Перспективы трансформации организационно-правовых форм стоматологических организаций на Дальнем Востоке России

Со времени начала реализации рыночных реформ в здравоохранении России прошло более 20 лет. За это время Дальневосточный федеральный округ (ДФО) покинуло более 2 млн населения, снизилась продолжительность жизни, выросла заболеваемость и смертность населения. Ухудшились показатели стоматологического здоровья дальневосточников. По данным регулярных эпидемиологических исследований, проводимых стоматологической служ­бой Хабаровского края в 2005-2014 гг., уровень распространенности кариеса постоянных зубов составляет 92-100% в различных возрастных группах, средний показатель индекса КПУ соответствует высокому уровню интенсивности кариеса зубов у взрослого населения 20 – 60 лет (от 8,90±0,25 до 15,69±0,28). Кроме того, высокая распространенность кариеса сопровождается значительным уровнем заболеваний пародонта у взрослых (92,15-100%) и зубочелюстных аномалий у детей (у каждого шестого ребенка наблюдается патология зубного ряда, у каждого десятого – патология прикуса). В санации нуждается более 60,94±0,12% обследованных. Соотношение вылеченных зубов к удаленным составляет в среднем, 3,4:1, а соотношение числа зубов, вылеченных по поводу кариеса, к вылеченным по поводу осложнений кариеса  3,3:1. Одной из причин высокого уровня стомато­логических заболеваний является недостаточное поступление фтора с питьевой водой в сочетании с низким уровнем навыков личной гигиены у значительной части населения, а так же снижение доступности, качества и безопасности стоматологической помощи жителям сельских о отдаленных северных территорий региона.

К сожалению,  это «плата» дальневосточников за реализованные в конце прошлого века либеральные социально-экономические реформы. Модератор неолиберальной доктрины реформирования России Е.Т. Гайдар, рассуждая о рыночных преобразованиях, говорил, что «…В свободной стране каждый сам выбирает свое будущее, несет ответственность за свои успехи и неудачи».⁸⁰ Его союзник А.Чубайс ещё в марте 1990 года писал: «К числу ближайших социальных последствий ускоренной рыночной реформы относятся: общее снижение уровня жизни; рост дифференциации цен и доходов населения: возникновение массовой безработицы… Население должно четко усвоить, что правительство не гарантирует место работы и уровень жизни, а гарантирует только саму жизнь».⁸¹

По мере укрепления рыночных отношений социальная дифференциация дальневосточного общества зашла очень далеко, однако старые механизмы социальной интеграции были разрушены почти до основания, что сделало очевидным факт того, что ни о какой однородности и едином мейнстриме развитии дальневосточного общества речь уже не идет. Доходы разных социальных групп населения ДФО стали дифференцированными настолько, что стали ведущим фактором, определяющими уровень доступности, качества и безопасности стоматологической помощи. Эти процессы следует рассматривать через призму концепции горизонтальной стратификации, индивидуализации рисков и формирования социальной эксклюзии.⁸² Европейская комиссия и Совет Европы связывают социальную эксклюзию с неадекватной реализацией социальных прав. По нашему мнению уровень доступности стоматологических услуг, для социально незащищенных категорий населения ДФО, т.е. групп дальневосточников попавших в поле социальной эксклюзии, резко снизился.

Проблема роста стоматологической за­болеваемости актуальна и является, в первую очередь, социальной. Для ее успешного решения и предупреждения необходимы совместные усилия государства и ме­дицинского сообщества. По нашим данным, начиная с 2000 по 2014 гг., существенно сокра­тилось количество стоматологических отделений и кабинетов в государственных медицинских организациях, что сопровождалось опережающим ростом стоматологических организаций частного сектора. И хотя производство стоматологических услуг является одним из самых массовых, и затратных в современной медицине, однако, как показало время, именно стоматологические организации и их персонал оказалась наиболее мотивированными структурами к работе в условиях рынка и предпринимательства.⁸³ Интенсивное развитие рынка стоматологических услуг помогло решить ряд проблем, связанных с формированием современных подходов к управлению стоматологической помощью населению на уровне региона. С одной стороны, дефицит финансирования производства стоматологических услуг за счет источников системы обязательного медицинского страхования в рамках исполнения региональной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению тормозил развитие и модернизацию производства в государственных стоматологических организациях из-за низких тарифов, с другой  формировался стимул опережающего роста коммерческого сектора. К сожалению «Стратегия социального и экономического развития ДФО на период до 2025 года» не предусматривает адекватной поддержки развития малых и средних предприятий, к которым относятся почти все без исключения коммерческие стоматологические организации региона и реального развития и модернизации государственных стоматологических клиник.

Основой сохранения и выживания многих государственных медицинских организаций стоматологического профиля стала реализация дополнительных источников финансирования в виде получения прямой оплаты от населения за произведенные услуги, использования средств добровольного медицинского страхования и договоров с предприятиями и организациями различных форм собственности. В настоящее время регламент предоставления платных услуг поддерживается Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006. В этой связи следует отметить, что если в сфере современной государственной системы производства стоматологических услуг удельный вес предпринимательской деятельности имеет стойкую тенденцию к росту, то негосударственные стоматологические организации за относительно короткий промежуток времени сделали значительный количественный и качественный скачок в направлении развития бизнеса.⁸⁴ Анализ динамики структуры производства стоматологических услуг в регионе свидетельствует о том, что наиболее оптимальной организацией стоматологической помощи являются малые и средние негосударственные стоматологические организации. Аналогичные процессы наблюдаются и в других регионах. ⁸⁵

В большинстве территорий ДФО в условиях рынка изменилась структура производимых стоматологических услуг. В частности более 50% объемов составляют услуги ортопедической стоматологии, около четверти производимых объемов  услуги терапевтической стоматологии, менее 15%  услуги детской стоматологии. Последующие места занимают услуги хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Значительно уменьшились виды и объемы услуг по профилактике стоматологических заболеваний, что в определенной мере стало стимулом развития частного сектора, который достаточно динамично подстроился под рыночные предпочтения потребителей.

Перманентный экономический кризис последних лет вызвал ответные реакции органов управления различного уровня. В частности, усилена ответственность регионов за социальные расходы параллельно с коррекцией законодательства о правовом положении медицинских, в том числе и стоматологических организаций в виде реализации Закона РФ № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений». Этот закон, в частности, был призван перевести в разряд автономных государственных учреждений стоматологические организации, которые, наконец-то получают законное право заниматься приносящей доходы деятельностью с поступлением этих доходов на свои счета с условием самостоятельного распоряжения последними. Что это означает на практике? Прежде всего,  значительную коммерциализацию деятельности государственных стоматологических клиник, нарастание соплатежей населения за оказанные услуги, при условии выполнения гарантированного минимума видов и объемов по программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Неоднозначность нововведений состоит в том, что в обмен на увеличение уровня самостоятельности государственных стоматологических клиник, уровень бюджетных поступлений, конечно же, снижается. Теперь они зависят от объема государственного задания. Это задание, означающее необходимый минимум видов и объемов медицинских услуг, которую стоматологическая организация должна выполнить за счет средств ОМС.

В этой связи возникают риски для стоматологических отделений/кабинетов государственных медицинских организаций в значительной части малонаселенных территорий региона, в виде снижения объема государственного задания, от размера которого напрямую зависит объем их финансирования. Поскольку выполнение объема государственного задания в связи с низкой плотностью населения не позволит вывести на уровень рентабельности такую стоматологическую организацию, то риск её закрытия (ликвидации) резко возрастает. Именно это и происходит в реальной жизни в сельских и отдаленных северных районах ДФО, где только за последние годы более 40 стоматологических кабинетов в государственных медицинских организациях, где работали квалифицированные врачи-стоматологи перешли на доврачебный уровень обслуживания или были закрыты.

Немногочисленные региональные исследования участия пациентов в прямой оплате производимых стоматологических услуг показывают, что составляющая прямых платежей населения в структуре покрытия затрат на стоматологическую помощь значительна.⁸⁶ По нашим оценкам дальневосточники из своих личных средств оплачивают до 50-60% услуг государственных стоматологических клиник, что же относительно региональных столиц ДФО, то уровень оплаты услуг за счет личных средств превышает 85%.⁸⁷ В конечном итоге для почти трети дальневосточников сформировался вариант социальной эксклюзии в виде ограничения доступности для них квалифицированной стоматологической помощи из-за невозможности оплатить предоставляемые стоматологические услуги за счет личных средств.

На современном этапе развития Дальнего Востока России, формирования территорий опережающего социально-экономического развития (ТОСЭР) имеет место острая необходимость ориентации социальной политики региона в рамках союза государства и бизнеса с целью повышения качества жизни постоянного населения, что снизит миграционные устремления значительной части дальневосточников. Как составляющая часть процессов повышения доступности, качества и безопасности медицинской помощи в регионе является сохранение и приумножение производства стоматологических услуг, как в государственном, так и в негосударственном секторе.

Именно в зонах ТОСЭР ДФО уровень доступности стоматологической помощи наиболее высокий, что обеспечивается опережающим ростом числа негосударственных стоматологических организаций, особенно в региональных административных центрах. В частности, в г. Хабаровске на 7 стоматологических государственных поликлиник приходится 159 стоматологических организаций негосударственного сектора. Если еще десять лет назад такое соотношение не «бросалось в глаза», поскольку государственные стоматологические поликлиники имели от 22 до 54 кресел, были многолетними устойчивыми производителями на рынке стоматологических услуг, что позволяло им доминировать по видам и объемам стоматологической помощи населению. Частный же сектор был представлен в своей большей части малыми предприятиями с числом кресел от 2 до 4. Однако, по мере роста числа негосударственных стоматологических организаций, несмотря на их относительно небольшую мощность, в 2014 г. по числу кресел негосударственный сектор в стоматологии города уже превышал государственный сектор более чем в 2 раза (178 и 471 кресло соответственно).

В этой связи следует отметить, что государственная и частная системы стоматологической помощи населению до настоящего времени развиваются параллельно, ограниченно взаимодействуя друг с другом. У каждой их них есть свои преимущества и недостатки: у государства – инфраструктура и финансирование, у частников – эффективное управление, современное оборудование и более квалифицированные кадры. На сегодняшний день и та и другая системы испытывают трудности и не могут развиваться без консолидации усилий, без единых стандартов и единой системы контроля и управления. Следовательно, сегодня в основе реформирования региональной стоматологии должен лежать принцип объединения усилий в виде государственно-частного партнерства, основной целью которого является стремление удовлетворить потребности общества, используя, в том числе и частные ресурсы. Следует отметить, что частная стоматология развивается более динамично, чем государственная. Сегодня все больше пациентов предпочитают обращаться в негосударственные клиники, поскольку их рыночные предпочтения связаны с более высоким уровнем доступности и качества производимых там услуг, а, кроме того, частные клиники обеспечивают приемлемый уровень сервиса.

Ситуационный анализ региональной стоматологии, проводимый нами в течение последних десяти лет, показал, что значительное ускорение развитию придало интенсивное формирование негосударственного сектора производства стоматологических услуг, где, как раз, и началась реализация технологии врача-стоматолога общей (семейной) практики. Сравнительный анализ развития государственной и негосударственной стоматологии в регионе позволил нам выделить преимущества и недостатки существующей системы стоматологической помощи населению территорий ДФО (табл.12.1).

Объемы профилактики стоматологических заболеваний в Дальневосточном регионе за последние двадцать лет резко снизились. Стоматологические факультеты медицинских вузов продолжают ориентировку на подготовку «узких» специалистов-стоматологов (терапевтов, хирургов, ортопедов и др.), а стоматологические факультеты медицинских вузов ДФО не открыли ни одной кафедры, где готовили бы врача-стоматолога общей практики или семейного стоматолога.

Таблица 12.1.

Основные изменения в стоматологии Дальнего Востока России

№ п/п	Негосударственная стоматология	Государственная стоматология
	Развитие многоукладных форм негосударственного сектора стоматологии, совершенствование основных производственных фондов ЛПУ	Разрушение материальной базы государственных и муниципальных стоматологических учреждений, повышение уровня износа основных производственных фондов ЛПУ
	Внедрение новых технологий, улучшение качества услуг	Ухудшение помощи детям, разрушение службы детской стоматологии
	Повышение правового уровня потребителя (пациента) услуг в ЛПУ негосударственного сектора	Снижение уровня социальной защиты потребителя (пациента) получающего стоматологические услуги в рамках программы госгарантий
	Расширение поля источников финан­сирования производства стоматологических услуг в негосударственных ЛПУ	Дефицит финансирования программы государственных гарантий на фоне роста источников финансирования ЛПУ стоматологического профиля
	Удовлетворение потребности пациентов в услугах высокого уровня качества и безопасности в частных ЛПУ	Снижение качества, доступности и безопасности стоматологических услуг пациентам в зависимости от места проживания и уровня доходов
	Улучшение материального уровня персонала стоматологических ЛПУ негосударственного сектора	Снижение имиджа врача-стоматолога и другого персонала ЛПУ стоматологического профиля в обществе
	Улучшение уровня индивидуальной профилактики у потребителей	Разрушение массовых видов первичной профилактики кариеса у детей и широких слоев населения
	Повышение уровня профессиональной ответственности врача-стоматолога	Снижение уровня профессиональной ответственности персонала государственных и муниципальных ЛПУ
	Повышение эффективности использования основных производственных фондов ЛПУ, стремление к обновлению оборудования	Безответственность владельца за состояние своей собственности, использование устаревшего и изношенного оборудования
	Рост и развитие информатизации производственных процессов в стоматологии, формирование локальных сетей, эффективный менеджмент	Неэффективное использование ПЭВМ, отсутствие локальных сетей, низкий уровень менеджмента, высокий уровень «неформальных» платежей за произведенные услуги

Изменение организационно-правовой структуры стоматологических организаций региона оказалась выгодной потребителям. Потребители (пациенты) сегодня имеют возможность оплачивать услуги за счет собственных ресурсов без посредников или используя в качестве посредников страховые компании, оплачивая страховку дополнительного (добровольного) медицинского страхования осуществляя выбор производителей на основании рыночных критериев − цены, качества и безопасности.