целью осуществляется налоговыми органами и в отношении учреждений здравоохра­нения в случае получения ими доходов, помимо средств бюд­жетов и ОМС. Как правило, это относится к доходам, полу­ченным за предоставление платных медицинских услуг.

Важное место в осуществлении внутреннего финансового контроля занимают аудиторские проверки, которые организу­ются самими организациями для получения объективных дан­ных о состоянии финансовой деятельности.Аудиторские проверки (аудит) проводятся аудиторскими фирмами, имеющими лицензию на право осуществления ау­диторской деятельности.Аудит предусматривает проверку имеющейся в организа­ции финансовой отчетности по использованию финансовых средств.