Р
А. Донабедиан (1919-2000)
аботая в США в г. Бостоне, он познакомился с научными трудами Э.Э. Годмана и развил его идеи. Как специалист по управлению качеством в здравоохранении он стал известен с 1966 года, когда была издана его первая монография «Оценка качества медицинской помощи»62, где А. Донабедиан впервые разработал сочетание трех подходов в оценивании качества: структурного, процессуального и результирующего, названное впоследствии «триадой Донабедиана».Став мировой знаменитостью и создав научную школу, ученый до глубокой старости продолжал работать над проблемами повышения качества медицинской помощи. Он сформулировал парадигму качества медицинской помощи. «Разработка системы и мониторинг её работы, – пишет он, – неразделимые и взаимодополняющие компоненты» качества. Он проводит четкую грань между производственной и клинической эффективностью. Более того, А. Донабедиан утверждает, что оптимальное лечение – это сочетание оптимальных производительности и клинической эффективности, оцениваемых совместно «медицинским работником и в полной мере осведомленным пациентом, руководствующимся собственными оценками и интересами». Итак для наиболее полного представления о принципах его научной школы необходимо рассмотреть обеспечения качества производства медицинских услуг с точки зрения классической работы АведисаДонабедиана на основе трех простых элементов системы: структура, процесс и результат. С его точки зрения, существующие недостатки в отрасли здравоохранения – следствие «внешних факторов». Он говорил, что систематическое изучение этих «внешних факторов» диктует необходимость выработки новой парадигмы качества – парадигмы, основанной на системном мышлении. Без исследования «внешних факторов» нам не разобраться с недостатками, возникающими в здравоохранении под их влиянием. Поразмыслив сначала о том, как мы воспринимаем нынешнее состояние здравоохранения, мы лучше поймем, что под ним понимать (8.6).
Качество структуры определяется по отношению к системе здравоохранения в целом, медицинскому учреждению, отдельному его структурному подразделению, конкретному медицинскому работнику. Этот компонент качества обеспечивается такими параметрами, как состоянием зданий и сооружений, в которых функционирует медицинское учреждение, профессиональной компетенцией медицинских работников, техническим состоянием медицинского оборудования и санитарного транспорта, соответствием лекарственных препаратов и лечебного питания установленным стандартам и др.
Определяющей в перечне этих параметров является профессиональная компетенция медицинских работников, которая по отношению к каждому сотруднику оцениваются как сумма теоретических знаний и практических навыков выполнения медицинских стандартов. Если говорить о компетенции руководителя, то это, прежде всего, профессиональные навыки в принятии эффективных управленческих решений, направленных на достижение поставленных целей. Для врачей — это знания, навыки и искусство профилактики заболеваний, постановки диагноза, лечения больного. Набор профессиональных навыков вспомогательного персонала зависит от конкретно занимаемой должности. Например, профессионально подготовленный регистратор в поликлинике должен дать необходимую информацию в ответ на любое обращение пациента. Недостаток профессиональной компетенции может выражаться как в небольших отклонениях от существующих стандартов, так и в грубых ошибках, снижающих результативность лечения или даже ставящих под угрозу здоровье и жизнь пациента.
Рис. 8.6. Внутренняя и внешняя среда производства медицинских услуг
Качество технологии характеризует все этапы процесса оказания медицинской помощи. Качество технологии дает представление о соблюдении стандартов медицинской помощи и правильности выбора тактики лечения больных. Оно характеризует, насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, соответствовал установленным стандартам медицинских технологий. Если на оказание медицинской помощи больному было затрачено ресурсов больше, чем предусмотрено действующими медико-экономическими стандартами, — такая помощь не будет признана качественной, даже в случае достижения ожидаемых результатов лечения. Качество технологии оценивается только на одном уровне — по отношению к конкретному пациенту, с учетом клинического диагноза, сопутствующей патологии, возраста больного и других факторов.
Качество результата характеризует итог оказания медицинской помощи, т.е. позволяет судить, насколько фактически достигнутые результаты соответствуют ожидаемым (плановым). Обычно качество результата оценивают на трех уровнях: по отношению к конкретному пациенту, ко всем больным медицинского учреждения, к населению в целом. Анализ качества результата по отношению к конкретному пациенту дает возможность оценить, насколько достигнутые результаты лечения конкретного больного близки к ожидаемым, с учетом клинического диагноза, возраста и других влияющих на исход заболевания факторов. Например, для одного больного планируемым результатом лечения может являться его полное выздоровление с нормализацией всех данных клинико-биохимических, функциональных и других видов исследований. Для другого больного с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, осложненным влажной гангреной, планируемым результатом лечения может явиться ампутация нижней конечности.
При стационарном лечении ранее было принято выделять три исхода госпитализации: "выздоровление", "перевод", "смерть". В настоящее время стационары перешли к новой, более дифференцированной системе оценки исходов лечения, в которой выделяют: "выздоровление", "улучшение", "без перемен", "ухудшение", "перевод", "смерть". По завершении амбулаторно-поликлинического лечения больного возможными исходами являются: "выздоровление", "ремиссия", "госпитализация", "перевод в другое медицинское учреждение", "инвалидизация", "смерть". Качество результата по отношению ко всем больным медицинского учреждения следует оценивать за какой-либо конкретный период времени.
В практике лечебно-профилактических учреждений для оценки качества результата по отношению ко всем больным обычно используют различные качественные показатели: летальность, частота послеоперационных осложнений, расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов, запущенность по онкологии, соотношение вылеченных и удаленных зубов и др. Качество результата по отношению к населению в целом характеризуют показатели общественного здоровья.
Современные российские предприятия и учреждения до настоящего времени отстают от своих зарубежных аналогов в применении современных методов управления качеством63, хотя это направление имеет свою историю, огромный потенциал и развивается с начала XX века (рис. 8.7).
Рис.
8.7. Подходы к качеству в разных
социально-экономических системах
(Менеджмент качества. Елин А.В., Елина
И.Е., 2004)
В соответствии с существующим законодательством РФ органы управления отвечают за готовность ЛПУ оказывать медицинскую помощь надлежащего качества. Они несут ответственность в области охраны здоровья населения территории, для чего имеют определенные ресурсы, которые должны обеспечить следующее:
лицензирование и аккредитацию ЛПУ независимо от форм собственности;
профессиональную подготовку медицинских кадров;
необходимый уровень научных исследований по проблемам оказания медицинской помощи населению и охраны его здоровья;
развитие и поддержание функционирования на должном уровне материально-технической базы учреждений здравоохранения;
субсидирование конкретных муниципальных образований с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий;
оплату дорогостоящих видов медицинской помощи и обеспечение оказания их на должном уровне;
финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;
организацию оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и пр.
На основании исследования трех основных условий функционирования системы производства медицинских услуг и строится ее анализ:
Структура системы (стандарт структуры)
Технологии системы (стандарт процесса производства медицинских услуг - технические и технологические стандарты)
Программа достижения результата функционирования системы или сам результат (стандарты моделей конечных результатов).
Для реальной оценки качества весьма важным моментом является ориентация системы на потребителя. Потребители (пациенты) часто представляют собой внешнюю по отношению к системе здравоохранения сторону, и поэтому о них говорят как о внешних потребителях. В учреждениях здравоохранения также есть внутренние потребители, например, отделения больницы являются клиентами аптеки, отделы медицинских архивов — клиентами отделений и т. д. Таким образом, понятие «потребитель» применяется нами весьма специфическим образом. Понятие «технологический процесс» относится к видам деятельности или действиям, регулярно повторяющимся с целью превращения исходных материалов, предоставляемых поставщиками, в готовую продукцию, получаемую потребителями (клиентами). Один из последователей КаоруИшикавы в Японии, ГенигиТагучи поддержал идею последнего по разделению потребителей на внутренних и внешних.
Например, пациент может получить медицинскую помощь в связи с переломом нижней челюсти в отделении челюстно-лицевой хирургии больницы. Пациент является «потребителем» всего того, что делается для фиксации, вправления и обезболивания нижней челюсти - «внешний потребитель». Все, что происходит между «доставкой сломанной челюсти» пациентом-поставщиком и получением зафиксированной шиной нижней челюсти пациентом-потребителем, может быть определено как технологический процесс (конвейер) оказания медицинской помощи. «Внутренним потребителем» в данном примере может являться врач операционного блока, который находится на следующем этапе оказания медицинской помощи (если пациенту требуется оперативное вмешательство) после врача приемного отделения. Заметим, что употребление понятия «технологический процесс» шире, чем ряд современных понятий этого термина, и содержит ряд структурных элементов.
Кроме показателей здоровья пациентов, необходимо рассматривать работу системы и с точки зрения условий стандартизации и выполнения стандартов УКМП (ИСО серии 9000), которые определяют как взаимоотношение внешней и внутренней производственной среды (рис. 8.8).
Рис. 8.8. Состав и содержание внутренних переменных и факторов внешней среды системы управления качеством медицинской помощи ЛПУ
Стандартизация в здравоохранении. Стандартом медицинской помощи является унифицированная совокупность медицинских процедур, лекарственных препаратов, медицинских изделий и иных компонентов, применяемых при оказании медицинской помощи гражданину при определенном заболевании (состоянии).
Стандарт медицинской помощи может включать в себя:
перечень диагностических медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления;
перечень лечебных медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления;
перечень используемых лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, с указанием суточных и курсовых доз;
перечень медицинских изделий;
перечень компонентов крови и препаратов крови с указанием количества и частоты их предоставления;
перечень видов диетического и лечебного питания с указанием количества и частоты их предоставления.
Экономическая функция стандартизации охватывает следующие аспекты:
предоставление информации о продукции и ее качестве, позволяющей производителям и потребителям правильно оценить, выбрать товар или услугу, с меньшим риском вложить средства в инвестиционные проекты и программы;
содействие конкуренции на основе стандартизации методов испытаний и унификации основных параметров продукции, что позволяет проводить ее объективное сравнение;
обеспечение совместимости и взаимозаменяемости отдельных видов товаров и услуг.
Социальная функция стандартизации предусматривает:
определение такого уровня параметров и показателей товаров и услуг, который соответствует требованиям общественного здоровья, санитарии и гигиены,
обеспечивает охрану окружающей среды и безопасность людей при производстве, обращении, использовании и утилизации продукции.
Коммуникативная функция стандартизации предусматривает:
создание базы для объективизации различных видов человеческого восприятия информации,
разработку глоссариев определений и терминов.
В настоящее время используемые в разных учреждениях стандарты можно условно представить в виде пяти групп:
Первая группа (основная масса разработок) - диагностика и лечение заболеваний.
Вторая группа - стандарты, определяющие порядок действий в конкретных ситуациях (экстренная помощь, манипуляции сестринского ухода и т.д.).
Третья группа - стандарты условий оказания медицинской помощи (оснащение учреждений, санитарные правила и нормы, правила противопожарной безопасности, кадровые паспорта и др.). Используя в процессе лицензирования медицинской деятельности, при выдаче лицензий на медицинскую деятельность.
Четвертая группа - требования к изготовлению и применению лекарственных средств (стандартами не называются).
Пятая группа - работа по совершенствованию образовательных стандартов.
Принято выделять следующие виды медицинских стандартов:
По административно-территориальному делению:
Международные — утвержденные на международном уровне и обязательные для исполнения на территории тех стран, где действует данный стандарт.
Национальные — утвержденные на федеральном уровне и обязательные для исполнения на всей территории страны.
Территориальные — разработанные субъектами Российской Федерации на основании уточнения национальных стандартов (если таковые приняты). В случае отсутствия национальных стандартов субъект Федерации может разрабатывать стандарты самостоятельно. Стандарт административно-территориальной единицы — это стандарт, принятый на уровне одного субъекта РФ и доступный широкому кругу потребителей.
Локальные — принятые в конкретной медицинской организации. Они разрабатываются в случае отсутствия на объект стандартизации ГОСТа Р и ОСТа или при необходимости установления требований, расширяющих установленные ГОСТом Р или ОСТом. Порядок разработки стандарта предприятия гармонизируется с государственным и отраслевым порядком разработки и устанавливается этим предприятием.
Все компоненты качества связаны между собой и оказывают друг на друга влияние. При низком уровне качества структуры довольно сложно обеспечить приемлемый уровень качества технологии. Нарушение технологии диагностики и лечения в большинстве случаев приводит к неблагоприятным результатам лечения. Вместе с тем высокий уровень структурного качества – только потенциальная, но не всегда реализуемая возможность иметь высокий уровень качества технологии и результата. Такую взаимозависимость часто определяют как "принцип негатива" — при плохом качестве негатива невозможно сделать хорошую фотографию, но плохой снимок может получиться и при качественном негативе.
Управление качеством медицинской помощи — это организация и контроль деятельности системы здравоохранения для обеспечения имеющихся и предполагаемых потребностей населения в медицинской помощи. Управление качеством и безопасностью медицинской деятельности является одним из элементов системы управления и обеспечивает создание условий для обеспечения единых требований к осуществлению медицинской деятельности, а также для непрерывного повышения качества и безопасности этой деятельности.
Эта система основывается на следующих принципах:
использование достижений доказательной медицины;
проведение экспертизы качества медицинской помощи на основе медицинских стандартов (протоколов);
единство подходов в проведении ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;
использование административных, экономических и правовых методов управления качеством медицинской помощи;
анализ экономической эффективности затрат по достижению оптимального уровня качества медицинской помощи;
изучение общественного мнения по вопросам качества медицинской помощи.
Контроль качества осуществляется по следующим направлениям:
ведомственный,
вневедомственный,
независимый.
В связи с возрастающей ролью контроля качества медицинской помощи со стороны ФОМС, ТФОМС и СМО, устанавливаются новые требования к специалистам, осуществляющим контроль качества медицинской помощи, возникает неотложная потребность единого подхода к подготовке специалистов, осуществляющих контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Новый закон установил определенные требования к допуску специалистов–экспертов и экспертов качества медицинской помощи к экспертной работе, с обязательным формированием территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. На основании принятых изменений в законодательную базу специалистом в экспертной деятельности может быть эксперт, прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС в рамках реализации требований современного законодательства РФ и приказа ФОМС № 230 (табл. 8.1).
Таблица 8.1.
Цели и функции ведомственного, вневедомственного и независимого контроля КМП
Внутренний (ведомственный) контроль |
ККМП при осуществлении ОМС (внешний или вневедомственный) контроль |
Независимый контроль |
Цель – сбор информации для обеспечения надлежащего объема и качества медицинских услуг
|
Цель – сбор информации для обеспечения предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе ОМС и рационального использования средств ОМС
|
Цель – контроль и надзор в сфере обеспечения доступности и качества медико-социальной помощи; соответствия медицинских организаций лицензионным требованиям; экспертизы временной нетрудоспособности и др. |
Функции:
|
Функции:
|
Функции:
|
Оценивая качество медицинской помощи, следует учитывать, что выбор методов диагностики и лечения должен быть обусловлен в каждом конкретном случае характером заболевания и состоянием пациента, а также профилем лечебного учреждения, степенью его оснащенности, опытом и квалификацией персонала. При оценке качества медицинской помощи необходимо также учитывать, что эффективность лечения часто зависит непосредственно от пациента: соблюдения им предписанного режима, выполнения рекомендаций врачей. Именно этих факторы могут решающим образом повлиять и на длительность пребывания пациентов в стационаре, да и в конечном итоге на результаты лечения.
Алгоритмы (пошаговая последовательность) экспертизы качества медицинской помощи реализуются в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - 326-ФЗ); Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (КОСКУ), утвержденным приказом ФОМС от 1 декабря 2010 года N 230, условиями заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между СМО и медицинскими организациями, приказом ФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» и др.
В основу экспертизы качества медицинской помощи положен принцип сравнения технологического стандарта производства медицинских услуг и фактического производства медицинских услуг конкретному пациенту (рис. 8.9).
.
Рис 8.9. Принципиальная схема экспертизы качества медицинской помощи
Во многих медицинских организациях существует несколько уровней внутреннего контроля качества.
Самоконтроль медицинского работников за соблюдением реализации стандартной технологии производства медицинских услуг на конкретном рабочем месте, во многих случаях в качестве такого стандарта в 1990 годах применялся стандарт КСГ, а после 1998 года – протокол оказания медицинской помощи при той или иной нозологии, утвержденный на федеральном или региональном уровне.
Уровень контроля, осуществляемый заведующим отделением (линейным менеджером), который сочетал в себе две функции: профессиональную лечебную, поскольку был самым подготовленным, практикующим врачом и управленческую, управляя работой своего подразделения, выполняя стандартные функции менеджера (планирование–организация–руководство–контроль).
Уровень контроля администрации ЛПУ, который осуществлялся заместителем главного врача по клинико-экспертной работе или заместителем главного врача по лечебной работе.
Эти виды контроля проводились, как правило, в виде сплошного статистического наблюдения, выводы доводились до коллектива, руководителей подразделений и администрации ЛПУ. Уровень КМП при таких экспертных оценках, всегда завышался, что не мотивировало производителей медицинских услуг к бездефектной работе и стимулировало «уравниловку» в системе дополнительных выплат на основании коэффициента трудового участия (КТУ) и положения о премировании за достижения высоких результатов показателей качества.
В настоящее время все чаще и чаще в качестве внутреннего контроля применяются методики целевых экспертиз, когда на конвейере по производству медицинских услуг выявляется проблема не позволяющая добиться планируемого уровня МКР (госпитальная летальность, послеоперационная летальность, уровень нозокомиальных инфекций, уровень осложнений, связанных с проведением манипуляций, расхождение диагнозов, незапланированные регоспитализации и т.п.) Для проведения работы в ЛПУ по целевым экспертизам, как правило, создается экспертная группа, которая формируется по поручению руководителя ЛПУ. Такая экспертная группа решает проблемы методического плана:
Согласование единой методологии оценки КМП;
Применение математических методов в экспертных оценках;
Формирование согласованности и одномерности результатов экспертных оценок;
Применение методики формальной статистической согласованности мнений экспертов с помощью коэффициентов конкордации на основе коэффициентов ранговой корреляции Кендалла или Спирмена;
Применение подхода так называемой «квалиметрии», согласно которому объект экспертизы можно оценить одним числом.
Применение альтернативного единственному обобщенному показателю математического аппарата типа многокритериальной оптимизации – множества Парето и т.д.
Кроме того экспертная группа решает и значительное число прикладных проблем, формируя разработку и выполнение основных стадий проведения медицинской экспертизы в виде последовательных шагов:
формулировка генеральным менеджером/руководителем ЛПУ цели экспертизы;
подбор руководителем ЛПУ основного состава экспертной группы;
разработка экспертной группой и утверждение у генерального менеджера технического задания на проведение экспертизы;
разработка экспертной группой подробного сценария проведения сбора и анализа экспертных мнений (оценок), включая как конкретный вид экспертной информации, так и конкретные методы анализа этой информации;
подбор экспертов в соответствии с их компетентностью;
формирование экспертной комиссии (целесообразно заключение договоров с экспертами об условиях их работы и ее оплаты, утверждение генеральным менеджером состава экспертной комиссии);
проведение сбора экспертной информации;
анализ экспертной информации;
интерпретация полученных результатов и подготовка заключения для генерального менеджера–руководителя ЛПУ;
официальное окончание деятельности экспертной группы.
Предметом экспертизы является процесс производства медицинских услуг (процессный подход), в целом или его часть который позволяет оценить:
Лечебно-диагностический процесс в конкретном клиническом случае.
Действия врача и другого медицинского персонала в некоторой совокупности клинических случаев.
Действие лекарственного средства, биопрепаратов в конкретных клинических случаях.
Уровень качества и безопасности медицинской помощи за определенный период.
Уровень квалификации врачебного и другого медицинского персонала.
Уровень экономической эффективности деятельности ЛПУ (подразделения, отдельного врача и т.п.)
Уровень здоровья населения определенного региона или изменения этого уровня в результате выполнения социальной или целевой медицинской программы и др.
Целью внутреннего контроля качества являются оценка одного или нескольких направлений деятельности производственного конвейера и медицинского персонала:
Оценка правильности действия или решения врача, отделения ЛПУ или ЛПУ в целом в конкретном клиническом случае.
Оценка профессионального уровня медицинского работника или группы медицинских работников, занятых в диагностическом или лечебном процессе определенного вида, по их действиям и решениям в совокупности клинических случаев.
Оценка качества и безопасности медицинской помощи в следующих случаях:
при выполнении диагностических и лечебных процедур без отклонения от технологии;
при выполнении диагностических и лечебных процедур при отклонении от технологий;
при выполнении диагностических и лечебных процедур в экстремальных условиях;
при нарушении правил поведения и предписаний врачей со стороны пациента.
В конечном итоге основой внутреннего контроля качества производимых медицинских услуг является самоконтроль специалистов, принимающих участие в любых производственных процессах, начиная от санобработки пациента в приемном отделении, кончая производством самым сложным в технологическом отношении оперативным вмешательством.
Самоконтроль на входе на конвейер по производству медицинских услуг предполагает следующее. В приемном отделении ЛПУ анализируется состояние пациента при поступлении в стационар или в смотровом кабинете, при принятии на лечение в поликлинику, ретроспективно оцениваются предшествующие медицинские услуги, повлиявшие или не повлиявшие на состояние конкретного пациента. Это, прежде всего, анамнестические данные и объективный статус при первичном осмотре, своевременность поступления на лечение, правильность тактики предыдущего обследования, лечения и пр. Контроль на входе предполагает анализ длительности предыдущего лечения, времени пребывания в приемном отделении до госпитализации и т.п.
Самоконтроль процесса и результатов осуществляется на основании стандартов обследования, лечения и исходов заболевания, т. е. стандартов КСГ или протоколов оказания медицинской помощи, характеризующих состояние пациента при выписке или переводе на следующий этап производства медицинских услуг.
Экспертный контроль заведующего отделением может быть на входе, как в поликлинике, так и в стационаре, во время оказания медицинской помощи, а также во время выписки пациента или при переводе в другое лечебное подразделение или ЛПУ.
Второй уровень контроля КМП оценивает деятельность по оказанию медицинской помощи на уровне ЛПУ, причем оценка деятельности складывается из интегральной оценки деятельности всех индивидуальных уровней, а также степени достижения утвержденной модели конечных результатов деятельности ЛПУ. Этот уровень контроля осуществляется заместителем главного врача (менеджером) ЛПУ по клинико-экспертной работе и соответствующей комиссией ЛПУ. На этом уровне контроля КМП целесообразно использовать три основных направления экспертизы:
оценка КМП по случаям законченного лечения выписанных пациентов;
оценка выявленных дефектов оказания медицинской помощи (грубые дефекты диагностики и лечения, приведшие к развитию нового патологического состояния или резкому ухудшению основного заболевания; внутрибольничные инфекции; неоправданные оперативные вмешательства; нарушение санитарно-эпидемиологического режима и пр.);
оценка уровня летальности как в целом по ЛПУ, так и по его подразделениям.
Третий уровень контроля качества производства медицинских услуг оценивает деятельность производственной системы. На этом уровне весьма целесообразно проводить оценку деятельности службы в целом. Критериями оценки, интегральными показателями службы должны являться коэффициенты достижения конечных результатов ее деятельности по вопросам первичной, вторичной и третичной профилактики, раннего выявления патологии, по уровням заболеваемости по обращаемости, госпитальной заболеваемости, эффективности диспансеризации, уровню осложнений, инвалидности, смертности, клинической и экономической эффективности ЛПУ и т.п.
Современные принципы управления качеством уже давно перешли из промышленности в медицину. В настоящее время стандарты ИСО 9001 и ИСО 9004 реализованы во многих медицинских организациях России.64 Глубинное теоретическое обоснование этих принципов реализуется в нескольких дисциплинах: промышленном проектировании, социальной психологии, статистике и теории систем и др., опираясь, по сути, на четыре общих тезиса:
организационный успех зависит главным образом от соответствия продукции потребностям тех, кого обслуживают (т.е. потребителей-пациентов);
качество (понимаемое как способность отвечать запросам потребителей-пациентов)– представляет собой результат, возникающий в процессе производства медицинских услуг, в котором причинные связи являются сложными, но при желании понятными для анализа;
большинство врачей и других представителей медицинского сообщества внутренне настроены на интенсивную и качественную работу;
простые статистические методы в сочетании с тщательно собранными и проанализированными данными о процессе производства могут оказать сильное влияние на причинно-следственные связи формирования дефектов и стать основой улучшения качества производства медицинских услуг.
Большинство дефектов при производстве медицинских услуг (отклонения от стандартных технологий) связано не с действиями отдельного врача или медицинской сестры, как принято считать до сих пор. Причиной дефектов, как правило, является низкий уровень управления производственными процессами. Выполнение профессиональных обязанностей руководителей медицинских организаций должно обеспечить разработку и совершенствование таких условий, которые бы дали возможность медицинскому персоналу качественно выполнять предусмотренные технологические стандарты.
Заключение. Одной из самых значительных предпосылок к созданию современного подхода к управлению качеством производства медицинских услуг служит наблюдаемое в настоящее время развитие и внедрение в повседневную жизнь прорывных медицинских технологий, интернета и телемедицины, обеспечивающих возможность беспроводного доступа к передовым знаниям. Гаджеты превращаются в персональных консультантов врача, с помощью которых в режиме реального времени передаётся и получается различная информация о пациентах, лекарственных средствах, данных лабораторных и инструментальных исследований в виде текстов¸ фотографий, видеофильмов и т.п.
Мы полагаем, что на нынешнем этапе проведения реформы (модернизации) отечественного здравоохранения имеется реальная возможность избежать тех стратегических ошибок, которые ввергли систему здравоохранения России в дорогостоящий процесс всеобщей подозрительности, тотальной экспертизы качества, надзора со стороны множества контролирующих структур и, как ни странно, привели отрасль в состояние застоя. Сегодня большинство специалистов убедились в том, что акцент на экспертные оценки качества производства медицинских услуг и рационального потребления ресурсов, не даёт ожидаемого эффекта, пока в дополнение к ним не будет включена энергичная программа управления качеством, причем её главной движущей силой должны стать практикующие врачи.
Комплексная система управления эффективностью и качеством деятельности ЛПУ предполагает четкую работу всех звеньев управления и совпадения их интересов по обеспечению КМП на всех уровнях. На основе стандартизации медицинских технологий и операций следует обеспечить четкую организацию медицинского обслуживания, регламентации труда исполнителей на всех этапах реализации медицинского технологического процесса.
Для решения этой проблемы необходимо расширение комплекса стандартов не только на планирование и учет деятельности ЛПУ, но и на всю систему хозрасчетных взаимоотношений, включая основные положения:
организация внутриучрежденческого хозрасчета;
планирование медико-экономических показателей деятельности основных, вспомогательных и служб обеспечения технологий;
определение результатов производственно-хозяйственной деятельности структурных подразделений ЛПУ; планирование системы фондообразования и т.п.
Таким образом, комплексную систему управления КМП следует рассматривать как организационную форму управления не просто в виде набора стандартов, а как систему рационального использования, как правило, ограниченных ресурсов на обеспечение качественной медицинской помощи должного уровня в ЛПУ.