Заинтересованность Приверженность Удовлетворенность

Рис. 7.3. Три взаимосвязанные и взаимопроникающие состояния заинтересованности персонала стоматологической организации в производстве объема и качества услуг

Показатели, по которым оцениваются работники, называют критериями оценки. К ним относятся качество выполняемой работы, ее количество, ценностная оценка результатов. Для оценки результативности труда требуется довольно большое количество критериев, которые охватывали бы и объемы работы (например, количество обслуженных вызовов, число пролеченных больных и т.п.), и ее экономические результаты (например, сумма прибыли). Поэтому при выборе критериев оценки следует учитывать, во-первых, для решения каких конкретных задач используются результаты оценки (повышение оплаты труда, служебный рост, увольнение и т.п.), и, во-вторых, для какой категории и должности работников устанавливаются критерии, учитывая, что они будут дифференцироваться в зависимости от сложности, ответственности и характера деятельности работника. Как известно, выделяют три категории управленческих работников (служащих): руководители, специалисты и другие служащие. Работники каждой из этих категорий вносят свой вклад в управленческий процесс: специалисты вырабатывают и подготавливают решение, другие служащие их оформляют, а руководители принимают решения, оценивают их качество, контролируют сроки выполнения.

Результат труда специалистов определяется, исходя из объема, полноты, качества, своевременности выполнения закрепленных за ними должностных обязанностей. При выборе показателей, характеризующих ключевые, основные результаты труда руководителей и специалистов, следует учитывать, что они:

• оказывают непосредственное и решающее влияние на результат всей деятельности ЛПУ;

• занимают значительную часть рабочего времени персонала;

• их сравнительно немного (4 — 10);

• составляют по крайней мере 80% всех результатов;

• приводят к достижению целей ЛПУ или подразделения.

Основные принципы трудовой мотивации.Для понимания трудового поведения подчиненных и построения эффективной системы воздействия на их мотивацию разберемся в ключевых принципах, которые определяют связь трудовой мотивации и рабочего поведения человека. Это следующие принципы:

• полимотивированность трудового поведения;

• иерархическая организация мотивов;

• компенсаторные отношения между мотивами;

• принцип справедливости;

• принцип подкрепления;

• динамичность мотивации.

Полимотивированность трудового поведения. Человек готов максимально реализовать в труде свой потенциал – свои способности, опыт, знания, деловые качества – лишь тогда, когда работа и те вознаграждение, которое он получает в результате, позволяют удовлетворить важнейшие его потребности.

На поведение работников может одновременно влиять множество мотивов. Понимание этого поможет, с одной стороны, так воздействовать на мотивацию подчиненных, чтобы они работали эффективно и с желанием, а с другой  избежать конфликта мотивов, когда разные мотивы требуют от человека разных линий поведения, разных действий или решений.

Наиболее часто упоминаемые потребности:

• Достойная оплата труда;

• Хорошие условия труда;

• Привлекательные карьерные перспективы;

• Хороший климат в трудовом коллективе;

• Хорошие взаимоотношения с руководством;

• Интересная работа;

• Возможности для проявления инициативы и самостоятельности;

• Возможности для обучения и профессионального развития;

• Уверенность в завтрашнем дне/гарантии занятости;

• Хороший уровень социальной защиты.

Иерархическая организация мотивов.Говоря об иерархической организации трудовой мотивации, обычно имеют в виду такие взаимоотношения между трудовыми мотивами, когда более выраженное влияние на трудовое поведение оказывают мотивы, в основе которых лежат потребности, имеющие для человека бóльшее значение и занимающие поэтому более высокое место в иерархии его трудовой мотивации. Особенно сильно на поведение человека влияет невозможность удовлетворения наиболее важных для него потребностей.

Для разных людей положение определенного мотива в иерархии может быть разным, при этом будет разным и его влияние на рабочее поведение. К примеру, для одного человека отношение к работе будет определять заработок, для другого  стремление к власти, для третьего  возможность иметь свободное время для занятий с ребенком. Иерархия наиболее значимых потребностей (и соответствующих мотивов труда) для рядовых работников заметно отличается от аналогичной иерархии для руководителей среднего звена, хотя здесь есть и определенные совпадения.

Создавая в организации систему стимулирования труда или перестраивая ее, необходимо учитывать разную степень чувствительности разных категорий персонала к одним и тем же стимулам. Эффективная система стимулирования должна избирательно устанавливать принципы стимулирования труда различных категорий персонала.

Важно помнить, что наказание может остановить нежелательное поведение, но оно не показывает сотрудникам, какое поведение на самом деле ожидает от них руководство. Наказание, особенно если оно воспринимается как несправедливое, снижает заинтересованность работников в достижении целей организации.

Системный подход к стимулированию труда персонала. Управление мотивацией персонала невозможно свести, как это часто думают, лишь к методам материального стимулирования. Деньги, которые люди получают за свою работу, играют очень значительную роль в формировании их трудовой мотивации, но существует значительное число и других методов воздействия на мотивацию работников, которым может воспользоваться руководитель. Системный подход к мотивации труда персонала означает, что руководитель стремиться создать такие условия, когда сама рабочая среда, в которой осуществляет свою профессиональную деятельность человек становиться мотивирующей. Этим целям служит широкое использование средств морального стимулирования и практика управления (постановка целей, система контроля) и др. (табл. 7.2.).

Таблица 7.2.

Основные методы управления мотивацией персонала

Средства воздействия на мотивацию	Основные составляющие
Организация работ	Разнообразие навыков, требуемых для выполнения работы Законченность выполняемых заданий Значимость и ответственность работы Предоставление самостоятельности работнику Своевременная обратная связь о соответствии работы установленным требованиям
Материальное стимулирование	Конкурентоспособность предлагаемой зарплаты Соотношение постоянной и переменной части зарплаты Связь оплаты и рабочих результатов Возможность дифференцировать оплату в рамках одной профессиональной группы или должностной категории
Моральное стимулирование	Широкий набор нематериальных стимулов, используемых как непосредственным руководителем, так и администрацией предприятия (устная благодарность, почетная грамота, фото на доске почета и др.). Мотивирующий потенциал этого средства падает при формальном подходе.
Индивидуальный подход к работнику	Оценка руководителем индивидуальных особенностей данного работника и выбор таких подходов, которые в наибольшей степени соответствуют особенностям его личности и характера, особенностям его мотивации
Постановка целей	Постановка перед работником четких целей и задач, которые должны быть решены за определенное время. Конкретность, привлекательность и реализуемость – ключевые требования к мотивирующим целям.
Оценка и контроль		Различные формы контроля за работой исполнителя, осуществляемые непосредственным руководителем, и оценка его рабочих результатов и рабочего поведения.
Информирование		Своевременность и полнота удовлетворения потребности работников в значимой для них информации.
Организационная культура		Ценности и приоритеты, реализуемые в практике взаимодействия руководства и персонала организации. Традиции и правила, определяющие рабочее поведение и взаимодействие членов организации.
Практика управления		Качество управления, доминирующий в организации, стиль управления и соответствие стиля управления важнейшим ситуационным переменным
Меры дисциплинарного воздействия		Правильный выбор места (публично или в кабинете руководителя) Своевременность дисциплинарного воздействия Соразмерность строгости наказания тяжести проступка Разъяснение причин Внеличностный характер наказаний
Обращение к наиболее значимым для работника ценностям		Самоуважение Финансовое благополучие Ответственность перед командой (коллективом) Интересы компании (предприятия, организации) Карьерные перспективы Интересы семьи и др.
Убеждение		Широкое использование различных методов аргументации в ходе личного общения руководителя с подчиненным

Анализ обеспеченности врачебными кадрами учреждений здравоохранения ДФО свидетельствует о структурных диспропорциях в них: уровень совместительства от 1,5 до 2,0 ставок, более трети медработников – в пенсионном возрасте, значительное число врачебного персонала концентрируются в ЛПУ регионального уровня, в сельской местности врачей, как правило, катастрофически не хватает (табл. 7.3.). На фоне сокращения производственных мощностей отрасли в виде закрытия и ликвидации ЛПУ, сокращения в штатных расписаниях должностей лечащих врачей и среднего медицинского персонала наблюдается ничем не оправданный рост административного аппарата.На этом фоне сворачивается работа по снижению уровня внутрибольничных инфекций, растет число врачебных ошибок и т. п., что формирует дополнительные затраты, которые необходимы на исправление «брака" при производстве медицинских услуг.

Таблица 7.3.

Динамика обеспеченность системы здравоохранения субъектов РФ ДФО медицинскими кадрами (в % от потребности)*

Укомплекто­ванность физическими лицами	Годы	Респ. Саха (Яку­тия)	Кам­чатс­кий край	При­мор­ский край	Хаба­ровс­кий край	Амур-ская обл.	Маг- ская обл.	Сахс­кая обл.	ЕАО	ЧАО	ДФО
Врачи, %	2001	63,1	55,2	65,2	68,9	64,7	49,2	58,76	53,4	46,1	63,1
	2005	67,8	52,7	62,6	60,9	64,5	45,9	57,43	46,1	60,3	61,1
	2010	70,5	53,9	59,9	55,6	59,1	45,2	55,1	42,2	57,1	58,8
	2011	68,6	52,3	59,5	54,4	58,1	44,5	55,5	42	59,3	60,1
Средний мед.персонал,%	2001	81,3	70,7	61,3	70,7	71,2	65,4	74,6	80,5	44,4	69,6
	2005	84,6	69,2	62,4	65,5	74,3	63,7	74,3	75,9	53,4	69,9
	2010	79,3	70,4	58,6	61,1	73,1	63,7	74,3	74,6	57,4	67,1
	2011	78,6	68,5	58,9	60,6	72,3	62,3	74,2	73,3	56	66,6
Младший мед.персонал,%	2001	85,5	56,9	59,5	67,2	59,2	67,1	70,4	61,1	49,1	65,7
	2005	84,6	55,5	59,3	59,7	68,5	66,5	66,7	67,1	50,7	65,1
	2010	84,3	60,1	58,2	62,9	70,9	64,3	76,5	69,3	57	67,7
	2011	82,7	58,5	57,2	61,5	64,3	61,6	77,5	71,0	56,8	66,7

*Источник: органы исполнительной власти субъектов РФ в ДФО

Состояние кадровых ресурсов ЛПУ в настоящее время характеризуется сохраняющейся непропорциональностью обеспечения врачебным персоналом, несбалансированностью их подготовки, серьезными проблемами в оказании врачебной помощи сельскому населению, отсутствием, в ряде случаев, необходимой квалификации кадров, а также дисгармоничностью в распределении ресурсов. Выявленные закономерности позволяют считать необходимым – непрерывное совершенствование управления кадровыми ресурсами, осуществление корректирующих действий по экономическому планированию и прогнозированию численности медицинского персонала.

Использование личностного потенциала сотрудников ЛПУ. Важнейшая цель управления персоналом – использование личностного потенциала каждого работника, который представляет собой комплексную характеристику способности работника выступать в роли активного субъекта производственной деятельности. Личностный потенциал работника имеет сложное строение и отличается структурным единством всех его элементов.

Принцип эффективного использования личностного потенциала человека, лежащий в основе управления персоналом на современном этапе, реализуется по трем главным направлениям:

1. Создание необходимых условий для всестороннего развития личностного потенциала сотрудника ЛПУ.

2. Обеспечение условий для наиболее полной мобилизации потенциала сотрудника ЛПУ на достижение стоящих перед ними задач.

3. Постоянное и систематическое развитие профессиональных качеств врачей, медицинских сестер и др. в соответствии с долгосрочными задачами развития производства медицинских услуг.

Возрастание значения субъективного фактора в современных условиях по-новому ставит вопрос о роли функции управления персоналом в повышении эффективности производства.

Основные направления, по которым осуществляется это воздействие, разнообразны: тщательный отбор, подбор и оценка персонала в соответствии с требованиями должности или рабочего места; специальное обучение, профессиональная подготовка и тренинг; непрерывное обучение в соответствии с потребностями обновления знаний; усиление реальной зависимости оплаты труда и других вознаграждений от результатов труда.

О влиянии управления персоналом на эффективность производства медицинских услуг и их качество говорит и тот факт, что производство, социальное развитие и воспитание людей представляют собой единый процесс. Поэтому учет социальных особенностей объекта управления и влияние на них повышения результатов функционирования конкретного ЛПУ – одна из ведущих задач управления, и, в частности, такой его функции, как управление персоналом. Конкретные социологические исследования в работе по управлению персоналом позволяют:

• решить вопросы, связанные с регулированием процесса становления опытного, квалифицированного врача или другого члена коллектива, - выбора профессии, адаптации в ЛПУ, формирования определенного отношения к труду и т.д.;

• учесть социально-психологические аспекты подбора и расстановки кадров;

• изучить межличностные отношения в трудовом коллективе;

• оценить демографическую структуру коллектива;

• изучить удовлетворенность трудом;

• применять средства социально-психологического воздействия на личную жизнь работника (быт, досуг) для максимальной активизации его личностного потенциала (быт, досуг).

Необходимым условием эффективного управления персоналом ЛПУ является понимание участниками трудового процесса целей и средств их достижения. Речь идет о формировании механизма, позволяющего работающим в ЛПУ одинаково эффективно влиять как на разработку планов деятельности, так и на выбор способов и путей реализации составленных планов. Правильное функционирование такого механизма возможно при условии хорошо налаженной системы коммуникаций на стоматологическом предприятии, которая обеспечивает четкое понимание каждым членом коллектива своих функций, как в личном трудовом процессе, так и в деятельности производственного коллектива в целом.

Оценка результативности труда– является одной из функций по управлению организацией, направленная на определение уровня эффективности функционирования управленческого звена ЛПУ. Она характеризует его способность оказывать непосредственное влияние на деятельность какого-либо производственного или непроизводственного подразделения. Сегодня основное внимание приковано к тому, какой вклад в результаты производственного процесса осуществляет каждый врач, ассистент и т.п., однако очень мало внимания уделяется оценке трудового вклада представителей управляющих структур, которые по сути дела непосредственно не участвуют в производстве товаров и услуг.На показатели конечных результатов труда работников аппарата управления, как и на его содержание, влияет совокупность различных факторов, классификация которых приведена в табл. 7.4.

В самом общем виде результат труда работника аппарата управления медицинской организации характеризуется уровнем, или степенью достижения цели управления при наименьших затратах. При этом важное практическое значение имеет правильное определение количественных или качественных показателей, отражающих конечные цели ЛПУ или его подразделения, т.е. необходимо установить перспективные потребности и четко сформулировать, какие медицинские работники и в каком количестве могут потребоваться в ближайшее

Таблица 7.4.

Классификация факторов, учитываемых при проведении оценки

результативности труда управленческого звена

№ п/п	Факторы	Содержание факторов
	Естественно-биологические	Пол Возраст Состояние здоровья Умственные способности Физические способности Географическая среда и др.
	Социально-экономические	Состояние экономики Государственные требования, ограничения и законы в области труда и заработной платы Квалификация работников аппарата управления Мотивация труда Уровень социальной защищенности и др.
	Технико-организационные	Характер решаемых задач Сложность труда Состояние организации производства и труда Условия труда Объем и качество получаемой информации Уровень используемых научно-технических достижений и др.
	Социально-психологические	Отношение к труду Психофизиологическое состояние работника Моральный климат в коллективе и др.
	Рыночные	Развитие многоукладной экономики Развитие предпринимательства Уровень и объем приватизации Конкуренция Самостоятельный выбор системы оплаты труда Либерализация цен и др.

О путях выхода из кризиса.21-23 мая 2013 года в Москве проведена Всероссийская научно-практическая конференция «Научно-организационные аспекты прогнозирования, планирования и сохранения кадров в здравоохранении Российской Федерации», где были рассмотрены проблемы кадров.Одной из причин дефицита медицинских кадров является нежелание молодых специалистов работать в учреждениях отрасли. К такому выводу пришла исследовательская группа под руководством Натальи Золотовицкой. В исследовании приняли участие 2084 респондента (1488 медицинских работников, 595 учащихся СУЗ и ВУЗ) из 5 субъектов РФ. Исследование показало, что дефицит кадров вызван в первую очередь недостаточным притоком в отрасль молодых специалистов. Именно выпускники медицинских вузов являются одной из наиболее уязвимых категорий c точки зрения потери медицинских кадров для отрасли: 22% студентов планируют уехать за границу для получения дальнейшего образования, а 11% не планируют работать после окончания вуза в медицинских организациях. Большинство из них считает, что «на Западе» медицинское образование лучше. Оно способно повысить «профессиональную стоимость» студентов, вернувшихся на родину, а также обеспечить трамплин для эмиграции на запад. Из тех, кто планирует получить образование за границей, после окончания обучения хотят остаться работать за рубежом 44%.

Из тех молодых специалистов, которые остаются работать в России, лишь малая доля видит для себя перспективы работы в ЛПУ сельской местности. Всего 21% врачей в возрасте до 35 лет, а также 17% выпускников медицинских вузов рассматривают для себя возможность работать в сельских и отдаленных районах. Причин для отказа работы в сельской местности множество. Ядром же целевой аудитории, на которую рассчитана программа «Сельский доктор», являются, в первую очередь, молодые специалисты, которые так или иначе связаны с сельской местностью (например, родом из села).Среди основных причин невысокой эффективности программы «Сельский доктор» эксперты отмечают точечность ее воздействия на фоне отсутствия других мер поддержки молодых специалистов.

Вместе с тем «предложение», которое способно компенсировать для молодых специалистов, недостатки работы на селе лежит преимущественно в материальной плоскости:

• решение жилищных проблем: 60% молодых врачей и 55% студентов отметили, что они согласились бы уехать работать в сельскую местность при условии предоставления жилья в собственность;

• материальное стимулирование в виде повышения заработной платы на 25% (44% молодых врачей и 33% студентов) и единовременные компенсационные выплаты (33% молодых врачей и 33% студентов);

• наличие социальных гарантий (22% молодых врачей и 32% студентов);

• дальнейшая перспектива карьерного роста, а именно обязательная ротация, т.е. перевод в другое медицинское учреждение после определенного времени работы в сельской местности (23% молодых врачей и 30% студентов).

Остальные мероприятия – компенсация аренды жилья, предоставление кредитов на льготных условиях, предоставление субсидий на образование не являются привлекательными мерами для молодых специалистов при работе в отдаленных и сельских районах.

Участникам исследования предлагалось оценить эффективность тех или иных мер по привлечению молодых специалистов на село. Наряду c решением жилищных, социальных и материальных проблем как эффективные меры участниками исследования расцениваются – целевой набор на медицинские факультеты с последующим обязательным трудоустройством по месту жительства (62% студентов и 54% молодых специалистов) и прохождение интернатуры в местах последующего трудоустройства (63% молодых специалистов и 43% выпускников вуза).Обязательное же распределение выпускников вузов в представлениях респондентов — неэффективная мера (поддержка среди студентов и молодых специалистов (52% и 55% соответственно).

Сегодня редкий город или иной населенный пункт ДФО может похвастаться тем, что сохранил «участковость»  основной принцип организации первичной медико-санитарной помощи, хотя в отчетах «наверх» и региональных планах модернизации и «дорожных картах» ситуация выглядит вполне благопристойно. Однако, стоит только чуть внимательнее приглядеться к работе большинства территориальных поликлиник для взрослых и детей, то мы столкнемся с весьма удивительным фактом, оказывается большинство поликлиник в городах и врачебных амбулаторий в сельской местности растеряли своих постоянных участковых врачей и месяцами, а то и годами работают в состоянии аврала. Например, в территориальной поликлинике г. Биробиджана (ЕАО) в конце 2013 году на 32 территориальных участках работало 16 физических лиц участковых врачей. Каким образом в таких условиях должен быть реализован утвержденный Министром здравоохранения РФ «Порядок оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению»? Ответа на этот вопрос в реальной ситуации нет.

Пациентам ЛПУ многих поселений ДФО из года в год приходится наблюдать одну и ту же картину. В регистратуре всех обратившихся делят на два потока: один идет в кабинет доврачебного приема, где к 11 часам уже собралось около 50 человек; другой поток  в нем те, кому нужен больничный листок,  к врачу, принимающему в кабинете на втором этаже. А в «вызовах на дом» два участкового врача делят пополам все поступившие вызовы. Все пациенты, которые не попали в эти потоки, вынуждены обращаться на станцию скорой медицинской помощи, где главная фигура - фельдшер. Если пациент не простоял в очереди в муниципальной поликлинике на прием к врачу хотя бы два часа, то это означает простую вещь - он был на приеме в коммерческом ЛПУ или платил непосредственно исполнителю медицинских услуг. Многочасовые очереди – вот основная характеристика современной поликлиники на Дальнем Востоке России.

В то же время, по мнению экономистов, изучавших доступность услуг для населения, наиболее значимыми услугами для жителей Дальнего Востока является медицинские услуги. Значимость услуг здравоохранения в рейтинге оценок жителей муниципальных образований еще раз указывает на уровень неблагополучия в региональной медицине, причем основой этого неблагополучия с точки зрения значительной части дальневосточников является дефицит и низкий уровень профессиональной подготовки врачебных кадров. Причем дефицит квалифицированных врачей – это не локальная проблема, это проблема глобального характера, на что указывает значительный уровень коэффициента совместительства среди врачебного персонала региона, составляющий в разных ЛПУ ДФО от 1,25 до 2,31.

В реальной ситуации, хотя практически все население ДФО охвачено системой обязательного медицинского страхования, но уровень доступности, качества и безопасности медицинской помощи для разных социальных групп имеет значительные различия относительно их материального состояния и места проживания. Наиболее существенное влияние оказывают экономические и географические отличия на уровень доступности медицинской помощи жителям сельских и отдаленных северных районов региона.

Создавшийся кадровый дефицит врачей и средних медицинских работников в системах здравоохранения субъектов РФ ДФО невозможно погасить в течение короткого промежутка времени, поскольку цикл профессиональной подготовки врача или фельдшера длится минимум 7-10 лет. Результатом этого становится формирование проблем со здоровьем значительной части населения региона, что является одной из главных причин социальной эксклюзии и персональных банкротств дальневосточников, а у почти половины из них подпитывает стремление переехать «на материк», так дальневосточники называют всю остальную Россию.

Кадровая ситуация в здравоохранении – это мир иллюзий.Отечественная система здравоохранения ─ част­ное проявление общероссийских реалий, это отрасль, где безраздельно властву­ют чиновники. В любой поликлинике сонм бух­галтеров и счетных работников. У каждого чиновника свой кабинет, компьютеры, интернет, зарплата. И это, не считая всякого рода заведующих, менеджеров, заместителей главного врача и т.п. «Один с сошкой, семеро с ложкой». Казалось бы, за производство медицинских услуг, а особенно за их производство за пределами исполнения заказа по программе госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи, т.е. за производство платных медицинских услуг должен получать вознаграждение тот, кто их производит, т.е. практикующие врачи и средний медицинский персонал. В реальной ситуации за внебюджетные услуги исполнитель получает 18-25%, остальные деньги уходят в неведомую даль (начальникам, бухгалтерам, экспертам и т.д.).⁵²

В мировой практике на каждые 2 тыс. населе­ния планируется, а зачастую и работает один врач общей (семейной) практики, который занимается сохранением и приумножением здоровья пациентов. Кстати именно за это он и получает свою заработную плату. В отечественной медицине всё не так… Управляющие структуры отрасли при анализе кадровой ситуации предаются иллюзиям.

Иллюзии кадрового благополучия.В России в первичном звене здравоохране­ния участковый врач зачастую работает на 2 участках, обслуживая до 3-4 тыс. населения в городах, а в сельской местности ситуация еще хуже, поскольку повсеместно ощущает­ся нехватка участковых педиатров и акушеров-гинекологов. И это при избытке управленцев всех уровней, главных врачей, главных специалистов, экспертов всех видов, дерматологов, косметологов, урологов, сексологов и др. Реальная обеспеченность физическими лицами практикующих врачей жителей большинства населенных пунктов совсем не такая, как это представляется официальной статистикой. Программа повышения заработной платы участковым врачам частично решила проблему укомплектованности вакантных должностей участковых врачей поликлиник физическими лицами. Тем не менее, в медицинских организациях некоторых поселений ДФО должности участковых врачей, как правило, не укомплектованы физическими лицами, поэтому на врачебных участках работают фельдшера. Аналогично выглядит ситуация со средним медицинским персоналом. С одной стороны он весьма разнообразен и неоднороден, от заведующего ФАПом, исполняющего одновременно управленческие и лечебные функции до фельдшеров-акушерок и медицинских сестер различного профиля.

Иллюзия движущей основы реформирования отрасли.Когда высшее руководство здравоохранения региона рассуждает о том, кто является движущей основой реформирования, то ни у кого не возникает сомнения при определении этой азбучной истины, конечно же, потребитель медицинских услуг, он же застрахованный по ОМС гражданин, он же пациент. Таким образом, медицинский работник для пациента, а не наоборот. В реальной жизни ситуация иная. Пациент служит разменной монетой в условиях несбалансированной политики управления отраслью с точки зрения соотношения первичной медико-санитарной, специализированной и медицинской помощи с применением высоких технологий.

Пациент, обращаясь в территориальную поликлинику, видит перед собой систему, организованную для выполнения функций, мало понятных ему - потребителю медицинских услуг, поскольку эта система совершенно равнодушно взирает на то, что все в ней устроено так, что бы потребителю (пациенту) было неудобно. Это и отстаивание многочасовых очередей на прием к врачу из-за подписи в справке о медицинском осмотре или для выписки «бесплатного» рецепта, это и осмотр участкового врача, который вооружен только фонендоскопом и аппаратом для измерения артериального давления, а все остальное – это прерогатива «узких» специалистов. Поэтому, для того чтобы пройти скрининговое обследование (ЭКГ, сахар и холестерин, осмотр глазного дна и определение остроты зрения) необходимо посещение эндокринолога, окулиста, кардиолога и, наконец, двухнедельное ожидание результатов элементарных исследований, которые в «нормальной» системе здравоохранения делает семейный врач в день приёма.

Очное знакомство с работой врачей общей (семейной) практики в США и Австрии позволяет сравнить зарубежный и отечественный опыт производства медицинских услуг населению на первичном уровне. Результаты сравнения не в нашу пользу. Во-первых, на одного врача общей практики приходилось от 2 до 4 медицинских работников со средним образованием, во-вторых, уровень оснащения этих организаций полярно отличается от оснащения отечественных территориальных поликлиник, в третьих в сельской местности зарубежные учреждения ПМСП оснащены в соответствие с широтой спектра возможной патологии с которой могут!... обратиться пациенты, начиная от реанимационной палаты, кончая родильным блоком.

И, самое главное отличие – минимальное число «начальников», бухгалтеров и экспертов. Контрольные функции по отслеживанию уровня квалификации медицинского персонала возложены на общественные организации (врачеб­ные ассоциации и ассоциации медицинских сестер). Сертификат специалиста выдается или продлевается в том случае, если врач прошел тестирование и набрал рекомендуемый уровень кредитов (выступления на конференциях, научные публикации, стажировка на рабочих местах по освоению новых технологий и др.), а пациенты удовлетворены его работой.

Иллюзия оптимальной структуры медицинских услуг.Считается, что участковые врачи и медицинские сестры в первичном звене здравоох­ранения России занимаются в основном про­филактикой, ранней диагностикой и лечением болезней. Так же работают медицинские работники учреждений ПМСП в Великобритании, Австралии, Канады, Эстонии и др. Однако участковые врачи отечественных поликлиник вместо сохранения здоровья лиц трудоспособных возрастов большую часть своего рабочего времени тратят на оказание медицинской помощи пожилым, записи в документации, где фиксируются различного рода услуги т.н. называе­мых льготникам. В частности – это всё более сложная выписка льготных рецептов, а так же составление различных видов отчетов и т.п.

Паспортизация рабочего времени участковых врачей показывает, что на про­филактическую работу с пациентами из груп­п риска, молодёжи и лиц трудоспособ­ных возрастов, которые, как правило, пока ещё не накопили груза хронических заболеваний, остается не более 15% рабочего времени. Причем это происходит при условии, что они составляют более ⅔ от числа закрепленных за участковым врачом застрахованных граждан. Поэтому «за бортом» такой организации медицинского обслуживания остаются целевые осмотры не обращающихся за медицинской помощью трудоспособных граждан для раннего выявления атеросклероза, артери­альной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диа­бета, хронической обструктивнойболезни легких, а так же профилактика и лечение ранних стадий активно выявленной патологии.

Такая организация работы приводит к формированию порочного круга: основные усилия врачей ПМСП направлены на медико-социальную помощь старикам и инвалидам, трудоспособные контингенты не обращаются за помощью, профилактические мероприятия им не проводятся, с течением времени трудоспособные становятся хрониками в стадии декомпенсации или пополняют категории льготников по возрасту, и так до бесконечности. В этих условиях участковый врач не видит перспектив самореализации, не мотивирован с точки зрения повышения квалификации и пр.

Иллюзия взаимного доверия между врачом и пациентом. Цель формирования взаимоотношений врача и больного, в конечном счете, общая (один хочет вылечить, другой – вылечиться), но ее достижение невозможно без взаимного доверия и консенсуса. Врач должен внимательно выслушать больного, установить с ним полный контакт в течение ограниченного времени приема и весьма точно оценить его состояние. Больной со своей стороны должен попытаться найти общий язык с врачом, не скрывать даже неприятных для себя моментов.

Однако следует отметить, что хотя врач и пациент – партнеры, но партнеры неравноправные. И это не соответствует утверждениям «рыночников», что «клиент всегда прав». Взаимодействие осложняется отсутствием четких правил выстраивания отношений врача и пациента. Если принципы отношений врача с пациентом в какой-то мере намечены (клятва врача, должностные инструкции, традиции и т.д.), то права, обязанности, ответственность и нормы поведения пациента определены весьма расплывчато. Он вынужден строить отношения с врачом по ходу дела, интуитивно, полагаясь на свой жизненный опыт в условиях, психологически для него непростых, и находясь не в лучшем физическом и душевном состоянии. Больному сложно понять ситуацию, в которой находится врач, больной не думает о том, что врач ограничен во времени и должен оперативно поставить точный диагноз. Пациент не всегда представляет себе последствий ошибочных действий врача и не учитывает того, что врач ПМСП в силу обстоятельств не всегда может проконсультироваться с коллегами, часто должен принимать ответственное решение на свой страх и риск, что может привести к непрогнозируемым исходам.

Иллюзия плановой смены поколений врачей.Минздрав РФ прогнозирует увеличение притока молодежи в здравоохранение. По мнению чиновников самого высокого уровня, растёт число заявлений на поступление в медицинские вузы, причем почти на ⅓ выросло количество заявлений от абитуриентов, которые имеют право на внеконкурсное поступление. Казалось бы, всё хорошо, имеется ощутимый приток молодёжи в отечественное здравоохранение, растет набор, а соответственно и выпуск. Ежегодно в России готовится более 30 тыс. специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием.

Тем не менее, имеется один «неудобный» вопрос, на который пока никто не ответил: «А какое количество врачей ежегодно выбывает из системы здравоохранения, особенно из медицинских организаций ПМСП?» Достаточно ли молодых специалистов приходит в отрасль ежегодно, что бы заполнить кадровые бреши медицинских организаций. По мнению Г.Э. Улумбековой более 25% выпускников медицинских вузов уходит из профессии, а кадровый дефицит в отрасли составляет 170 тыс., или 30% врачей.⁵³ На этом фоне потеря доверия населения, по мере катастрофического снижения количественных и качественных характеристик кадрового потенциала отрасли – свершившийся факт. В связи с этим, значительно уменьшились виды и объемы профилактических мероприятий, снизилось качество и доступность медицинской помощи, обострились отношения между обществом и медицинскими работниками.

На фоне кадровых проблем выпускники государственных медицинских вузов, продолжают трудоустраиваться не туда, где они требуются в первую очередь, – т. е. на должности участковых врачей или врачей общей (семейной) практики. Сегодня они заполняют штатные расписания в стационарах, в коммерческих медицинских организациях или, в крайнем случае, трудоустраиваются на должности «узких» специалистов в больницах и поликлиниках городов.

  Решения кадровой проблемы напрямую связано не только с вопросом количества, но и уровнем качества образования предоставляемого высшими медицинскими учебными заведениями региона. На современном этапе повышение эффективности и оптимизация учебно-методического процесса, создание совершенных моделей преподавания студентам-медикам являются весьма актуальными для высшей профессиональной школы. Следует признать, что в настоящее время первоочередным шагом в достижении этой задачи является сосредоточение усилий по реализации программ, методология которых учит не просто знаниям, а знаниям-умениям с применением современных технологий (имитаторов, симуляторов, роботов и пр.).

Основа подготовки врачей общей практики – инновации. Современные инновации в системе высшего медицинского образования в значительной мере связаны с тем, что подготовка врача общей практики реализуется в системе проблемного обучения, которое предполагает установление тесных междисциплинарных связей формирования необходимых компетенций. Преподаватели высшей медицинской школы должны быть психологически готовы к смене образовательной парадигмы в виде формирования модели необходимого уровня своей компетенции (обладание специальными профессиональными знаниями, умениями и навыками). Эта модель, сформированная в конце ХХ века, включает две основных компетенции: методическую – способность накапливать, систематизировать и передавать опыт; социальную – способность гибко адаптироваться к меняющимся условиям социума. Реформы высшего медицинского образования, а правильнее сказать их имитация, в течение двух десятилетий выработали у преподавателей медицинских вузов «защитную реакцию» в виде равнодушного и созерцательного отношения к нововведениям. К сожалению, высшая медицинская школа не реформируется, а застыла в ожидании реформ, о чем прямо и косвенно свидетельствует нарастающая кризисная кадровая ситуация в большинстве медицинских организаций и медицинских вузов. Сегодня следует признать то, что значительная часть выпускников медицинских вузов не соответствует требованиям предъявляемым к уровню их знаний и компетенций современными медицинскими организациями.

Несмотря на то, что традиционный, дифференциально-типологический концептуальный подход подготовки профессионалов сохраняет свою актуальность исходя из предрасположенности личности к профессии будущего врача, с 2011 г. отечественные медицинские вузы перешли на работу по Федеральному государственному образовательному стандарту 3-го поколения (ФГОС-3), что в определенной мере меняет традиции. Новая модель медицинского образования предполагает начало практической деятельности студента с 1-го курса. Значительно увеличивается время, отведенное для отработки практических навыков на двух старших курсах. Шестой курс должен стать «тренинговым», когда студенты смогут работать под присмотром своих преподавателей, отрабатывая стандартизованные навыки диагностики, профилактики, лечения и реабилитации. Первые врачи, получившие образование по ФГОС-3 должны прийти в медицинские организации в 2017 году, что, по мнению управляющих структур отрасли, снизит остроту проблем кадрового кризиса.

Подготовкой кадров специалистов высшего звена в здравоохранении на Дальнем Востоке России занимается 4 медицинских вуза. И хотя труд медицинских работников относится к числу наиболее сложных и ответственных видов деятельности, он в значительно большей мере, чем у представителей других профессиональных групп, связан с ответст­венностью за здоровье и жизнь отдельных людей и общества в целом. Выпускник школы или колледжа, выбирающий профессию врача – это потенциальный субъект труда специалиста в сложных социально-экономических условиях. Типичные проблемы данной стадии становления профессионала: принятие решений в ситуации неопределенности, выбор не только профессии, учебного заведения, но и образа жизни, связанного с будущей профессией.

Основной частью студентов в 2010 г. являлись лица принятые и обучающиеся по направлениям медицинских организаций (целевой набор) на бюджетной основе (32,8%), второе место занимают выпускники поступавших и обучавшиеся в рамках общего конкурса на бюджетной основе (32,4%), третье место – студенты обучавшиеся за счет личных средств родителей или спонсоров (31,6%). К 2015 г. соотношение источников финансирования обучения студентов кардинально не изменилось, однако более 65% из них обучалось за счет средств налогоплательщиков. Анализ трудоустройства студентов, обучавшихся по целевому набору, окончивших вуз и вернувшихся на «малую родину» составляет всего 15 – 20% от всего числа «целевиков». Единственный субъект РФ ДФО, который добился возвращения 96-98% «целевиков» – это Республика Саха (Якутия), которая в течение второго десятилетия ведёт целенаправленную, системную работу по подготовке молодых специалистов.

Любая реформа важна с точки зрения её восприятия теми группами населения, которые станут потребителями её результатов. Анализ мнений студентов ГБОУ ВПО ДВГМУ, которые продолжают подготовку по программам Федерального образовательного стандарта вызывает неподдельный интерес. Особенно это касается выдержек из индивидуальных интервью студентов, касающихся формирования профессиональных компетенций и планов.

Лечебный факультет:

• «…Очень понравились занятия по хирургии, профессор В. подробно объяснил план операции и блестяще выполнил её в нашем присутствии. Буду хирургом…»

• «…После обучения на базе клиники «Семейной медицины», стал понимать, что не обладаю практическими навыками для самостоятельной работы в качестве участкового врача или врача скорой помощи…»

Педиатрический факультет:

• «…Не собираюсь работать участковым врачом-педиатром – это сложная и неблагодарная работа, планирую освоить специальность, связанную с ультразвуковой диагностикой…».

Стоматологической факультет:

• «…После практики в частной клинике, где столкнулся с практическим применением 3D технологий в стоматологии, понял, что обучался в университете технологиям устаревшим ещё в прошлом веке…»

Проведенный нами ранее анализ профессиональных предпочтений выпускников ДВГМУ в 2010 г. указывал на то, что первое место в них занимало трудоустройство в коммерческих медицинских организациях (27,41%), втором место – трудоустройство в федеральных или региональных медицинских организациях (22,78%) на должности узких специалистов. Третье место в рейтинге предпочтений занимали 20,08% респондентов, которые планировали покинуть регион и работать по избранной специальности в центральных регионах России или столичных городах (Москва и С.Петербург). ⁵⁴

К 2015 г. профессиональные планы выпускников ДВГМУ претерпели определенные изменения. Достоверно выросла доля студентов, которые планируют работать в коммерческом секторе – с 27,4 до 31,2%, аналогичные изменения претерпели профессиональные планы выпускников по трудоустройству в медицинских организациях третьего уровня (краевых, областных и федеральных) с узкой специализацией. Выросла доля выпускников, планирующих покинуть регион и переехать на постоянное место жительства в центральные регионы России. В то же время достоверно уменьшилось число будущих врачей планирующих вернуться к месту постоянного жительства в малые города, рабочие поселки и сельские поселения ДФО – с 12,4 до 8,6%, а так же число лиц, планирующих заниматься научной деятельностью – с 8,1 до 3,3%.⁵⁵

Ретроспективно рассматривая динамику развития медицины, приходится принять исчезновение важного аспекта в системе «врач  пациент»,  это доверия. Незаметно для обеих сторон произошла подмена исцеления, основанного на взаимной привязанности и доверии, на производство медицинских услуг и больничный уход в виде стандартных технологических процедур и бесстрастного выполнения должностных обязанностей. Из производства медицинских услуг (медицинской помощи) постепенно исчезло умение слушать и оценивать сказанное пациентом (жалобы, анамнез, причину обращения к врачу и т.п.). Концентрация усилий врачей стала сводиться к оценке данных лабораторной и инструментальной диагностики, а клиническое наблюдение за состоянием пациента в ответ на проведенное оперативное вмешательство или назначенную лекарственную терапию, заменяется оценкой данных телеметрических систем. Врач больше не занимается личностью больного, а лишь «ремонтирует» отдельные, неправильно работающие части биологической системы. Новая генерация студентов ГБО ВПО ДВГМУ, обучающаяся по программе ФГОС-3, несущественно отличается от предшественников, однако имеет особенности.

В частности данные социологического опроса 140 студентов 4 курса лечебного факультета, проведенные в конце 2015 года показывают, что наибольший интерес вызвали вопросы, касающиеся постановки диагноза и отношений врача и пациента. А именно, более 35% респондентов убеждены в том, что только «полное обследование» может гарантировать постановку правильного диагноза. Подавляющая часть студентов убеждена в том, что применение высокотехнологичного лабораторного и инструментального оборудования несёт больший уровень информации, чем беседа с пациентом и клинический осмотр.⁵⁶

На вопрос «Следует ли учитывать социальное положение пациента при постановке диагноза» – 83,3% опрошенных ответили утвердительно. На вопрос о доле ответственности за здоровье большинство респондентов (68,8%) считают, что пациент полностью ответствен за своё здоровье, 22,8% предполагают равную ответственность врача и пациента и только 8,4% считают, что за здоровье пациента лечащий врач несёт полную ответственность. При исследовании проблемы отношений врача и пациента, большинство респондентов склонилось к мнению о культивировании рабочих отношений (66,1%), на отношения, основанные на взаимном доверии указали всего 32,6% опрошенных.⁵⁷

Что же относительно профессиональных планов, то только единицы (не более 1,4-2,3%) планируют работать врачами общей (семейной) практики, хотя 18,7% из числа обучающихся на 4 курсе лечебного факультета до настоящего времени не определились со своим профессиональным будущим, но, как правило, это будущее планируется далеко за пределами медицинских организаций ПМСП.Поэтому профессиональные планы выпускников ДВГМУ 2017-2018 гг., несмотря на заявленные управляющими структурами отрасли программу реформ медицинского образования и организации ПМСП, не соответствуют прогнозам и ожиданиям экспертов и аналитиков.

По мнению большинства опрошенных студентов для их привлечения на пустующие многие годы должности врачей общей практики (участковых врачей), необходимы меры направленные на повышение их социального статуса. Повысив социальный статус будущих врачей общество вправе ожидать от них должного уровня мотиваций к освоению основ профессии, необходимого уровня профессиональной компетентности в сочетании с формированием и воспитанием личностных качеств: доброты, гуманности, чуткости, терпения, сочувствия и эмоциональной адекватности.