Лапароскопическая ассистенция при влагалищной гистерэктомии

Операция состоит из двух этапов – лапароскопического и влагалищного. Во время лапароскопического этапа осуществляют адгезиолизис, иссечение эндометриоидных гетеротопий, кистэктомии, пересечение круглых, воронкообразных связок, вскрытие пузырно-маточной складки. Прошивание маточных артерий, пересечение крестцово-маточных и кардинальных связок, эвакуация матки из брюшной полости, ушивание влагалищной раны осуществляется со стороны влагалища ( J. Daniell с соавт., 1993; R. Garry, 1994; H. Reich, 1994).

K. Semm (1993) предложил методику влагалищной интрафасциальной гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией. Сущность операции заключается в том, что на первом этапе производится лапароскопическая ревизия матки и ее придатков, производится адгезиолизис, коагулируются и пересекаются круглые связки матки, между ними ножницами рассекают брюшину по пузырно-маточной складке, отслаивают тупым способом мочевой пузырь. При необходимости удаления придатков матки на данном этапе пересекаются воронко-тазовые связки. Затем приступают к вагинальному этапу операции. После обработки влагалища шейка матки захватывается двумя пулевыми щипцами на 3 и 9 часов. Этими щипцами шейку матки подтягивают книзу. Электрокоагулятором вскрывают стенку влагалища по верхней полуокружности от 9 до 3 часов проксимальнее пузырно-маточной складки (рис.16.20.А). С помощью длинных ножниц вскрывается брюшина и большими пальцами обеих рук хирург расширяет отверстие с целью максимального смещения мочеточников в латеральную сторону. Затем производят расширение цервикального канала расширителями Гегара до N 5 (рис.16.20.B).

Под контролем лапароскопа в полость матки вводят направляющий стержень специального аппарата, разработанного К. Земмом. По стержню продвигают центральный цилиндр аппарата, имеющий на дистальном конце заостренные ножи, до достижения им уровня наружного зева шейки матки. Затем начинают собственно процедуру иссечения «сердцевины» шейки и тела матки обычно на глубину соответствующую 2/3 длины матки по зонду (не более 6-7 см) (рис.16.20.C,D,E). Для уменьшения кровотечения в шейку матки вводят раствор, содержащий вазопрессин или норадреналин.

После извлечения «сердцевины» на края шейки матки накладывают два временных шва. Через разрез по верхней полуокружности влагалища тело матки вывихивается во влагалище (рис.16.20.F,G). Поочередно с обеих сторон лигируются кардинальные связки, а затем прошиваются нисходящие ветви маточных артерий. Тело матки отсекают скальпелем (рис.16.20.H,I). Ушивают культю шейки матки. Культи круглых маточных связок подшивают к перицервикальной ткани культи шейки матки. В конце операции производят подшивание пузырно-маточной брюшины к задней стенке культи шейки матки. Передний свод влагалища ушивается отдельными швами при необходимости с оставлением Т-образного дренажа, расположенного экстраперитонеально (рис.16.20.K,L).

Рис.16.20. Лапароскопическая ассистенция при влагалищной интрафасциальной

гистерэктомии по Semm (вагинальный этап).

У женщин с гиперпластическими процессами матки и придатков, страдающих опущением и выпадением внутренних половых органов может быть произведена лапароскопическая гистерэктомия в сочетании с пластикой влагалища. Так, Запорожаном В. Н. с соавторами (1995) предложена оригинальная методика гистерэктомии у данной группы женщин, которая включает лапароскопический и влагалищный этапы. На лапароскопическом этапе производят мобилизацию круглых, воронко-тазовых и крестцово-маточных связок биполярным эндокоагулятором с последующим их пересечением; вскрытие листков широкой связки матки, пузырно-маточной складки со смещением мочевого пузыря до уровня переднего свода влагалища; коагуляция маточных сосудов трижды биполярным эндокоагулятором; аквапурация и задняя кольпотомия.

Влагалищный этап состоит из: передней кольпотомии; вывихивании матки с придатками через переднее или заднее кольпотомное отверстие; дополнительном лигировании маточных сосудов и кардинальных связок; круглые, крестцово-маточные и кардинальные связки сшиваются между собой; передней и задней кольпоррафии с леваторопластикой. По данным авторов, у всех без исключения больных получены хорошие и отличные, как ближайшие, так и отдаленные результаты.

S. Mehra и соавторы (1999) считают, что лапароскопическая ассистенция при влагалищной гистерэктомии имеет значительные и неоспоримые преимущества перед абдоминальной гистерэктомией и сравнима по низкому уровню осложнений, стоимости и показателям выздоровления с вагинальной гистерэктомией. Авторы рекомендуют применять ЛАВГ в тех случаях, когда проведение вагинальной гистерэктомии противопоказано или невозможно.