Глава 10 Политика в области охраны здоровья. Модернизация здравоохранения

Введение. Социальная политика государства должна быть ориентирована как на действенную поддержку людей, в силу объективных причин оказавшихся в сложной жизненной ситуации, так и на создание условий для того, чтобы каждый человек мог бы самостоятельно формировать стабильные, благополучные социальные позиции для себя и своей семьи. Основные задачи в части охраны здоровья граждан России выстроены в виде политики государства направленной на обеспечение доступной, качественной и безопасной медицинской помощи всех без исключения россиян, независимо от места их проживания, уровня доходов и социального статуса (рис. 10.1).

Рис. 10.1. Политика в области охраны здоровья. Модернизация здравоохранения

Наши наблюдения указывают на связь здоровья с экономикой и социальной стороной жизни людей, которая проявляется в том, что уровень здоровья как медико-демографическая и социальная категория представляет важную составную часть социально-экономического понятия «уровень жизни населения». Состояние здоровья населения существенно зависит от того, как граждане живут, какие блага они потребляют, каков их уровень жизни. В то же время образ и качество жизни людей отражают и состояние их здоровья  чем лучше здоровье, тем выше качество жизни, и наоборот. Очевидно, что здоровье населения, или общественное здоровье, складывается из здоровья каждого отдельного индивида. Чем лучше состояние здоровья человека, тем дольше оно сохраняется на оптимальном уровне, тем благополучнее данное общество, тем больше его потенциал положительного развития в целом.

У истоков формирования стратегии политики⁶⁵ охраны здоровья.

В условиях современной России проблема политики здравоохранения⁶⁶ приобрела особую актуальность, поскольку стремительная рыночная трансформация всех сфер жизнедеятельности общества неизбежно сопровождается существенным перераспределением доступа различных социальных групп ко многим социальным, психологическим и экономическим ресурсам, оказывающим влияние на их благосостояние и здоровье.⁶⁷ В зоне повышенного риска по уровню заболеваемости, инвалидности и смертности, оказалась значительная часть населения субъектов РФ ДФО.

Результаты многочисленных обследований домохозяйств в регионах Россииоссии, убедительно свидетельствуют о нарастании платности медицинской помощи. Подтверждается то, что уже практически зафиксировалось в общественном сознании, а именно: за медицинскую помощь надо платить, а в случае серьезного заболевания  платить много. Реальностью нашего времени стало драматическое снижение доступности медицинской помощи для широких слоев населения. Растущая часть населения вынуждена отказывать себе в получении качественной медицинской помощи по финансовым соображениям.

Как выходить из сложившегося положения? Как обеспечить балансировку государственных обязательств по оказанию населению бесплатной медицинской помощи с имеющимися финансовыми проблемами? Ответ на этот вопрос, на наш взгляд, предполагает рассмотрение широкого набора возможных стратегий, в том числе и тех, которые требуют серьезного пересмотра законодательства.

Глубинной причиной сложившегося положения, на наш взгляд, является общая слабость государственной власти в России. Государство оказалось неспособным честно сказать обществу о своих реальных возможностях, в том числе по финансированию здравоохранения. Существующие государственные обязательства носят декларативный характер, их мера не соответствует экономическим возможностям страны. Нереальные обязательства дезориентируют население и препятствуют поиску альтернативных вариантов финансирования здравоохранения, которые позволили бы повысить доступность медицинской помощи для широких слоев населения.

Международные сопоставления свидетельствуют о наличии тесной корреляции между уровнем экономического развития страны и мерой государственных обязательств в отношении предоставления населению бесплатной медицинской помощи.⁶⁸ По уровню личных расходов населения в совокупном объеме затрат на здравоохранение Россия находится на уровне развивающихся стран с низким доходом на душу населения, а по уровню государственных обязательств в сфере здравоохранения  впереди многих стран с развитой рыночной экономикой (табл. 10.1).

Таблица 10.1.

Доля личных расходов населения в совокупном объеме затрат на здравоохранение, в %

Развитые страны с рыночной экономикой (24 страны, входящие в ОЭСР)	24
Развивающиеся страны с высоким доходом	33
Развивающиеся страны с средним доходом	43
Развивающиеся страны с низким доходом	53
Россия	55-60

Важно учитывать, что зависимость меры государственных обязательств от уровня экономического развития носит объективный характер. Преодолеть ее практически невозможно даже при существенном изменении бюджетных приоритетов в сторону здравоохранения. Поэтому в обозримом будущем трудно ожидать сколько-нибудь существенного притока средств в здравоохранение. Необходимо реформировать систему государственных обязательств. Стержнем этого реформирования, по-видимому, должен быть поиск социально приемлемых и экономически рациональных форм привлечения средств населения.

В обозримом промежутке времени в условиях рыночных реформ было сделано несколько попыток изменения политики в области охраны здоровья россиян. Начиная от утвержденной Правительством РФ уже в далёком 1997 г. постановления «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки», которая носила главным образом тактический характер, не затрагивая вопроса о чрезмерности государственных гарантий, кончая стратегией развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015 – 2030 гг.⁶⁹

Рыночные преобразования в России сопровождались нарастанием неравенства и несправедливости в распределении ВВП. Согласно данным Росстата, неравенство в России достигло такого уровня, которого нет ни в одной из стран G20. В Скандинавии отношение доходов 10% самых богатых к 10% самых бедных в среднем 4,5–5. Для Европы в целом этот показатель находится на уровне 7-8, в отдельных странах – до 11. В России сегодня 16, а в Москве – 42–43. Интересно, что в эту выборку попадает 93–97 % населения, без учета олигархов. К сожалению, управляющие структуры не реагируют на растущее неравенством граждан. А проблема избыточного неравенства в свою очередь тесно связана с социально-психологическим состоянием общества, с его здоровьем и репродуктивным поведением. С точки зрения, обеспечения необходимого уровня доступности медицинской помощи жителям России и её провинций, следует отметить, что по мере роста производства и продажи медицинских услуг за счет личных средств граждан, беднейшие слои населения многих регионов утратили возможность их получения почти полностью.

Отдельно стоит вопрос о транспортных ограничениях для жителей отдаленных провинций России, таких как Дальний Восток, за получением доступных медицинских услуг. Во многих случаях речь идет даже не о ценовых характеристиках транспортных услуг, поскольку муниципальный транспорт прекратил свое существование, а предпринимателям стало невыгодно осуществлять внутрирегиональные или внутрирайонные пассажирские перевозки. Причем это касается, не только авиатранспорта, но и железнодорожного, речного и автомобильного. В этой связи, следует отметить, что жители сельских и отдаленных поселений готовы в отдельных случаях заплатить любые деньги, например, чтобы попасть в столицу региона для получения неотложной медицинской помощи. То есть речь уже не идет о ценах и тарифах, а достаточно часто ситуацию следует рассматривать с позиции качества жизни и самого существования жителей отдельных регионов государства.

По мере нарастания «процессов модернизации» в системе здравоохранения, которые сопровождаются свертыванием неэффективных коек в медицинских организациях сельских и отдаленных северных поселений, с последующим закрытием сельских участковых больниц, сельских врачебных амбулаторий, реорганизации центральных районных больниц, разрушается единая организационная среда сельского здравоохранения и нарастает кадровый кризис. Даже первичный уровень медицинской помощи для многих жителей становится недоступным, поскольку закрыты неэффективные больницы, поликлиники и врачебные амбулатории, при которых ранее существовали стоматологические кабинеты. Для этих групп населения остается доступной только доврачебная медицинская помощь (фельдшер, фельдшер-акушерка, патронажная медицинская сестра и зубной врач), а к врачу надо ехать в соседний поселок или райцентр.

В целом же, если анализировать динамику последнего десятилетия в России, то наблюдается положительная тенденция снижения доли пациентов, отказывающихся от получения необхо­димой медицинской и медикаментозной помощи в силу отсутствия де­нег, необходимых для оплаты того или иного вида помощи (рис. 8.2). Как показал мониторинг ситуации проведенной сотрудниками Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики повышение этого показателя наблюдалось только по разделу «Стоматологическая помощь».

Рис. 8.2.Доля домохозяйств, члены которых отказались от получения необходимой медицинской из-за нехватки денег, по видам помощи (% домохозяйств от всей выборки домохозяйств) Источник: данные РМЭЗ (2000–2009 гг.).

Конечно, причин ограничения доступности медицинской помощи для населения достаточно много. В частности это физи­ческие и экономические ограничения доступности по различным критериям, в частности по уровню доходов различных групп населения, распространенности практик легальной и нелегальной (теневой) оплаты медицинской помощи и медика­ментов и др. Однако в условиях Дальнего Востока России транспортные ограничения доступности медицинской помощи в рейтинге причин занимают одно из ведущих мест.

Таким образом реальные процессы развития здравоохранения убедительно свидетельствуют о том, что без реального финансового обеспечения государственных обязательств весьма трудно осуществлять реформирование отрасли. Как, например, можно строить договорные формы взаимодействия ЛПУ с финансирующей стороной, если последняя не имеет средств на выполнение своих договорных обязательств? Или: как можно эффективно стимулировать труд медиков, если теневой рынок диктует свои законы стимулирования? В ситуации несбалансированности государственных обязательств и реальных финансовых ресурсов трудно проводить политику реструктуризации здравоохранения, осваивать экономические методы управления.

Принцип общественной солидарности, являющийся основой любой общественной системы, в российском здравоохранении постепенно утрачивает свою роль. Здоровые и богатые все в меньшей степени платят за больных и бедных. Мы все больше скатываемся к системе индивидуальной ответственности за покрытие расходов на медицинские нужды. Больной человек остается один на один с собственной болезнью и в случае серьезного заболевания вынужден нести такие затраты, которые ставят его на грань финансового разорения.

Как показывают данные обследования Института социальных исследований, в худшем положении оказываются наименее обеспеченные слои населения. Они вынуждены тратить на медицину большую долю своих семейных бюджетов и чаще отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Следовательно, продолжать закрывать глаза на замещение бесплатной медицины на платную и выступать против пересмотра фактически неисполняемой конституционной нормы о праве всех граждан на получение бесплатной медицинской помощи, - это значит усиливать социальную несправедливость.

О сценариях развития здравоохранения. В плане формирования политики охраны здоровья населения России исходя из реального социально-экономического положения государства в условиях спада экономики и объявления международных санкций, следует рассматривать несколько сценариев выхода из сложившейся ситуации. Важнейший критерий их оценки возможность обеспечения доступности медицинской помощи для населения и прежде всего граждан с низким доходом и наибольшими потребностями в медицинской помощи.

 Сценарий умеренной реструктуризации здравоохранения. Эта стратегия является основой принятой Правительством программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ медицинской помощью. Программа впервые утверждает принцип увязки государственных обязательств с ожидаемым размером финансовых средств системы ОМС и бюджетов здравоохранения. В ней определены главные направления реструктуризации здравоохранения. Программа предусматривает уменьшение почти на 20% объема стационарной помощи (койко-дней на 1000 жителей) за счет развития стационарозамещающих видов помощи. Планируется рост доли расходов государства на амбулаторно-поликлиническую помощь в общем объеме расходов на медицинскую помощь. Условно эту программу можно назвать стратегией умеренной реструктуризации здравоохранения. В отличие от радикальной реструктуризации, она не предусматривает вывод из системы общественного здравоохранения финансово необеспеченных учреждений.

Более низким объемам стационарной помощи соответствует снижение коечного фонда больниц. Оно может быть достигнуто только при условии отказа от сетевого финансирования (на койку) и перехода к принципу подушевого финансирования.

Хотя прямая экономия от сокращения коечного фонда незначительна (в силу доминирования в структуре затрат фиксированных расходов, которые не зависят от объемов оказываемой помощи), тем не менее это сокращение может дать дополнительную экономию за счет неизбежного ужесточения требований к обоснованности госпитализаций. Известный в экономике здравоохранения закон Румера - "новое больничное место всегда будет занято" -особенно актуален для российского здравоохранения. Амбулаторно-поликлиническое звено имеет тенденцию к перемещению своей нагрузки на стационар (прежде всего, в силу отсутствия стимулов к расширению объема собственной деятельности). Поэтому сокращение коек может усилить давление на поликлиники и в конечном итоге поможет обосновать необходимость более радикального закрытия части мощностей больниц с вытекающей отсюда более значительной экономией.

Заложенная в программе государственных гарантий стратегия реструктуризации здравоохранения является серьезным шагом вперед по сравнению с господствующими ранее представлениями. Не подлежит сомнению, что эта стратегия должна стать стержнем работы органов управления здравоохранением, фондов ОМС и страховщиков. В то же время, на наш взгляд, не могут быть признаны оправданными иллюзии по поводу возможности обеспечения финансовой сбалансированности программы государственных гарантий только за счет умеренной реструктуризации здравоохранения, то есть за счет перемещения части стационарной помощи в дневные стационары и поликлиники.

I.Во-первых, эта реструктуризация требует значительного времени и большой подготовительной работы. Необходимо, как минимум, наладить комплексное планирование оказания медицинской помощи в субъекте РФ и муниципальных образованиях, изменить характер деятельности страховщиков (они должны быть заинтересованы в проведении реструктуризации), преобразовать действующие методы оплаты медицинской помощи таким образом, чтобы они обеспечивали оптимизацию объемов стационарной помощи и расширение амбулаторно-поликлинической помощи.

II.Во-вторых, во многих случаях для осуществления реструктуризации могут понадобиться дополнительные средства, которых сейчас нет. И самое главное: на этой основе практически невозможно устранить финансовый дефицит программы государственных гарантий.

 Сценарий глубокой реструктуризации.Для обеспечения финансового покрытия программы государственных гарантий целесообразно рассмотреть более радикальные варианты реструктуризации, связанные с выводом из системы общественного здравоохранения части финансово необеспеченных или просто излишних мощностей больниц. В ряде регионов эта стратегия частично уже реализуется, но закрываются, главным образом, мелкие участковые больницы, причем, как правило, путем их преобразования в другие учреждения (врачебные амбулатории, социальные больницы, приемные врачей общей практики и проч.). Очень часто эти закрытия диктуются не столько целесообразностью, сколько возможностью осуществления. Ясно, что закрыть участковую больницу намного легче, чем городскую, поскольку сопротивление этому закрытию слабее. Между тем, с точки зрения доступности медицинской помощи, закрытие участковых больниц - наименее приемлемый вариант реструктуризации больничного фонда. Сложившийся характер расселения, плохие транспортные коммуникации исключают использование этого варианта в сколько-нибудь широком масштабе.

Нам представляется, что реально закрытие больниц необходимо рассматривать прежде всего в крупных городах, где существует развитая сеть медицинских учреждений и где можно попытаться перегруппировать мощности отдельных стационаров.

Наиболее радикальный вариант - закрытие части городских больниц (или отдельных корпусов) и вывод их из системы государственного финансирования. При этом варианте заказ на запланированные объемы стационарной помощи должен быть размещен в других больницах. Основная часть персонала подлежит сокращению. Менее радикальный вариант - слияние больниц с переводом основной части медицинского и иного персонала закрываемого учреждения.

 Сценарий перевода части услуг из программы госгарантий на платную основу. Такие попытки предпринимаются в ряде западных стран в отношении особо дорогостоящих медицинских технологий (план Даннинга в Нидерландах, Орегонский план в США, план реструктуризации "пакетов" медицинских услуг в Новой Зеландии и др.). Результаты этих попыток минимальны, прежде всего в силу политических причин. Кроме того, не решены многие методологические проблемы оценки затратной эффективности сравниваемых видов медицинской помощи и формирования приоритетов финансирования.

Всемирный Банк рекомендует развивающим странам стратегию формирования "витального" пакета услуг, включающего первичную медико-санитарную помощь, мероприятия по поддержанию медико-санитарного благополучия, лечение инфекционных заболеваний и проч. При этом рекомендуется сократить государственные обязательства по финансированию секторов вторичной и третичной медицинской помощи.

Ясно, что для России это неприменимо. Необходимо учитывать, что мы имеем противоположный вектор изменений - от бесплатной помощи к платной, а не наоборот, как во всем мире. Планка государственных гарантий с самого начала была поднята слишком высоко - вне связи с финансовыми возможностями. Граждане привыкли к тому, что практически при любом заболевании какая-то помощь все же оказывается бесплатно, хотя бы по минимуму. Курс на выведение части видов помощи при определенных заболеваниях трудно обосновать и еще трудней провести в жизнь. Поэтому, на наш взгляд, "стратегия исключения" может быть основана, главным образом, на сокращении объемов некоторых видов помощи или элементов покрываемых затрат.

Частично такой подход уже реализуется. Как отмечалось, в программу государственных гарантий заложены более низкие нормативы объемов стационарной помощи. Разрабатываются списки жизненно важных лекарственных средств, лекарственные формуляры и проч.

Возможный вариант этой стратегии - исключение из программы гостиничных услуг или так называемых "сервисных услуг", то есть элементов затрат, не связанных непосредственно с лечебно-диагностическим процессом. В первую очередь, это касается коммунальных услуг, в какой-то степени - питания больных в стационаре. Можно установить размер палаты (число коек), предоставляемых больному бесплатно. Два-три года назад подобные предложения делались в ряде регионов, но, насколько нам известно, нигде не были доведены до логического конца. Возможно, имеет смысл сейчас вернуться к ним.

Другой вариант углубления этой стратегии - определение по каждой нозологической форме минимального набора медицинских услуг и лекарственных средств, гарантируемых каждому больному. Идея состоит в том, чтобы оплачивать только минимальные наборы услуг, а сверх этих наборов разрешить легальные доплаты пациентов. При этом сумма гарантируемого государством набора засчитывается в окончательном расчете за проведенный курс лечения. Иными словами, пациент получает бесплатно минимальный набор и оплачивает только разницу между полной ценой курса и ценой гарантируемого набора.

Сценарий ограничения числа получателей медицинской помощи по программе государственных гарантий. В ряде стран (например, в Германии и Нидерландах) состоятельные группы населения (с доходом свыше установленного лимита) имеют право выйти из системы ОМС и получать медицинскую помощь за счет собственных средств (на основе прямой оплаты оказываемых услуг или через добровольное медицинское страхование). Такой порядок сложился исторически и поэтому носит достаточно устойчивый характер. Главная проблема - нарушение принципа общественной солидарности. Общественная система здравоохранения теряет средства состоятельных граждан, которые через механизм государственного перераспределения могут идти на оплату медицинской помощи относительно бедных слоев населения.

Подобная стратегия для нас неприемлема, поскольку вся система государственного финансирования здравоохранения держится на взносах и налогах относительно небольшой платежеспособной части общества.

Сценарий развития добровольного медицинского страхования (ДМС). Опыт развития ДМС свидетельствует о его значительном потенциале в отношении обеспечения граждан качественной медицинской помощью. В то же время, совершенно очевидно, что этот вид страхования, в том виде, в каком он сегодня действует, доступен только самым обеспеченным категориям населения.

Следует учитывать, что ДМС не является формой реализации принципа общественной солидарности. В отличие от ОМС, выплаты по ДМС увязываются с размером сделанных взносов, а сами эти взносы устанавливаются с учетом рисков застрахованных контингентов. Особенностью этого вида страхования является также относительно низкий уровень объединения рисков (только в пределах застрахованного контингента). Соответственно, уровень платежеспособности застрахованных определяет объем медицинских услуг, на которые они могут претендовать.

Многие компании, ведущие операции по ДМС, сегодня просто подменяют платные услуги с помощью различных финансовых схем. Имеет значение и то, что в результате многочисленных скандалов в общественном сознании сформировалось определенное недоверие к коммерческим финансовым институтам. Вернуть это доверие без специальных мер, обеспечивающих повышение уровня прозрачности операций и подотчетности их деятельности застрахованным, весьма непросто.

Институт добровольного медицинского страхования может быть использован для привлечения личных средств широких слоев населения только при условии четкого определения границы между государственными обязательствами и дополнительными наборами медицинских услуг и лекарственных средств, не оплачиваемых в рамках программы государственных гарантий. Именно так строится ДМС в большинстве стран с развитой рыночной экономикой. Например, во Франции население платит установленную часть стоимости медицинской помощи и страхуется от необходимости больших единовременных затрат. Добровольное страхование может использоваться для получения права на плановую стационарную помощь вне очереди или прямого обращения к узкому специалисту (как это делается, например, в Великобритании). Все эти варианты предполагают определенное ограничение списка гарантируемых видов медицинской помощи или ужесточение условий ее предоставления (например, отмену практики "самохода" к узким специалистам).

К сожалению, в российском здравоохранении подобные ограничения не устанавливаются, а граница между бесплатной и платной медицинской помощью весьма размыта. ДМС неизбежно вторгается в сферу общественного здравоохранения, в значительной мере дублируя государственные обязательства. Застрахованный по ДМС платит большие деньги за то, что ему положено по закону, и дополнительно - за право лечиться в лучших учреждениях. Это делает страховку неподъемной для большинства населения.

Сценарий объединения ОМС и системы социального страхования. Речь идет о создании единой системы обязательного медико-социального страхования и перераспределении собираемых в ее рамках взносов в пользу обязательного медицинского страхования. Размер взноса, по расчетам, составит 7% от фонда оплаты труда (3,6% плюс действующая ставка взноса на социальное страхование - 5,4%), но при этом примерно 80% собранных средств идет на финансирование здравоохранения.

Ясно, что это предполагает существенное снижение объема и изменение структуры государственных обязательств по социальному страхованию - отказ от финансирования санаторно-курортной системы, повышение адресности выплаты всех видов пособий, коренное изменение схемы выплаты пособий по временной нетрудоспособности с частичным возложением этой функции на самих работодателей. В частности, можно рассмотреть следующую систему: работодатели из собственных средств оплачивают первые три дня временной нетрудоспособности, остальное - из средств медико-социального страхования. По ставке 100% больничные листы оплачиваются только наименее оплачиваемым категориям работников, остальные -по снижающейся шкале ставок.

Если не менять размер обязательств по социальному страхованию, то главным источником экономии будут более низкие административные расходы - по примерным оценкам, около 30-40%. Возможна также схема превращения ЛПУ в фондодержателей части объединенного медико-социального фонда для стимулирования деятельности по снижению заболеваемости. Но в современных условиях такой подход может дать результаты, обратные ожидаемым. В условиях острой нехватки средств это может привести к неоправданной экономии на пациенте.

Сценарий неявного замещения бесплатной медицинской помощи платной. Эта стратегия никак не формулируется в официальных документах и нормативных актах. Тем не менее, реалии последних лет убедительно свидетельствуют о том, что органы государственного управления объективно (то есть, независимо от личных взглядов отдельных руководителей, политических деклараций и заявлений) выбрали именно эту стратегию. Более конкретно - это линия на расширение объема платных услуг в государственных и муниципальных учреждениях, а также перекладывание на население части неоплачиваемых государством затрат на оказание медицинской помощи (прежде всего, затрат на лекарственные средства, изделия медицинского назначения, питание при стационарном лечении).

Эта стратегия имеет свою внутреннюю логику. Во-первых, она дает возможность не принимать трудных и непопулярных решений. Во-вторых, за счет средств населения появляется шанс сохранить сложившуюся сеть государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, а значит и рабочие места для медиков. В-третьих, можно попытаться сохранить минимальный уровень социальных гарантий населению.

Оценивая данную стратегию, можно утверждать, что она неизбежна на данном этапе в силу отсутствия правовой и нормативной основы для более серьезного реформирования системы государственных обязательств. Только на такой основе можно держать на плаву действующую сеть ЛПУ. Но в долговременном плане линия на развитие платных услуг не может быть признана рациональной. Во-первых, это очевидное нарушение принципа общественной солидарности. Уровень социальной защиты наиболее нуждающейся в медицинской помощи части населения оказывается минимальным, о чем свидетельствуют данные обследования расходов населения. Во-вторых, нарастание платности в нерегулируемых формах ведет к очевидным экономическим потерям - как для пациента, так и для государства. Примеры нерациональности: чрезмерные затраты пациентов стационаров на закупку лекарств по розничным ценам, которые на 40-50%) выше цен, по которым закупаются лекарства больницами; заинтересованность ЛПУ в приобретении дорогостоящей техники для оказания платных услуг; смещение приоритетов в сторону привлекательных для частных пациентов, но более затратных методов оказания медицинской помощи: потери пациентов в силу отсутствия или недостаточности информации о ценах, особенно о ценах, действующих на "теневом рынке".

Следует также учитывать, что нарастание платности происходит стихийно и слабо управляется государством. В частности, отсутствует механизм обоснования возможностей оказания бесплатной помощи в конкретном ЛПУ, в результате чего масштабы платности часто трудно объяснить недофинансированием из общественных источников. Министерство здравоохранения на недавней коллегии (в октябре 1999 г.) объявило о том, что теперь государство будет устанавливать минимальные гарантии в отношении бесплатной медицинской помощи. Но реально до этого еще далеко. Ведь программа государственных гарантий на уровне субъекта РФ или муниципального образования хотя и увязывается с финансовыми ресурсами, тем не менее представляет собой лишь общий план оказания помощи на территории, а не конкретный заказ учреждению здравоохранения с договорными обязательствами сторон в отношении объемов медицинской помощи и их финансирования. В отсутствие такого заказа можно легко переводить в разряд платных те объемы помощи, на которые государство выделило финансовые средства.

Сценарий введения соплатежей (доплат) граждан в момент потребления ими медицинской помощи.Речь идет о том, что при каждом обращении к врачу (при оказании как амбулаторной, так и стационарной помощи) пациент платит относительно небольшую фиксированную сумму, которая идет в общий доход учреждения. Идея этого подхода состоит в том, чтобы обеспечить солидарное участие населения в покрытии тех затрат на медицинскую помощь, которые не может взять на себя государство. Платит основная часть населения, причем по основному массиву видов медицинской помощи. Поступления от соплатежей позволяют повысить доступность помощи для наиболее нуждающихся.

В отличие от платных услуг, соплатежи не связаны напрямую с объемом потребления медицинских услуг: здоровые и больные люди платят одну и ту же сумму. В результате более здоровые люди (то есть, те, кто реже обращается за помощью) снимают часть финансового бремени с больных серьезными заболеваниями, требующими больших затрат на лечение.

Система соплатежей в разных вариантах используется практически во всех западных странах с развитыми системами общественного здравоохранения. Размер соплатежей варьируется от символической суммы (Швеция) до достаточно ощутимых сумм (Франция). Для их покрытия нередко используется механизм добровольного медицинского страхования.

В российском здравоохранении в настоящее время используются натуральные соплатежи (приобретение больными за свой счет лекарств, питание за свой счет, использование личного постельного белья, посуды в стационаре). Но эти соплатежи, во-первых, незаконны, во-вторых, в отличие от классической схемы соплатежей, каждый больной платит только за себя - в зависимости от потребности (то есть, без солидарного участия относительно здоровых людей с меньшими потребностями). Наконец, эти соплатежи охватывают только стационарную помощь, что сужает рамки солидарной ответственности и ограничивает масштабы поступления дополнительных средств.

Сценарий введения соплатежа страхового взноса на ОМС для работающих граждан.Классическая схема ОМС, действующая в западных странах, предполагает участие застрахованного в формировании средств обязательного медицинского страхования. В 1991 г. при подготовке проекта Закона "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" этот вариант обсуждался, но был отвергнут, главным образом, по политическим причинам. В настоящее время назрела необходимость вернуться к этому варианту.

Например, возможен такой вариант: помимо взноса работодателя, еще такую же сумму платит работник в виде определенного процента от заработка. При этом действует семейный принцип страхования: работодатели и работники солидарно страхуют и членов семей работников. Взнос работника не зависит от размера семьи.

В отличие от соплатежа в момент потребления медицинской помощи, который вынуждены платить больные люди, размер соплатежа страхового взноса пропорционален личному доходу, и платят его все работники, проявляя большую степень общественной солидарности.

Однако введение этого соплатежа сопряжено с рядом проблем. Прежде всего, это проблема дополнительной налоговой нагрузки на доходы населения. Нужна серьезная разъяснительная работа с акцентом на то, что эти соплатежи могут снизить риски больших единовременных затрат на медицинскую помощь. Не менее серьезная проблема - отсутствие в общественном сознании прямой зависимости между уровнем медицинского обслуживания граждан и наличием или отсутствием взносов на ОМС.

В то же время государственная политика в здравоохранении, наряду с другими обязанностями государства, обладает огромным потенциалом. Она представляет собой важное дополнение к реформам, направленным на достижение всеобщего охвата медицинскими услугами различных слоев населения и повышение эффективности системы здравоохранения. К сожалению, в большинстве регионов России этот потенциал используется. Если задуматься о будущем, где нас ожидает целый ряд самых разных проблем, связанных с возрастающей ролью старения населения, урбанизации и социальных факторов, влияющих на здоровье, то, безусловно, существует необходимость укрепления возможностей для использования этого потенциала на уровне регионов.

Особенности политика охраны здоровья населения на Дальнем Востоке России.

В силу особенностей своего географического положения и высокого уровня обеспеченности стратегическими ресурсами Дальний Восток России располагает потенциалом для привлечения капитала и крупнейших товарных потоков. Использование этих возможностей, безусловно, должно находиться как в сфере экономических интересов государства. Несмотря на наличие богатых природных ресурсов, экономику региона можно охарактеризовать как слабую, ориентированную в основном на внешний рынок, имеющую преимущественно сырьевую направленность.

В рамках реализации стратегии опережающего социально-экономического развития региона, управляющие структуры государства в качестве основного рассматривают инновационно-освоенческий сценарий. Для его реализации необходимо формирование государственных гарантий по повышенным нормативам воспроизводства человека, его здоровья, образовательных и духовных потребностей, соответствующих региональной специфике в сочетании с четкой протекционистской политикой. В противном случае при самом высоком уровне внутренних и внешних инвестиций в развитие региона их эффективность будет минимальной, а территории Дальневосточного федерального округа будут все дальше и дальше отдаляться от центральной России.

Именно в этой связи на современном этапе развития Дальнего Востока, формирования территорий опережающего социально-экономического развития (ТОСЭР) имеет место острая необходимость ориентации социальной политики региона на экономически развитые субъекты РФ, такие как Москва, Санкт-Петербург, Калужская, Тюменская области и некоторые другие самодостаточные субъекты РФ. Здесь, прежде всего, речь должна идти о формировании постоянного населения региона и охране его здоровья. Важнейшей задачей в этой связи является формирование поселенческого ядра с высокими показателями здоровья и качества жизни в местах дислокации ТОСЭРов, что, вероятно, может снизить миграционные устремления значительной части дальневосточников.

К сожалению, социальная сфера региона продолжает свое опережающее отставание от регионов Центральной России  это «плата» дальневосточников за реализованные в конце прошлого века либеральные социально-экономические реформы. Модератор неолиберальной доктрины реформирования России Е.Т. Гайдар, рассуждая о рыночных преобразованиях, говорил, что «…В свободной стране каждый сам выбирает свое будущее, несет ответственность за свои успехи и неудачи». Его союзник А.Чубайс ещё в марте 1990 года писал: «К числу ближайших социальных последствий ускоренной рыночной реформы относятся: общее снижение уровня жизни; рост дифференциации цен и доходов населения: возникновение массовой безработицы… Население должно четко усвоить, что правительство не гарантирует место работы и уровень жизни, а гарантирует только саму жизнь».

Проводимый анализ регионов России по методике оценки демографического профиля бедностипо 4 индикаторам: масштабу бедности (доле каждого демографического типа среди всех бедных домохозяйств); распределению дефицита дохода по типам домохозяйств (в % от общего дефицита дохода); риску попадания в группу бедных; среднему дефициту дохода для каждого демографического типа, позволяет выделить шесть основных типов регионов.

Если схематично представить расположение регионов разного типа на карте страны, то схема качественной структуры бедности будет выглядеть следующим образом (рис. 10.3).

Рис. 10.3. Схема типов регионов с выделением наиболее уязвимых групп населения (Данные НОБУС NationalSurveyofHouseholdWelfareandParticipationinSocialPrograms) http://web.worldbank.org/.../

По этой классификации даже вполне освоенный юг Дальнего Востока относится к «Менее развитые и относительно освоенные восточные регионы с повышенной и высокой бедностью». В них уже заметно удорожание жизни, но все же нет такой сильной поляризации по доходу, как в более развитых экспортных регионах Сибири. Из-за удорожания жизни и более высокой доли городского населения по сравнению с черноземным югом Европейской части страны, относительно обжитой восток отличается высоким риском и глубиной бедности всех семей с детьми, особенно неполных, и, кроме того, повышенным риском бедности пенсионеров (НОБУС, 2015).

В целом анализ уровня и профиля бедности в регионах по данным НОБУС оставляет много открытых вопросов. Это объясняется и множественностью факторов, влияющих на региональное неравенство, и проблемами репрезентативности выборки даже в регионах с большим числом обследованных домохозяйств. Тем не менее, проведенный анализ свидетельствует о том, что независимо от методологии измерения наблюдаются значимые региональные различия в уровне и профиле бедности. Это дает основание говорить о том, что определенные категории дальневосточников, в первую очередь семьи с детьми и пенсионеры, автоматически попадают в группу риска по снижению доступности медицинской помощи.

Ограничения в доступности социальных благ и неудовлетворенность уровнем достатка семей накладывает определенный отпечаток и на жизненные планы респондентов. Разброс показателей желания сменить место жительства в целом по выборке выглядит следующим образом: обязательно сменю – 31,3 %, возможно сменю – 23,3 %. Пожалуй, нет и определенно нет – 21,3 % и 8,3 %. Наиболее консервативной показала себя группа респондентов имеющих 3 и более детей. Из них 77,3 % не планируют осуществлять переезд. Напротив, 73,5 % семей без детей, 40,8 % с одним ребенком и 34,2 % с двумя детьми имеют устойчивое желание сменить место жительства.

Неуправляемые масштабы платности медицинской помощи, связанные с этим потери для населения региона диктуют необходимость пересмотра системы государственных гарантий в здравоохранении. Необходимо искать более рациональные варианты привлечения средств населения в систему здравоохранения.

Все рассмотренные стратегии, взятые в отдельности, не решают проблемы финансового покрытия Программы государственных гарантий. Стратегии умеренной и глубокой реструктуризации, несомненно, должны быть приняты к реализации, что требует некоторой радикализации "Концепции развития здравоохранения и медицинской науки" в сторону более четкого обоснования линии на вывод из системы финансово необеспеченных мощностей общественного здравоохранения. В то же время, расчеты показывают, что реализация этих стратегий может дать эффект только наряду с другими мерами, направленными на привлечение личных средств населения. Иными словами, необходимо комплексное осуществление целого ряда стратегий.

Государственное регулирование объемов и цен на платные услуги (прямое и косвенное), при всей его важности, не решает проблемы обеспечения доступности медицинской помощи для наиболее нуждающейся части населения и поэтому может рассматриваться только как дополняющая стратегия, причем только на среднесрочную перспективу (3-5 лет). В более долговременном плане целесообразно взять курс на оказание платных услуг преимущественно в сети частных медицинских организаций.

Более перспективными представляются стратегии привлечения личных средств населения через механизм соплатежей в момент получения медицинских услуг и через участие работающих граждан в финансировании системы ОМС.

Но даже при реализации этих стратегий сохраняется необходимость более четкого определения границы между бесплатной и платной медицинской помощью как в целом для системы, так и для отдельного ЛПУ. Вариант с наибольшим потенциалом реализации (с точки зрения политической осуществимости) - исключение из Программы государственных гарантий "сервисных услуг" и увязка размера соплатежей населения с стоимостью исключаемой части услуг

Именно в этой связи имеет место острая необходимость ориентации социальной и инвестиционной политики на создание условий аналогичных существующих в европейских районах страны (рис. 10.4).

И здесь, прежде всего, речь идет о культуре, образовании, здравоохранении, рекреации, жилищных условиях и т.п. Формирование таких условий на всем огромном, слабозаселенном пространстве Дальнего Востока России представляется весьма спорным и дорогостоящим проектом. Однако возможно создание нескольких опорных городов в южной зоне региона, которые стали бы центрами культурного, экономического и социального притяжения. Важнейшей задачей в этой связи является формирование постоянного населения региона с высокими показателями здоровья, что снизит миграционные устремления части дальневосточников.

Рис. 10.4. Ожидаемая продолжительность жизни и подушевой валовый внутренний продукт в России и других странах мира

Аналогично выглядит ситуация с охраной здоровья матери и ребенка в России, поскольку уровень подушевого валового внутреннего продукта в нашем государстве достаточно велик, однако показатели младенческой и материнской смертности превышают аналогичные других стран мира, имеющих относительно низкие показатели ВВП. Это указывает на низкий уровень эффективности функционирования системы производства медицинских услуг в отечественном здравоохранении (рис. 10.5).

Приступая к реформированию отрасли здравоохране­ния Дальнего Востока России в условиях глобального экономи­ческого кризиса, решая безотлагательные проблемы охраны здоровья, не следует забывать как о необходимости концепту­ального и комплексного осмысления всех сторон реформы здравоохранения.

Идейно-концептуальной основой, стратеги­ческими ориентирами такой политики должны стать базовые положения программы Всемирной организации здравоохранения «Здоровье для всех к 2020 году», принятые с учетом реального состояния здоровья и систем здравоохранения.⁷⁰В основе этой стратегии лежит равноправие всех граждан в отношении доступности и качества медицин­ской помощи, содействие оздоровлению посред­ством широких социально-экономических ме­роприятий и межведомственного сотрудничес­тва, участие государственной администрации в фи­нансировании здравоохранения и региональная ответственность, профилактика заболеваний и обязательное страхование на случай болезни, иерархическая система лечебной помощи и раз­витие первичных звеньев здравоохранения, ак­тивное участие широких общественных кругов, местных организаций и сообществ в реализации оздоровительных программ и дальнейшем совер­шенствовании здравоохранения.⁷¹

Рис. 10.5. Младенческая и материнская смертность и валовый внутренний продукт в России и других странах мира

Кроме того, определяя политику реформирования регионального здравоохранения следует учитывать «Стратегию 2020  концепцию долгосрочного развития России до 2020 года».⁷² Стратегия 2020 базируется на двух основаниях  новой модели экономического роста и новой социальной политике. Между тем развитие здравоохранения мира базируется на нескольких инновационных принципах (рис. 10.6).

Ключевой вопрос политики охраны здоровья населения. Ключевой вопрос политики здравоохранения – соотношение классического планового начала и экономических регуляторов развития здравоохранения.Анализ этого соотношения часто подменяется либо либеральной рыночной риторикой с акцентом на функционирование конкурирующих негосударственных медицинских организаций, либо констатацией факта незначительной роли экономических регуляторов в определении объёмов и структуры помощи населению. По мнению ряда исследователей, центральный тезис системы экономического регулирования в здравоохранении – необходимость перехода от принципа содержания ЛПУ к принципу договорных отношений между потребителем и поставщиком медицинских услуг на основе государственного регулирования спроса и предложения ресурсов здравоохранения и планирования объёмов медицинской помощи. Именно в этой плоскости следует рассматривать экономические возможности отдельного региона по финансированию программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи и иным инвестициям в здоровье жителей региона.

Рис. 10.6. Направления изменений современного здравоохранения (ВОЗ, 2014)

В ХХI веке в принципиально новых условиях развития общества управление системой здравоохранения должно соответствовать не только новой парадигме здравоохранения в рамках применения современных управленческих технологий, но и новым принципам организации охраны здоровья населения: межсекторальному подходу к охране здоровья, ответственности государства за демографическую безопасность нации, ответственности и заинтересованности граждан в укреплении собственного здоровья, приоритетам профилактических мероприятий и первичной медико-санитарной помощи. Управление здравоохранением должно включать мониторинг ресурсов здравоохранения и результатов деятельности системы здравоохранения, регулирование в рамках систем «централизация – децентрализация», «государственное регулирование и самоуправление», «государственные и рыночные механизмы регулирования», «муниципальные, государственные и частные ЛПУ», «межсекторальное взаимодействие системы охраны здоровья граждан». 

Помимо роли финансовых механизмов в управлении здравоохранением исследованию подлежат такие составляющие системы управления, как нормативно-правовое регулирование, стандартизация, обращение лекарственных средств и обеспечение населения лекарственными средствами, медицинская наука, санитарно-эпидемическое благополучие, кадровая политика, повышение квалификации медицинских работников, децентрализация и дублирование, межсекторальное взаимодействие и др.   Основные направления государственной политики в области охраны здоровья населения России в настоящее время формируются по четырем основным направлениям:

1. Конституционное право на охрану здоровья в законодательной базе РФ.

2. Основные приоритеты политики государства в области охраны здоровья населения.

3. Основные направления реформирования здравоохранения в Российской Федерации.

4. Многоуровневая система здравоохранения в РФ.

Под занавес уходящего, 2014 года Минздрав РФ представил проект «Стратегия развития здравоохранения до 2030 года», который рассмотрен Правительством РФ 28.12.2014. Эта стратегия основывается на положениях и нормах Конституции Российской Федерации, международного права, международных договоров Российской Федерации в области охраны здоровья; Федерального закона от 28 июня 2014 г. № 172-ФЗ «О стратегическом планировании в Российской Федерации», иных федеральных законов, Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. № 1662-р и других актов Президента и Правительства Российской Федерации. К её основным принципам относятся:

• соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

• приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

• приоритет охраны здоровья матери и ребенка;

• доступность и качество медицинской помощи;

• инновационное развитие медицины;

• открытость в диалоге с гражданским обществом.

В ней говорится о том, что в соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации, каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Государство является гарантом социальной защиты интересов граждан Российской Федерации в охране здоровья. Основные расходы на бесплатное оказание медицинской помощи населению несет государство. Так, за последние 10 лет (2004–2013 годы) финансовое обеспечение здравоохранения за счет средств государственных бюджетов и фонда ОМС возросло в 3,7 раза. В 2013 году государственные расходы составили 1,95 трлн. руб., или 79% от общей суммы расходов на медицинскую помощь (частные средства составили 21%, или 519,6 млрд. руб.).

Основным механизмом планирования и распределения государственных финансовых средств на оказание медицинской помощи, в соответствии с необходимыми ее объемами, является Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Финансовое наполнение Программы государственных гарантий составляет 2,4% от ВВП (2014 год).

Приоритетной задачей реализации Программы государственных гарантий является обеспечение доступности и качества медицинской помощи, довлетворяющей потребностям населения, при эффективном использовании государственных ресурсов.

Государство является учредителем и собственником 68% медицинской инфраструктуры (5724 из 8419 медицинских организаций разного уровня и иных организаций, лицензированных к медицинской деятельности).

Государство реализует целевые программы развития здравоохранения: приоритетный национальный проект «Здоровье» (2006–2014 гг.), программы модернизации здравоохранения (2011–2013 гг. и 2014–2016 гг.), региональные программы развития отрасли. Это позволяет поддерживать и обновлять материально-техническую базу государственных и муниципальных учреждений здравоохранения на всей территории страны, создавая условия для внедрения в практику современных медицинских технологий и, тем самым, повышая доступность и качество медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной. Вместе с тем, законодательно закреплено, что в Программе государственных гарантий могут участвовать медицинские организации любой формы собственности и ведомственной принадлежности.

К основным задачам развития Национальной системы здравоохранения относятся:

1. Совершенствование Программы государственных гарантий в рамках Национальной системы здравоохранения

2. Развитие обязательного медицинского страхования

3. Развитие добровольного, дополнительного к ОМС, медицинского страхования (ОМС+)

4. Развитие государственно-частного партнерства

5. Развитие медицинских профессиональных некоммерческих организаций

6. Введение обязательной аккредитации медицинских работников

7. Выстраивание вертикальной системы контроля и надзора в сфере здравоохранения

8. Создание единой государственной электронной информационной системы

9. Обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями

10. Ускорение инновационного развития отечественного здравоохранения

11. Расширение открытого диалога с гражданским обществом, развитие общественного контроля

12. Развитие международных отношений в сфере охраны здоровья и повышение роли России в глобальном здравоохранении.

По мне6нию её авторов, реализация данной стратегии путем создания Национальной системы здравоохранения обеспечит, в том числе, полноценную реализацию права граждан на выбор врача и медицинской организации.