Глава 16 Лапароскопические операции в гинекологии

Оперативная эндоскопическая гинекология - это самостоятельный раздел эндоскопической хирургии, включающий в себя операции на органах малого таза женщины, проводимые лапароскопическим и гистероскопическим доступами. Бурное развитие эндоскопических методов лечения в гинекологии позволило расширить показания и улучшить результаты оперативного лечения, а также дало возможность разработки и выполнения новых, более рациональных реконструктивно-пластических и органосохраняющих операций. В настоящее время в развитых странах более 2/3 гинекологических операций выполняются с помощью эндоскопической техники.

Лапароскопическим способом выполняют как плановые, так и экстренные гинекологические операции.

К плановым лапароскопическим гинекологическим вмешательствам относятся следующие:

1. Диагностическая лапароскопия с биопсией.

2. Стерилизация.

3. Операции при трубном и перитонеальном бесплодии.

4. Операции по поводу опухолей и кист яичников, синдрома поликистозных яичников.

5. Тубэктомия.

6. Оперативное лечение эндометриоза.

7. Энуклеация миоматозных узлов матки.

8. Гистерэктомия.

9. Экстирпация матки с лимфаденэктомией.

10. Реконструктивно-пластические операции при пороках развития внутренних половых органов.

11. Кольпопексия.

К лапароскопическим операциям, выполняемым по экстренным показаниям относятся вмешательства при:

1. Трубной беременности.

2. Апоплексии яичника.

3. Разрыве кисты яичника.

4. Перекруте придатков матки.

5. Перекруте субсерозного миоматозного узла.

6. Острых воспалительных заболеваниях матки (гнойный сальпингит, пиосальпинкс, гнойные тубоовариальные образования).

7. Дифференциальная диагностика между острой хирургической и гинекологической патологией.

Лапароскопическая стерилизация

Лапароскопическая перевязка труб – это одна из первых операций в гинекологической эндоскопии. Медицинские показания к стерилизации устанавливает специальная комиссия в составе не менее трех специалистов, акушеров-гинекологов и руководителей лечебного учреждения. При этом пациентке необходимо объяснить, что восстановление проходимости маточных труб после стерилизации не всегда возможно.

Существует несколько способов лапароскопической стерилизации. Основные способы заключаются в электрокоагуляции и механической окклюзии маточных труб. Наиболее надежным является механический способ стерилизации с помощью наложения на маточные трубы специальных эластических колец (кольца Юна). Техника операции заключается в следующем: ниже пупка производят небольшой разрез до 1 см. С помощью иглы Вереша создают пневмоперитонеум, после чего в брюшную полость вводится 10 мм троакар. Операционный стол переводят в положение Тределенбурга и с помощью 10 мм лапароскопа осматривают матку и придатки. Второй 5 мм троакар вводят под контролем лапароскопа по средней линии на 3 – 4 см над лонным сочленением. Иногда второй троакар удобнее вводить в правой или левой подвздошной области. Через 5 мм троакар вводится специальный инструмент – аппликатор с браншами для захвата маточной трубы с надетым на него эластичным кольцом. Отступя 2 – 3 см от угла матки захватывают маточную трубу браншами и затягивают в просвет инструмента. Кольцо, надетое на аппликатор, соскакивает на фаллопиеву трубу и пережимает ее (рис.16.1).

Рис.16.1.Лапароскопическая стерилизация с использованием кольца.

Операция настолько малотравматична, что ее можно выполнять под местным обезболиванием с седацией больной. Послеоперационный период протекает достаточно легко, и через несколько часов больная может быть выписана из стационара. Прием пищи разрешают к концу первых суток после операции. Медикаментозная терапия при отсутствии воспалительных явлений в малом тазу не назначается. Осложнения после подобных операций крайне редки (0,12 – 3,75 %) и могут быть обусловлены кровотечением из брыжейки маточной трубы при неправильном ее захватывании и травматичной тракции. Возможны также осложнения при создании пневмоперитонеума, которые были рассмотрены в главе 3.

Вторым методом лапароскопической механической стерилизации является наложение на фаллопиевы трубы специальных клипс. Проведение данной операции целесообразно у молодых женщин, которые не исключают в будущем возможность беременности. Возможно клиппирование фаллопиевых труб металлическими 8 мм клипсами, а также наложение на трубы специальных пластмассовых клипс – зажимов Фильше и Хулки (рис.16.2, 16.3). Некоторые гинекологи рекомендуют пересекать маточную трубу между наложенными клипсами, так как клиппирование без пересечения трубы может привести к реканализации фаллопиевой трубы. Случаи реканализации при клиппировании встречаются в среднем с частотой 1-2 на 1000 оперированных. Частота осложнений равна 0 – 0,71 %. Возможность обратимости –

80 – 100 % (Джабраилова С.Ш., 1995).

Рис.16.2. Выделение фаллопиевой трубы.

Рис.16.3. Клиппирование фаллопиевой трубы.

Менее надежным методом лапароскопической стерилизации является электрокоагуляция маточных труб (монополярная и биполярная). Операция чрезвычайно проста и заключается в захватывании маточной трубы, отступя 2 – 3 см от угла матки, граспером или другим зажимом, после чего производится монополярная или биполярная диатермокоагуляция. Коагулируют маточную трубу в двух или трех местах. Несмотря на тщательную коагуляцию маточной трубы возможна ее реканализация с частотой 5 – 7 на 1000 оперированных. В настоящее время из-за большого количества осложнений (термические повреждения) монополярную коагуляцию маточных труб практически не применяют.

Рис.16.4. Коагуляция маточной трубы.

Метод термальной коагуляции маточных труб, предложегнный Земмом, включает в себя нагревание тканей щипцами до 120 – 140 ºС на трех последовательных участках с длительностью воздействия 20 секунд. Частота осложнений и обратимость при данном методе сравнимы с соответствующими показателями при биполярной коагуляции маточных труб (Semm K., 1990).

Методы лапароскопической стерилизации достаточно просты в техническом исполнении, являются практически амбулаторными операциями. Лапароскопическая техника позволяет с минимальной травматичностью получить хороший косметический эффект. Лапароскопические методы стерилизации получили в настоящее время большое распространение в США и странах Западной Европы.