Операции при ретроперитонеальных параовариальных кистах

Чаще всего такие кисты наблюдаются у женщин репродуктивного возраста. Необходимо помнить, что в 2 % случаев может наблюдаться малигнизация кист.

При выполнении лапароскопического вмешательства брюшина, покрывающая параовариальную кисту рассекается с помощью крючковидного электрокоагулятора. Используя методику аквадиссекции производят отслаивание брюшины от стенки кисты. Методика аквадиссекции заключается в следующем: под брюшину вводится раствор жидкости (физиологический раствор хлорида натрия, 0,5 % раствор новокаина, либо другой раствор). Используя луч углекислотного лазера производят диссекцию тканей. Поскольку инфракрасное излучение углекислотного лазера полностью поглощается водой, при лазерном воздействие происходит быстрое вскипание жидкости и бескровное отслаивание брюшины или стенки кисты от окружающих тканей. Методика аквадиссекции очень эффективна при выделении образований в забрюшинном пространстве, так как позволяет производить бескровное разделение тканей. При больших размерах кисты целесообразно ее пунктировать и эвакуировать содержимое. Затем стенку кисты захватывают зажимом и методом «выкручивания» удаляют оболочки кисты, вылущивая ее из забрюшинного пространства. Ложе кисты обязательно тщательно коагулируют и добиваются гемостаза. При наличии большой кисты ее можно извлечь через 10 мм троакар, поменяв предварительно 10 мм лапароскоп на 5 мм. Наличие папиллярных разрастаний на внутренней оболочке кисты всегда является подозрительным в плане малигнизации.

Лапароскопические операции при синдроме поликистозных яичников

У 35 – 40 % женщин причиной бесплодия является ановуляция. Одним из наиболее распространенных синдромов, сопровождающихся ановуляцией, является

синдром поликистозных яичников (СПКЯ).

Традиционным хирургическим лечением данной патологии является лапаротомическая клиновидная резекция яичников, при которой удаляется 2/3 ткани яичника с последующим его формированием. Лапароскопически лечение СПКЯ было впервые выполнено H. Gjonnass в 1984 году с помощью электроножа. В дальнейшем было предложено использовать для лапароскопической клиновидной резекции яичников лазерное излучение (Kojima E. с соавт., 1989). Альтернативой массивной клиновидной резекции яичников является резекция его отдельных участков либо множественная пункционная резекция, которая может выполняться с помощью скальпеля (Sumioki H., 1988), электроножа, термокоагулятора либо различных видов лазеров: СО2-, АИГ-, КТФ- и аргоновый лазер (Grochmal S., 1988; Daniell J., Miller W., 1989).

Техника лапароскопической лазерной пункционной резекции яичников у больных СПКЯ заключается в проведении перфоративной вапоризации на повернутой к трубе поверхности яичника в 10-20 точках лучом аргонового лазера (мощность 10 Вт, диаметр световода 400мм) или СО2-лазера (мощность 20 Вт, диаметр пятна 1мм). Диаметр перфорационных отверстий 2 мм (рис. 16.17). В зависимости от размеров поликистозного яичника J. Daniell, W. Miller (1989) рекомендует производить выпаривание в 25-40 точках. С целью профилактики образования спаек производится тщательное промывание зон выпаривания для удаления оставшихся обугленных тканей. В послеоперационном периоде с этой же целью производится интраперитонеальное введение 150 мл 6% раствора Декстрана через орошающе-выводящий катетер или инстилляции 150-200 мл физиологического раствора ежедневно в течение 3-5 дней.

Рис. 16.17. Лапароскопическая пункционная лазерная резекция

яичников при СПКЯ.

Преимуществами данного метода в сравнении с традиционным являются : малая инвазивность вмешательства, минимальная кровопотеря (5-10 мл), снижение выраженности послеоперационного спаечного процесса, отсутствие послеоперационных осложнений и необходимости антибактериальной терапии.

В среднем процент наступления беременности после лазерной лапароскопической вапоризации у больных СПКЯ достигает 60% (U. Herrmann, 1989). Применение различных видов лазеров (СО2-, КТФ-, аргоновый лазер) по данным Daniell J., Miller W. (1989) для пункционного выпаривания при СПКЯ приводило к наступлению беременности у 56% пациенток в течение 6 месяцев после операции. Lueken R. (1992), воздействуя на переднюю и заднюю поверхность яичника приблизительно в 12 точках АИГ-лазером в контактном режиме достиг наступления беременности у 50% женщин с СПКЯ в течение 1-6 месяцев после лапароскопической лазерной вапоризации. Кулаков В.И. (1995) использовал для вапоризации аргоновый лазер и отмечал наступление беременности в 46,60% случаев.

Продолжительность периода после операции, при котором сохраняется овуляция, различна. Однако, по данным Кулакова В.И. (1995), отдаленные результаты наблюдений (до 10 лет) убедительно свидетельствуют, что нормализация менструального цикла и наступление беременности имеют место в первые 8-12 месяцев после оперативного вмешательства.

Гуриев Т. Д. с соавторы(1997) в лечении СПКЯ использовали метод эндотермокоагуляции. Электрод с рабочей поверхностью 5х15 мм вводили перпендикулярно к яичнику радиально на глубину 7 – 10 мм, температура рабочей поверхности – 120 ºС, длительность коагуляции 10 – 15 сек, в среднем 8 – 12 коагуляций с отверстиями на расстоянии 10 – 12 мм друг от друга. Длительность опреации 20 – 35 минут, осложнений во время и после операций не отмечено. Через 1 – 2 месяца овуляторный цикл восстановился у 88,9 % больных. На протяжени 7 месяцев после лапароскопии беременность наступила у 53 %, 12 месяцев – у 79 % женщин. По данным Бережной Т. А. (1998) у пациенток, страдающих СПКЯ, с успехом применяется эндоскопическая микрорезекция яичников. Во время лапароскопии проводят клиновидное иссечение яичников в трех зонах с удалением клина размерами 1,0х0,5х0,8 см ножницами через 11-мм троакар. Гемотсаз осуществляли электрокоагулятором. Автор отмечает восстановление овуляции и менструальной функции у 88 % пациенток, наступление беременности – у 60 % женщин на протяжении 1 года после операции.