Осложнения вто и их профилактика

Основным преимуществом ВТО является их малая травматичность и хорошая переносимость даже тяжелыми больными, тем не менее осложнения этих операций хотя и редки, но могут быть достаточно серьезными и чаще возникают на этапе внедрения торакоскопических вмешательств в торакоскопическую практику любого учреждения.

Интраоперационные кровотечения

Это осложнение является наиболее грозным и зачастую требует немедленного перехода и широкой торакотомии. Наиболее серьезным является кровотечение из лобарных, либо сегментарных сосудов, что случается при их эндоскопическом выделении из-за наличия рубцов, склерозированно измененных лимфоузлов, близкого расположения опухоли. Наличие этих моментов требует перехода от торакоскопической резекции к открытому методу. В ряде случаев полезным является профилактическое наложение сосудистого зажима Сатинского на корень доли, вводимого через миниторакотомический разрез. Повреждение лобарных и сегментарных сосудов требует немедленного выполнения широкой торакотомии, попытка эндоскопического контроля могут привести к лишней потере времени и только усугубят критическое положение.

При опухолях и кистах средостения предварительная пункция позволяет избежать повреждения сосудов. Биопсия этих опухолей и начало их выделения должны осуществляться в бессосудистом участке. Обычно остановка капиллярного кровотечения из ложа опухоли либо места биопсии осуществляется достаточно легко с помощью электро-лазерной либо плазменной коагуляции.

Кровотечение из межреберных сосудов либо повреждение торакопортом паренхимы легких очень редки и предотвращаются точным соблюдением правил торакоцентеза. Полезным может оказаться предварительная пальцевая ревизия зоны введения первого торакопорта с разделением рыхлых сращений. Введение остальных торакопортов должно выполняться только под визуальным контролем. Кроме того, использование безопасных торакопортов с тупым концом полностью предотвращает это осложнение.

Профилактикой послеоперационных кровотечений является тщательная ревизия в конце операций зоны резекции легкого и сосудов, мест торакоцентеза с проведением дополнительного гемостаза.

Недостаточный аэростаз.

Является следующим осложнением при резекции легкого или буллэктомии. Подобное осложнение легко диагностируется при проведении после резекции водной пробы с раздуванием легкого. Просачивание через раневую поверхность пузырьков воздуха требует наложения дополнительных швов, клипс либо электро-лазерной коагуляции. Использование современных сшивающих аппаратов типа Endo GIA практически исключает это осложнение.

Смещение средостения.

Может возникнуть только при дополнительной инсуффляции углекислого газа под давлением, превышающим 7-10 мм рт.ст. Диагностика этого осложнения заключается в нарушениях вентиляции здорового легкого и расстройствах гемодинамики. Многие авторы вообще не рекомендуют при проведении ВТО инсуффляцию газа, предпочитая пассивный коллапс легкого при выключении его из вентиляции.

Непереносимость однолегочной вентиляции.

Выражается в расстройствах вентиляции и развитии гипотонии. Причинами могут быть неправильно выбранные показания к проведению ВТО. Устранение этого осложнения достигается немедленным включением газообмена обеих легких и переходу к широкой торакотомии либо отказу от операции вообще. в ряде случаев небольшие по объему торакоскопические операции либо диагностику можно провести, не выключая оперируемое легкое из дыхания. Нарушения газообмена могут возникнуть при использовании однолегочных трубок с бронхоблокаторами. Неправильное введение и дислокация трубки либо юронхоблокатора могут привести к нарушению вентиляции. Профилактикой этого осложнения является фибробронхоскопический контроль за наложением бронхоблокатора.

Имплантационное метастазирование.

Подобные осложнения даже с летальным исходом описали (W. A. Fry и соавт., 1995). Профилактикой этого осложнения является размещение удаляемого препарата в пластиковом контейнере, исключающем контакт опухоли с раневой поверхностью. Ошибочными являются попытки извлечения больших резецированных участков легкого, опухолей средостения через торакопорт. Выполняемая миниторакотомия позволяет сделать это без дополнительной угрозы имплантации опухолевых клеток.

Межреберная невралгия.

Возникает вследствие неправильного торакоцентеза либо грубых манипуляций с торакопортами. Осложнение устраняется применением анальгетиков, парацетамола, диклофенака Na в послеоперационном периоде.

Нагноение миниторакотомной и торакоцентезной ран.

Очень редки и возникают при эндоторакальных манипуляциях и резекциях легкого по поводу эмпием плевры, нагноившихся бронхоэктазов, распадающихся опухолях легкого и средостения, вскрытии в плевральную полость абсцессов легких. Профилактикой их является тщательная санация плевральной полости в конце операции, ее адекватное дренирование. Обязательным считается при проведении ВТО профилактическое внутривенное введение цефалоспорина. При нагноительных заболеваниях легких и плевры может быть рекомендовано профилактическое применение метронидазола.

Наличие остаточных полостей.

Профилактикой является тщательное раздувание легкого в конце операции, тщательный аэростаз и адекватное дренирование плевральной полости с постоянной активной аспирацией. Критериями для удаления дренажей после ВТО являются полное расправление легкого, подтвержденное рентгенологически, и отсутствие сброса воздуха по ним. Профилактика и лечение остаточных полостей после ВТО не отличаются от общепринятых в грудной хирургии методов.

Такие осложнения как нарушение ритма сердечной деятельности, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония и обструкция трахеобронхиального дерева также могут наблюдаться после ВТО, хотя частота их немного ниже по сравнению с открытыми операциями (M.E. Allen, P.C. Pairolero, 1995), меры профилактики и борьбы с ними не отличаются от общепринятых. По мнению этих авторов, правильно выбранные показания к ВТО исключают этим многие проблемы и осложнения.