Диагностика холедохолитиаза

Проблема холедохолитиаза становится все более актуальной в последнее время из–за достаточно частого попадания конкрементов из желчного пузыря в протоковую систему печени. При этом могут возникать такие осложнения, как механическая желтуха, холангит, холангитические абсцессы печени, билиарный панкреатит. Частота холедохолитиаза при желчнокаменной болезни составляет в среднем 10 %. По данным мультицентрических исследований, проведенных Ассоциацией эндоскопических хирургов Европы и Америки, частота холедохколитиаза у больных моложе 60 лет составляет 8 – 15 %, у больных старше 60 лет – 15 – 60 %. Дооперационная диагностика холедохолитиаза не всегда проста. Большинство специалистов считают, что для диагностики холедохолитиаза имеют значение такие факторы риска, как расширение общего желчного протока (по данным УЗИ диаметр более 8 мм), наличие холангита или желтухи в анамнезе, увеличение содержания трансаминаз, щелочной фосфатазы и прямого билирубина. При сочетании всех факторов риска вероятность холедохолитиаза превышает 90 % (K.Zucker, 1994, Petelin, 1995, Perissat, 1996). В табл представлена диагностическая ценность различных признаков холедохолитиаза (Abboud с соавт.,1996).

Таблица . Определение вероятности наличия холедохолитиаза по значимости различных признаков

Показатель	Чувствительност, %	Специфич-ность, %	Степень вероятности холедохолитиаза, раз	Степень вероятности отсутствия холедохолитиаза, раз
Холангит	2 – 19	99 - 100	18,3	0,93
Желтуха в анамнезе	26 - 45	95 - 99	10,1	0,69
Острый холецистит	11 - 89	45 - 100	1,6	0,94
Повышение уровня билирубина	48 - 90	84 - 92	4,8	0,54
Повышение уровня щелочной фосфатазы	46 - 69	78- 94	2,6	0,65
Повышение уровня амилазы	2 - 20	93 - 98	1,5	0,99
Наличие конкрементов в общем желчном протоке по данным УЗИ	27 - 49	99-100	13,6	0,70
Расширение общего желчного протока по данным УЗИ	28 - 56	94 - 98	6,9	0,77

Пользоваться данной таблицей надо следующим образом. Так, например, у 2 - 19 % больных с конкрементами в желчных протоках наблюдаются явления холангита (первая колонка), почти у всех больных, у которых нет конкрементов в желчных протоках не развивается холангит (вторая колонка), при наличии холедохолитиаза вероятность развития холангита в 18,3 раза больше.

Статистическая обработка данных показывает, что при наличии холангита вероятность наличия конкрементов в протоках составляет 66 %, при отсутствии холангита – вероятность холедохолитиаза составляет всего 9,4%.

На основании учета перечисленных факторов риска можно выделить три группы больных. Первая группа – с высоким риском наличия холедохолитиаза (вероятность наличия конкрементов в общем желчном протоке более 90 %). У больных этой группы определяется 4 и более признаков холедохолитиаза. Вторая группа больных – со среднем уровнем риска; у них имеется от 1 до 3 признаков холедохолитиаза. Третья группа – с малой вероятностью холедохолитиаза (вероятность наличия конкрементов в общем желчном протоке менее 5 %). У этих больных отсутствуют признаки холедохолитиаза.

Дифференцированный подход к предоперационной диагностике холедохолитиаза с учетом вероятностной значимости различных признаков помогает выработать оптимальную тактику лечения больных с данной патологией. Это важно, поскольку в настоящее время практически не существует малоинвазивных методов достоверного выявления конкрементов в желчных протоках.

Для дооперационной диагностики важным является биохимическое исследование крови: концентрация билирубина, уровень трансаминаз и щелочной фосфатазы крови. УЗИ позволяет получить такие косвенные признаки холедохолитиаза, как увеличение диаметра общего желчного протока более 8 мм и наличие теней в просвете желчных протоков. Внутривенная холангиография малоинформативна в диагностике холедохолитиаза. Компьютерная томография также не играет существенной роли в выявлении этого заболевания. В последнее время появились сообщения (Lomanto и соавторы, 1997) о высокой диагностической ценности магнитно-ядерного резонанса при выявлении конкрементов в общем желчном протоке. По данным итальянских исследователей, чувствительность данного метода составляет 96,8 %. Отрицательными моментами являются чрезвычайно высокая стоимость аппаратуры, невозможность диагностики у больных с ожирением, невозможность проведения исследования у больных при наличии водителя ритма.

При высокой вероятности холедохолитиаза прибегают к прямым методам контрастирования желчевыводящих путей, выполняя ЭРХПГ. По данным мультицентрических исследований, проведенных в Европе и в США, точность этого метода исследования составляет, 95 – 97 %. Осложнения возникают у 5 – 10 % больных, а летальность составляет до 1 %. Поэтому ЭРХПГ надо применять при наличии строгих показаний, когда имеется высокая степень вероятности наличия конкрементов в общем желчном протоке. У 5 – 7 % больных ЭРХПГ выполнить не удается. Это связано с анатомическими аномалиями расположения большого сосочка двенадцатиперстной кишки, наличием парафатериальных дивертикулов, перенесенными ранее операциями на желудке и кишечнике (резекция желудка по Бильрот–II).

Чрескожная чреспеченочная холангиография также относится к инвазивным методам диагностики патологии желчных протоков. Она эффективна при расширении желчных протоков и желчной гипертензии. Для выполнения данной методики используют тонкие длинные иглы Хиба. Под контролем рентгентелевизионной установки либо УЗИ иглу вводят в девятом межреберьи по средней подмышечной линии по направлению к воротам печени. При попадании иглы в расширенные желчные протоки через нее начинает выделяться желчь. Через иглу можно ввести специальный проводник, а по нему – дренаж в желчные протоки печени. Таким образом, диагностическая процедура может иметь и лечебный эффект наружного дренирования желчных протоков. Частота осложнений при выполнении данной процедуры составляет от 1 до 5 %. Основные осложнения при выполнении данной методики: желчеистечение в брюшную полость, кровотечение в брюшную полость, холангит, поддиафрагмальный абсцесс.

Чрескожная чреспеченочная холангиография значительно уступает ЭРХПГ по эффективности и реже применяется для диагностики и лечения холедохолитиаза.