Глава 5 Менеджмент в здравоохранении

Введение. Понятие «менеджмент» и «менеджер» вошло в жизнь населения России относительно недавно, но идеология менеджмента, как одного из наиболее эффективных направлений управления давно используется широко в коммерческих организациях, эффективно работающих государственных и муниципальных предприятиях. По утверждению классика менеджмента Питера Друкера «Редко, если вообще когда-либо, какой-нибудь новый основанный институт так быстро доказывал свою необходимость, как развивался менеджмент с начала нынешнего столетия».

В бывшем СССР менеджмент не признавался, а все трактовки сводились к следующему определению по этому поводу (Философская энциклопедия, 1964): «Менеджеризм – современная буржуазная теория управления. М. объявляет своей целью создание науки, формирующей «основные принципы управления», пригодные для любой человеческой организации. Практическое применение этих принципов позволит якобы устранить противоречия капитализма и обеспечит его процветание».

По мнению ведущих специалистов в области управления, менеджмент – это не управление предметами, а организация и управление трудом людей, это система ежедневного и перспективного планирования, прогнозирования и организации производства, реализация продукции и услуг с целью получения максимальной прибыли (материальной, интеллектуальной и духовной). Итак, менеджмент — это искусство управлять интеллекту­альными, финансовыми, сырьевыми, материальными ре­сурсами в целях наиболее эффективной производственной деятельности.

Основу управленческой деятельности составляют способы воздействия управляющих на объекты управления. В странах, где сформировались рыночные отношения, они получили широкое развитие, что нашло своё отра­жение в названиях исторических этапов эволюции процесса уп­равления. Вопросы менеджмента в здравоохранении стали приоб­ретать всё большую актуальность в последнее десятилетие, что связано с новой ориентацией экономики России на развитие рынка и рыночных отношений. Это потребовало децентрализации государственной власти на уровне регионов и реформы управления отраслей народного хозяйства, в т. ч. и здравоохране­ния. Эти процессы существенно меняют роль руководите­лей медицинских организаций, обусловливая рост их самостоятельности в решении вопросов функционирования и развития управляемых объ­ектов. При этом одновременно возрастает ответственность руководства за достижение поставленных задач по сохранению и приумножению человеческого капитала.

Понятие «менеджмент» и «менеджер» вошло в жизнь населения России относительно недавно, но идеология менеджмента, как одного из наиболее эффективных направлений управления давно используется широко в коммерческих организациях, эффективно работающих государственных и муниципальных предприятиях. По утверждению классика менеджмента Питера Друкера «Редко, если вообще когда-либо, какой-нибудь новый основанный институт так быстро доказывал свою необходимость, как развивался менеджмент с начала нынешнего столетия».

С исторической точки зрения в развитии науки менеджмента известны четыре основных периода: древний, индустриальнгый, систематизации и информационный (рис. 5.1.).

С позиции современных взглядов на развитие менеджмента известны четыре основные школы:

Школа научного управления (основатель Фредерик Уинслоу Тейлор – 1885-1915);

Школа административного управления (основатель Анри Файоль – 1841-1950);

Школа человеческих отношений (основатель Е. Мейо – 1880-1949);

Школа современного менеджмента (развивается в США, Японии, Франции, Германии и пр.)

Рис. 5.1. Периоды развития науки об управлении (исторический подход)

Р одоначальником системы научного ме­неджмента предприятия, названной тейло­ризмом, был президент Американского общест­ва инженеров-механиков (ASME) Фредерик Уинслоу Тейлор,¹³ который в 1900—1903 гг. разработал принципы на­учного управления предприятием. В своей работе «ShopManagement» он предложил использовать научный системный подход для целей управления предприятиями. С 1903 года он занимался пропагандой своих идей и внедрением систем научного менеджмента на предприятиях США. В 1915 году в США было создано тейлоровское общество, которое было призвано развивать и совершенствовать идеи Ф.У. Тейлора. С этих позиций и следует рассматри­вать систему менеджмента Тейлора, основные принципы которой изложены им в работах ThePrinciplesofScientificManagementи ShopManagement.¹⁴ Ф.У. Тейлор родился в семье адвоката, путешествуя по Европе, получил образование во Франции и Германии, затем - в академии Ф.Экстера, Нью-Хэмпшир, в 1874 г. окончил Гарвардский юридический колледж, но из-за ухудшения зрения не смог продолжить образование и устроился работать рабочим пресса в промышленные мастерские гидравлического завода в Филадельфии, в 1878 г. благодаря своей настойчивости (в это время был пик экономической депрессии) получил место разнорабочего на Мидвэльском сталелитейном заводе, был лекальщиком и механиком, с 1882 г. по 1883 г. - начальником механических мастерских. Параллельно, получил техническое образование (степень инженера-механика в Технологическом институте Стивенса, 1883).

В 1884 г. Тейлор стал главным инженером, в этом же году он впервые использовал систему дифференциальной оплаты за производительность труда. Оформил патентами около 100 своих изобретений и рационализаций. С 1890 г. по 1893 г. Тейлор - главный управляющий Мануфактурной инвестиционной компании, Филадельфия, владелец бумажных прессов в Мэне и Висконсине, организовал собственное дело по управленческому консультированию, первое в истории менеджмента. С 1898 г. по 1901 г. он - консультант Вифлеемской сталелитейной компании, шт. Пенсильвания. В 1906 г. Тейлор становится президентом Американского общества инженеров-механиков, а в 1911 г. учреждает Общество содействия научному менеджменту.

Первые его эксперименты, поставленные на знаменитом рабочем Шмидте, были направлены на решение вопроса о том, какое количество железной руды или угля человек может поднимать на лопатах различного размера, чтобы в течение длительного времени не терять работоспособности (в результате скрупулезных замеров был определен оптимальный вес = 21 фунт), при этом он пришел к очень важному заключению, что надо устанавливать не только время выполнения работ, но и время для отдыха. Его система научной организации труда включала в себя ряд основных положений: научные основания производства, научный подбор кадров, обучение и тренировка, организация взаимодействия между управляющими и рабочими.

Тейлор ввел конкретные требования по научному изучению элементов производственного процесса: разделение целостного процесса на минимальные части, наблюдение и запись всех этих элементов и условий, в которых они совершаются, точное измерение этих элементов по времени и по затрате сил. Для этого, одним из первых, стал использовать хронометраж. Его идея о разделении рабочего процесса на отдельные операции привела к созданию сборочного конвейера, сыгравшего столь значительную роль в росте экономической мощи США в первой половине ХХ века. Идеи Тейлора высоко оценивались в России, например, В.М. Бехтеревым.

Исходя из этих работ, основной задачей управления предприятием «по Тейлору» является обеспечение максимальной прибыли для предпринимате­ляс учетом максимального благосос­тояния каждого занятого на предпри­ятии работника. Следует отметить, что критики Ф. Тейлора всегда обвиняли его в черствости, и эта негативная печать лежала на разработанной им системе менеджмента. Даже в США ему при­шлось давать показания в специальной комиссии Конгресса в связи с забас­товкой рабочих и беспорядками в Уотертауне, вызванными попыт­ками администрации армейских скла­дов насильно внедрить систему Тейло­ра.¹⁵

Итак, что же предлагал Тейлор в сфере менеджмента, хотя в его время этот термин практически не использо­вался в США. Прежде чем дать оценку вклада Тейлора в теорию и практику менеджмента качества, охватываемого понятием ТQМ, следует сформулировать, что далее понимается под этой аббревиатурой. Сегодня определение ТQМ устоялось и включает, как правило, реализацию управления предприятием на основе следующих принципов:ориентация организации на потре­бителя; ведущая роль руководства; вовлечение персонала; процессный подход; системный подход к менеджменту; постоянное улучшение; решение, основанное на фактах; взаимовыгодные отношения с по­ставщиками.¹⁶ В учебных программах вузов бывшего СССР изучались буржуазные теории «тейлоризма» или «менеджеризма», где главным отрицательным моментом системы управления Тейлора определялась чрезмерная эксплуатация наемных рабочих.

Какие же принципы лежат в основе системы управления Ф.У. Тейлора? Их несколько, причем большинство из них адресованы администрации предпри­ятия. Например, широко известное правило 80/20, характеризующее степень от­ветственности руководителей.¹⁷

• Администрация берет на себя функцию внедрения системы управле­ния.

• Администрация проводит на осно­ве научно установленных признаков тщательный отбор рабочих, а затем тренирует, обучает и развивает каждо­го отдельного рабочего.

• Администрация осуществляет сердечное сотрудничество с рабочи­ми для достижения соответствия при­нятым нормам.

• Устанавливается разделение от­ветственности между рабочими и ад­министрацией: менеджмент берет на себя задачу планирования и нормиро­вания, а рабочие — функцию выполне­ния.

• Каждый рабочий получает задание (урок), которое обосновывается пред­варительным хронометрированием всех операций.

• Заработная плата рабочего зави­сит от выполнения задания. Это пред­полагает не только планирование и нормирование заданий для каждого рабочего, но и выплату ему зарплаты и соответствующих премий за выполне­ние задания в полном объеме и в срок.

Важно подчеркнуть, что по Тейлору, каждый рабочий для выполнения зада­ния должен заранее получить письмен­ную инструкцию, регулирующую во всех деталях порядок его работы и применения требуемых технических средств. Так что идея документирования системы управления насчитывает без малого уже сто лет. Исходно вся его система ба­зируется на необходимости управления, основанного на фактах. Неоднократно в своих работах он отме­чал важность научного обоснования ка­ждого действия администрации. На­пример, он так характеризует предшествующие ему менеджерские подходы: «существенный дефект ..., присущий всем обычным системам управления, состоит в том, что их ис­ходный пункт, их основание базируется на неведении и лжи...».¹⁸

Сам Тейлор рекомендовал все нор­мативы рассчитывать на основе много­численного хронометрирования. Он от­мечает, что эти данные необходимы для ежедневной работы по организа­ции управления предприятиями. Для обработки данных, которые Ф. Тейлор собирал в течение 15 лет, он предло­жил несколько усовершенствований логарифмической линейки и других приспособлений для сбора, хранения и обработки информации. Анализируя производственные опе­рации и осуществляя их хронометри­рование Тейлор сформулировал общие правила повышения производи­тельности:¹⁹

• изучение задачи и анализ движе­ний, необходимых для ее выполнения;

• описание каждого движения, ана­лиз составляющих усилий и измерение времени выполнения каждого движе­ния;

• устранение всех лишних и непра­вильных движений;

• соединение всех оставшихся необ­ходимых движений в новую логическую последовательность.

Как отмечено Питером Друкером, эти правила являются общими и весьма эффективны­ми. Он же сказал: «На протяжении последних ста лет каждый новый ме­тод... основывался на принципах Тей­лора, как бы рьяно авторы этих мето­дов ни превозносили отличия собст­венных систем от тейлоровской». Мож­но согласиться с такой оценкой Друкера универсальности тейлоровских правил, если сравнить их, например, с самой «продвинутой» методикой реинжиниринга процессов.

Ключевая идея «тейлоровских правил» заключается именно в исключении лишних движений (операций, служб, подразделений и т.п.), снижающих эф­фективность производства, и она применима к любым сферам хозяйствования. Таким образом, формально можно бы­ло бы провозгласить принципы Тейло­ра предтечей теории процессного под­хода. Но на самом деле Тейлор и был его разработчиком: анализировал кон­кретные рабочие процессы, разбивал их на операции, оценивал их эффек­тивность. Таким образом, принцип не­прерывного улучшения реализуется по Тейлору. Фактически, именно предло­женная им методика повышения про­изводительности представляет собой цикл «PDCA», который затем был форма­лизован и визуализирован Э. Демингом.²⁰

Очень важным, если не самым важным, аспектом тейлоризма является сотрудничество адми­нистрации и рабочих (вовлечение пер­сонала) при внедрении системы управления. На этом аспекте Ф. У. Тейлор настаивал. Кроме того, он говорил, что рабочие гото­вы участвовать в прибылях, но совер­шенно не способны участвовать в убытках. Последний тезис относится к ситуациям, когда убытки обусловле­ны причинами, находящимися абсо­лютно вне сферы их влияния и контро­ля; значительное повышение ставки премий может оказывать демотивирующее воздействие, так как персонал привыкает к этой премии и в дальней­шем настаивает на ней. Зарплата персонала ставится в зави­симость не только от количества выра­ботки, но и от ее качества, что предпо­лагает внедрение методов контроля качества. Это положе­ние подтверждено в отечественных исследованиях Ю.П. Адлера при анализе моти­вирующих функций премий.²¹

О снователь школы административного управления Анри Файоль(HenriFayol, 1841-1925) - французский теоретик менеджмента и организатор производства, специалист по высшему административному управлению, основатель так называемого административного подхода в менеджменте персонала (называемого также школой администрирования или теорией администрации). Впервые поставил проблему организованного обучения менеджменту. Считал, что в функции менеджмента входят планирование, организация, управление, координирование и контроль.

Он утверждал, что открытые им принципы административного управления универсальны, т.е. применимы не только в экономике, но и в правительственных органах и учреждениях (в армии, на флоте и т.д.)

И действительно, при более пристальном рассмотрении менеджмента мы убеждаемся в том, что начало практическому его применению было положено отнюдь не в коммерческих, а в общественных и государственных организациях. Фредерик У. Тейлор, был первым, кто использовал термины «менеджмент» и «менеджер» в их современном значении. На своей визитной карточке он обозначил свою должность как «Консультант по вопросам менеджмента», объясняя, что нарочно избрал этот новый и странный термин, чтобы подтолкнуть потенциальных клиентов к осознанию того, что им предлагается нечто абсолютно новое.

В своем докладе Конгрессу США в 1912 году Тейлор в качестве «опытного примера» применения «научного менеджмента» привел не коммерческое предприятие, а некоммерческую организацию - клинику Мейо.²² Именно после этого доклада в США всерьез задумались о менеджменте. Самое известное применение «научного менеджмента» Тейлора (хотя и прекращенное под давлением профсоюзов) также имело место не в коммерческой организации, а в Уотертаунском Арсенале армии США, принадлежащем государству и находящемся в государственном управлении. Первая должность, которая соответствовала термину «менеджер» в его современном понимании, также появилась не в бизнесе. Это был «управляющий городом»²³ - американское изобретение начала ХХ века. Первый Конгресс по менеджменту, состоявшийся в Праге в 1922 году, организовали не бизнесмены, а Герберт Кларк Гувер (1874-1964), бывший в то время министром торговли США, и ТомашМасарик (1850-1937), историк и президент Чехословакии в 1918-1935 годах.

Мэри Паркер Фоллет²⁴, чья деятельность в сфере менеджмента началась примерно в то же время, не делала различий между коммерческим и некоммерческим менеджментом. Она говорила о менеджменте организаций, опирающемся на одни и те же принципы. Толчком к отождествлению менеджмента вообще с менеджментом бизнеса стала Великая депрессия с ее враждебным отношением к коммерции и презрением к капитанам бизнеса. Чтобы его не путали с менеджментом бизнеса, менеджмент в общественном секторе был переименован в «государственное управление» и объявлен отдельной дисциплиной  самостоятельно изучаемой в университетах, с собственными терминологией и карьерной лестницей.

Ш кола человеческих отношений была основана, как теория управленияВильямом В. Мейо. По его мнению медицинская помощь особая сфера деятельности, существенно отличающаяся от других видов деятельности. Особенностями функционирования клиники является высокая квалификация сотрудников. Клиника МЕЙОв Рочестере (США, шт. Нью-Йорк) - основана в 1889 году доктором Вильямом В. Мейо и его двумя сыновьями, Вильямом и Чарльзом. Эта клиника стала первой, где применялся новый в те времена принцип менеджмента: ориентация совместной работы всех служащих, от врачей до сиделок, на максимальное удовлетворение пациента. "Благо пациента - вот наш главный интерес", - говорил Вильям Мейо. Вильяму Мейо удалось организовать слаженную коллективную работу всего персонала; кроме того, клиника отличалась прекрасной технической оснащенностью: современной аппаратурой, лифтами, системой телефонной связи. По его мнению, врачи,имея специальные знания и опыт, руководствуясь в своей работе системой моральных норм и принимая решения о лечении пациентов, стремятся к самостоятельности и проявляют лояльность, прежде всего по отношению к пациентам и коллегам по профессии. В связи с этим имеются трудности в распределения полномочий и ответственности в коллективе медицинских работников, что требует особой модели управления с учетом «человеческих отношений».

Школа современного менеджмента сформулировала определенный набор правил и как отмечено Питером Друкером (США), ведущим специалистом по развитию внедрению современного менеджмента, эти правила являются общими и весьма эффективными.Он сказал: «На протяжении последних ста лет каждый новый метод... основывался на принципах Тейлора, как бы рьяно авторы этих методов ни превозносили отличия собственных систем от тейлоровской». Можно согласиться с такой оценкой Друкера универсальности тейлоровских правил, если сравнить их, например, с самыми «продвинутыми» методами реинжиниринга процессов, управления по результатам деятельности и др. Сегодня практически все промышленные пред­приятия мира используют отдельные элементы системы управления Тейлора в разных вариациях. Важен вывод, который можно сделать о том, что любая эффек­тивная система управления предпри­ятием, разбитая на элементы в угоду тем или иным интересам, может оказаться неэффективной именно из-за нарушения системности подхода. Например, пренебрежение принципом сотрудничества между персоналом ЛПУ и ад­министрацией в рамках системы Тей­лора обязательно приводит к конфлик­ту интересов. Отказ от принципа сотрудничества между адми­нистрацией и персоналом приводит к ан­тагонизму и войне между администрацией и персоналом предприятия, о чем также пре­дупреждал Тейлор. Вполне естественно, что за истекшие 100 лет системный подход к управлению Ф.У. Тейлора модернизировался и дополнялся многими его последователями в различных странах мира.

Ш кола современного менеджмента находится в состоянии постоянного развития и модернизации, используя системный подход к стратегии планирования и управления бизнесом, считает Питер Друкер. В рамках реализации подходов этой школы каждая организация действует на основании своей теории бизнеса, другими словами, на основании ряда представлений о том, в чем заключается ее бизнес, каковы ее цели, как определяются результаты, кто ее потребители, что эти потребители ценят и за что платят. По его мнению, стратегия есть способ реализации теории бизнеса в практической деятельности.Коренное реформирование здравоохранения в России в течение последних двадцати лет, введение системы обязательного и добровольного медицинского страхования неизбежно сопро­вождаются развитием рыночных отношений. В этих условиях вопросы совре­менного менеджмента и маркетинга в медицине начали приобретать особую актуальность.