Пангистерэктомия с лимфаденэктомией

Лапароскопическая пангистерэктомия с лимфаденэктомией показана при опухолевом процессе матки в ранних стадиях. По мнению N. Kadar (1997), H. Reich (1998) лапароскопическая радикальная пангистерэктомия выполняется при I – IIa стадиях рака шейки матки.

При выполнении этой операции сразу после осмотра брюшной полости, малого таза, необходимо приступить к выделению мочеточников, так как в результате пневмоперитонеума, эндотрахеального наркоза их перистальтика ослабляется, покрывающая их брюшина становится менее прозрачной, затрудняя их визуализацию (Liu C., 1994; Mettler и соавторы, 1997). J. Phipps (1995) во избежание повреждения мочеточников предлагает их катетеризацию с введением мочеточниковых катетеров.

Для выделения мочеточников брюшина над ними вскрывается ножницами или углекислотным лазером, мочеточники освобождаются от окружающих их тканей до места перекреста их с маточной артерией, латеральнее места прикрепления кардинальной связки к шейке матки. Соединительная ткань между мочеточниками и сосудами отсепаровывается ножницами. Гемостаз осуществляется с помощью микробиполярных щипцов или СО₂-лазера. Далее приступают к мобилизации матки. Круглые маточные связки коагулируются посередине их длины, используя монополярную коагуляцию, и пересекаются. После этого коагуляционными ножницами рассекается пузырно-маточная складка слева направо между культями круглых маточных связок. Производят отсепаровку мочевого пузыря тупым путем. На следующем этапе производят пересечение собственных связок яичника и воронко-тазовых связок. Используют, как правило, следующую технику: вначале монополярным коагулятором коагулируют связки в нескольких местах, затем посредине коагуляционного струпа рассекают их, на культи пересеченных воронко-тазовых связок дополнительно накладываются петля – эндолуп, затягивание которой предупреждает развитие кровотечения в послеоперационном периоде.

Широкая маточная связка пересекается с каждой стороны вдоль ребер матки до маточных сосудов. Пересечение маточных сосудов может быть выполнено с использованием различной эндоскопической техники. Ряд гинекологов предпочитают применение сшиваюших аппаратов «Endo GIA - 60» ( Hourcabie J., Bruhat M., 1993; Monaghan J. M., 1997). По мнению K. Semm (1993, 1997), маточные артерии можно коагулировать, используя биполярную коагуляцию и дополнительно лигировать, прошивая каждый маточный сосудистый пучок викрилом или проленом 1-0 с экстракорпоральным завязыванием узлов.

Важным этапом операции является лимфаденэктомия с удалением тазовых и, в ряде случаев, парааортальных лимфоузлов. Перед началом этого этапа операции необходимо идентифицировать наружную подвздошную вену и запирательный нерв. Производят сепаровку и выделение лимфоузлов и жировой клетчатки от стенки наружной подвздошной вены и артерии. Гемостаз небольших кровоточащих сосудов производят микробиполярным коагулятором. При необходимости удаляют лимфатические узлы вдоль аорты. Иссеченная жировая ткань с лимфоузлами извлекается из брюшной полости через боковые троакары ( Childers J. M., 1997 ).

Для отделения матки от сводов влагалища вначале пересекают кардинальные связки с каждой стороны с помощью углекислотного лазера или диатермических ножниц, тупым и острым путем обнажают верхнюю треть влагалищной трубки, а затем производят переднюю (Canis M., 1993; Liu C., 1995) или заднюю (Reich H., 1995) кульдотомию. Для лучшей визуализации и удобства хирурга кульдотомию выполняют при введении в передний свод влагалища увлажненной губки, окончатых щипцов или ретрактора Валчева в задний свод. Матка с придатками и верхней третью влагалища отсекается циркулярно по боковым сводам и удаляется через влагалище единым препаратом. Ушивание влагалищной раны производят с использованием техники кульдопластики по Макколу (Liu С., 1995; H. Reich 1996). После этого вновь создают пневмоперитонеум, осматривают операционное поле, контролируют гемостаз, тщательно промывают малый таз и производят перитонизацию. Оба листка брюшины захватываются зажимами и ушиваются с помощью специального степлера либо ручным эндоскопическим швом.

По мнению Childers J. M. (1997), Plante M., Roy M. (1997), Kadar N. (1999) лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией по ближайшим и отдаленным результатам ничем не уступает лапаротомным вмешательствам.

Опыт проведения тотальной лапароскопической гистерэктомии с тазовой (интраперитонеальной) и парааортальной (экстраперитонеальной) лимфаденоэктомией у пациенток с раком шейки матки и раком эндометрия убедительно доказывает преимущества данной техники перед обычным лапаротомным доступом (Kopjar M. и соавторы, 1999; Heung-Tat N.G., 1999). Они заключаются в достоверном снижении количества интраоперационных осложнений, объема кровопотери, а также в быстром послеоперационном выздоровлении и улучшении дальнейшего качества жизни.

Ряд авторов считает, что в некоторых случаях (особенно при раке шейки матки

и эндометрия I– II стадии) необходимо проведение лимфаденэктомии тазовых и парааортальных лимфоузлов как самостоятельной операции для верификации стадии рака и назначения адекватной комбинированной терапии, учитывая тот факт, что при раке эндометрия и раке шейки матки возможно раннее метастазирование в парааортальные лимфоузлы при интактных тазовых лимфоузлах (Farghaly S., 1999; Heung-Tat N.G., 1999; Gitsch G., 1999).

S. Farghaly (1999) предложил модифицированный метод открытой лапароскопии с экстраперитонеальной тазовой и парааортальной лимфаденэктомией у пациенток с первичным раком шейки матки (I и II стадии). Известно, что при открытой лапароскопии очень редко наблюдаются интра- и послеоперационные осложнения. В свою очередь, экстраперитонеальный доступ считается наилучшим для быстрого послеоперационного выздоровления, учитывая минимальные осложнения со стороны легких и толстого кишечника. Автор считает идеальным комбинацию открытой лапароскопии с экстраперитонеальной лимфаденэктомией для тучных женщин и пациенток с многократными вхождениями в брюшную полость в анамнезе. Данная операция может быть выполнена в течение 90 минут с минимальной кровопотерей.

Необходимо отметить, что тотальную экстирпацию матки следует выполнять только по строгим показаниям, поскольку, по мнению большинства гинекологов (Ewen S., Sutton C., 1994; Ray G., 1994; Hasson H., 1995; Sutton C., 1996; Semm K., 1997), экстирпация матки в большей степени, чем ампутация сопровождается в послеоперационном периоде дизурическими явлениями, дисфункцией мочевого пузыря. При надвлагалищной ампутации матки в меньшей степени страдает анатомия тазового дна. Имеется достаточное количество работ ( Semm K., 1997; Wood C., 1997), подтверждающих целесообразность сохранения шейки матки с окружающими ее нервными сплетениями, поскольку эти структуры играют значительную роль в психосексуальной жизни женщины.

В последние 4 – 5 лет появились сообщения о применении лапароскопии и лазерной хирургии для оперативного лечения аномалий развития женских внутренних половых органов и недержания мочи при напряжении.