По мере реализации бюджетной (правовой) реформы сформировалось два вида учреждений: бюджетные и казенные (рис. 12.3).
Рис. 12. 3. Виды учреждений здравоохранения как результат бюджетной (правовой)
реформы
Бюджетные учреждения были сформированы в сфере науки, образования, здравоохранения, культуры и других сферах, способных функционировать на основе рыночных принципов, без их коренного преобразования.
Казенными учреждениями планируется реализовать отдельные полномочия государства, и введение рыночных принципов оказания государственных услуг в этих учреждениях нецелесообразно. Примерами могут быть такие сферы деятельности, как национальная оборона, обеспечение безопасности государства, психиатрическая помощь населению и других. В производственных моделях здравоохранения к разряду этих учреждений отнесены лепрозории, психиатрические, противотуберкулезные и наркологические диспансеры.
Бюджетное учреждение здравоохранения. Бюджетные учреждения получат от собственника имущество с правом его распоряжения за исключением особо ценного, отнесение к которому находится в усмотрении собственника, а также получат возможность участвовать на общих основаниях в рамках конкурса на получение государственного задания для реализации социальной функции государства по предоставлению медицинской помощи (рис. 12.4).
Рис.12.4. Бюджетное учреждение здравоохранения
Полученный доход не проходит через органы Федерального казначейства и поступает в полное распоряжение бюджетного учреждения. За такую предоставленную вольность государство берет компенсацию – ответственность по обязательствам будет лежать исключительно на бюджетном учреждении без субсидиарной ответственности собственника.
Казенное учреждение здравоохранения. Казенное учреждение, отличается от бюджетного тем, что имущество передается ему не в хозяйственное ведение, а в оперативное управление. Право оперативного управления — это право владеть, пользоваться и распоряжаться имуществом в пределах, установленных законом, в соответствии с целями предприятия, заданиями собственника и назначением имущества. Собственник имущества, закрепленного за казенным предприятием, вправе изъять лишнее, неиспользуемое или используемое не по назначению имущество и распорядиться им по своему усмотрению.Для казенных учреждений сохраняется сметное финансирование, а доходы, полученные от предпринимательской деятельности, будут зачисляться в соответствующий бюджет. Лицевые счета открываются в органах Федерального казначейства. Учет операций со средствами на лицевых счетах планируется осуществлять на основании бюджетного плана счетов (рис.12.5) Примером может быть психиатрический стационар.
Рис. 12.5. Казенное учреждение здравоохранения
Таким образом, после 01 января 2011 года согласно изменениям, внесенным в законодательство РФ, окончательно изменилась общая структура учреждений здравоохранения. Эти изменения внесены в гражданский, бюджетный, налоговый и кодексы РФ, а так же в ФЗ «Об автономных учреждениях»:
Гражданский кодекс - в части определения правового положения учреждений в имущественных отношениях.
Бюджетный кодекс - в части определения правового положения казенных учреждений как субъектов бюджетных правоотношений и исключения норм о бюджетных учреждениях.
Налоговый кодекс - в части оптимизации налогообложения и снижения налоговой нагрузки на государственные (муниципальные) учреждения.
Федеральный закон «Об автономных учреждениях» - в части снятия запрета на изменение типа существующих государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения на автономные.
После внесенных изменений сформировалась следующая структура учреждений (рис. 12.6).
Рис.
12.6. Типы учреждений здравоохранения
после 01.01.2011 г.
В реальной ситуации в РФ государственное (муниципальное) учреждение до сих пор остается наиболее распространенной формой государственной некоммерческой организации. Однако эта форма организации не является единственно приемлемой, более того — она обладает рядом существенных недостатков, основной из которых состоит в том, что эта организационно-правовая форма не стимулирует стремления к эффективному использованию ресурсов. Причиной тому — использование принципа содержания собственником, а не оплаты за конечные услуги, ограничения в отношении маневрирования ресурсами, жесткая регламентация финансово-экономической деятельности. Это не создает стимулов, например, к внедрению новых медицинских технологий, позволивших бы снизить общие расходы на лечение за счет превышения расходов по какой-либо отдельной статье (например, расходов на медикаменты и расходные материалы).
И все-таки введение обязательного медицинского страхования существенно изменило деятельность медицинских учреждений. Их финансирование осуществляется все в большей мере за оказанные услуги, а не на основе сметы доходов и расходов. Основой их взаимоотношений со страховщиком является договор на оказание медицинских услуг, в соответствии с которым медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту услуги определенного объема и качества, получая за это плату по тарифам. Одновременно расширилась самостоятельность медицинских учреждений. Получая финансовое обеспечение на основе объемов оказанной населению медицинской помощи, они используют внебюджетные источники финансирования, что позволяет оперативно решать медицинские и хозяйственные вопросы. Появилась реальная возможность обеспечить зависимость размера оплаты труда от объема и качества выполненной работы и т.п.
В связи с этим возникает закономерный вопрос – откуда у главного врача, зама по экономике и др. представителей административной верхушкигосударственных медицинских организаций, привыкших жить на бюджетной смете появятся навыки, умения менеджера и маркетолога по выявлению потребностей рынка и предложения конкурентоспособного продукта, тем более что частная медицина, как правило, под боком и не намерена отдавать свою долю рынка.
В то же время пациент (потребитель) просто так свой рубль нести производителю не будет. Его надо будет завлекать конкурентными преимуществами. Добавляет«масла в огонь» и ужесточение юридическое ответственности государственных медицинских организаций за ненадлежащее оказание медицинских услуг, ятрогении, врачебные ошибки и профессиональные преступления персонала. Кроме того, администрации медицинских организаций придется предпринимать жесткий прессинг на медицинский персонал, в одночасье не способный отказаться от возможности работы на свой карман, а не в кассу учреждения.
В этой связи возникнет сразу масса проблем, которые раньше не приходилось решать главному врачу и его команде. Поэтому представляется обоснованным, чтобы собственник перед благословлением учреждения переходу в рыночный оборот провел обучение «главного врача и иже с ним» хотя бы элементарным азам рыночных отношений, основам экономики функционирования организаций производящих медицинские услуги и управлению бизнесом.
Автономное учреждение,согласно изменения законодательной базы, избавляется от необходимости отчитываться перед государством по заработанным средствам, а также получает право распоряжаться всем своим имуществом, за исключением особо ценного. При этом государство избавляется от ответственности за такое учреждение. В соответствии с п. 1 и п. 4 ст. 5 ФЗ № 174-ФЗ автономное учреждение может быть создано путем его учреждения или путем изменения типа существующего государственного или муниципального учреждения, причем решение о создании путем изменения типа принимается по инициативе либо с согласия учреждения. Таким образом, согласие бюджетного учреждения на переход к новому типу может выражаться путем активного (инициатива) или пассивного (дача согласия) волеизъявления.
Для подготовки предложения бюджетное учреждение направляет главному распорядителю бюджетных средств, в ведении которого оно находятся, следующие документы:
1) решение о согласии (инициативе) учреждения на переход в автономное учреждение;
2) баланс за предшествующие три года;
3) перечень основных видов деятельности (в соответствии с уставом учреждения);
4) количественный и кадровый состав специалистов и работников учреждения;
5) характеристика потребителей услуг, в том числе на платной основе, за предшествующие три года;
6) объем бюджетных средств по основным видам деятельности, а также по другим видам деятельности за предшествующие три года;
7) объем бюджетных средств на капитальные вложения по основным видам за предшествующие три года;
8) объем внебюджетных средств по видам: основная деятельность на платной основе, вспомогательная деятельность, выполнение договоров, производственная деятельность, спонсорские средства, гранты, пожертвования и т. д. за предшествующие три года;
9) сведения об имуществе (основных средствах), находящемся в оперативном управлении бюджетного учреждения;
10)трехлетний финансовый план учреждения;
11)обоснование потребностей в дополнительном имуществе или средствах на его приобретение (создание);
12)план развития учреждения не менее чем на ближайшие три года79.
Что касается предоставляемых сведений об имуществе, находящемся в оперативном управлении учреждения, то их перечень дан в Постановлении Правительства Российской Федерации "Об утверждении формы предложения о создании автономного учреждения путем изменения типа существующего государственного или муниципального учреждения":
перечень имущества
общая балансовая стоимость нефинансовых активов (на последнюю отчетную дату)
общая балансовая стоимость финансовых активов (на последнюю отчетную дату).
После утверждения решения о переходе в автономное учреждение бюджетное учреждение в установленные сроки осуществляет подготовку проектов уставов создаваемых автономных учреждений.
Устав медицинского учреждения, как правило, формируется на основании соответствующего постановления региональных органов исполнительной власти, где определяются наименование и тип бюджетной организации (ЛПУ), местонахождения, сведения о собственниках, перечень видов деятельности и др. (рис. 12.7).
Рис. 12.7. Устав медицинского учреждения
В соответствии с п. 1 и п. 4 ст. 5 ФЗ № 174-ФЗ автономное учреждение может быть создано путем его учреждения или путем изменения типа существующего государственного или муниципального учреждения, причем решение о создании путем изменения типа принимается по инициативе либо с согласия учреждения. Таким образом, согласие бюджетного учреждения на переход к новому типу может выражаться путем активного (инициатива) или пассивного (дача согласия) волеизъявления.
Процедура выдвижения инициативы бюджетным учреждением в федеральном законодательстве не регламентирована, но есть отельные примеры урегулирования этого вопроса на уровне субъектов Российской Федерации. Бюджетное учреждение подает в отраслевой орган исполнительной власти соответствующую заявкус необходимой информацией о целесообразности перевода, об имуществе учреждения и пр. вместе с финансово-экономическим обоснованием. Указанное финансово-экономическое обоснование содержит сведения о:
предлагаемой организационной структуре автономного учреждения, функциональной схеме его деятельности, планируемой численности работников, а также проект штатного расписания учреждения;
основных фондах учреждения и их характеристику;
затратах, необходимых для создания учреждения и обеспечения его основной деятельности (фонд заработной платы, основные фонды и др.);
возможном итоговом финансовом результате деятельности учреждения.
Данная заявка рассматривается, и в случае одобрения инициативы компетентным органом начинается подготовка предложения о создании автономного учреждения путем изменения типа существующего государственного или муниципального учреждения.
Далее процедура перехода в автономный статус при активном и пассивном волеизъявлении учреждения совпадают. Для подготовки предложения бюджетное учреждение направляет главному распорядителю бюджетных средств (владельцу основных производственных фондов), в ведении которого оно находятся, следующие документы:
1) решение о согласии (инициативе) учреждения на переход в автономное учреждение;
2) баланс за предшествующие три года;
3) перечень основных видов деятельности (в соответствии с уставом учреждения);
4) количественный и кадровый состав специалистов и работников учреждения;
5) характеристика потребителей услуг, в том числе на платной основе, за предшествующие три года;
6) объем бюджетных средств по основным видам деятельности, а также по другим видам деятельности за предшествующие три года;
7) объем бюджетных средств на капитальные вложения по основным видам за предшествующие три года;
8) объем внебюджетных средств по видам: основная деятельность на платной основе, вспомогательная деятельность, выполнение договоров, производственная деятельность, спонсорские средства, гранты, пожертвования и т. д. за предшествующие три года;
9) сведения об имуществе (основных средствах), находящемся в оперативном управлении бюджетного учреждения;
10) трехлетний финансовый план учреждения;
11) обоснование потребностей в дополнительном имуществе или средствах на его приобретение (создание);
12) план развития учреждения не менее чем на ближайшие три года.
Решение о наделении существующего государственного (муниципального) учреждения статусом автономного принимается при наличии одновременно следующих условий:
такое решение не повлечет нарушения предусмотренных законом прав граждан, в том числе права на получение бесплатной медицинской помощи и бесплатного образования;
на дату принятия решения у государственного (муниципального) учреждения нет кредиторской задолженности, просроченной более чем на три месяца.
Правительством Российской Федерации могут быть установлены дополнительные условия для принятия решения о наделении существующего государственного (муниципального) учреждения статусом автономного. Принятие решения о наделении существующего государственного (муниципального) учреждения статусом автономного влечет внесение изменений в его устав и государственную регистрацию этих изменений в установленном порядке.
На тех же основаниях принимается решение о создании государственной (муниципальной) автономной некоммерческой организации. Единственным отличием является то, что автономная некоммерческая медицинская организация может быть образована либо путем ее учреждения, либо путем преобразования государственного (муниципального) медицинского учреждения, в том числе и автономного.
Учредителем обеих организационно-правовых форм является Российская Федерация, ее субъект или муниципальное образование. Учредительным документом является устав, утвержденный учредителем. Обязательна государственная регистрация этих организаций. В этой связи следует четко представлять отличие бюджетного учреждения от автономного (рис. 12.8).
Рис. 12.8. Основные отличия бюджетного и автономного учреждения.
По сложившейся к настоящему моменту практике с созданным путем изменения типа существующего бюджетного учреждения автономным учреждением отраслевой орган, ответственный за предоставление соответствующих бюджетных услуг, заключает соглашениепо обеспечению предоставления соответствующих медицинских услуг в рамках исполнения государственного заказа по программе государственных гарантий предоставления гражданам региона бесплатной медицинской помощи.