Оперативная техника

Забрюшинная поясничная симпатэктомия требует создания пространства между поясничными мышцами и забрюшинной клетчаткой для выделения поясничного симпатического ствола. Операция может быть выполнена после создания напряженного ретропневмоперитонеума. Для этого используют следующую технику: в точке схождения косых и прямой мышцы живота на уровне пупка производят поперечный разрез кожи длиной 10 мм для введения видеотороакара. Можно использовать троакары типа Visiport, а также видеотроакары других фирм. Под контролем лапароскопа постепенно и осторожно расслаивают мягкие ткани постепенно до брюшины. После обнажения брюшины ее тупо отслаивают для создания полости в забрюшинном пространстве. Этот этап операции удобно выполнять, используя специальные троакары с раздувными баллонами. После извлечения под контролем лапароскопа этого троакара в забрюшинное пространство вводят пластиковый мешок, разработанный для предбрюшинной герниопластики и, раздувая его, создают достаточное пространство для выполнения операции в забрюшинном пространстве. При отсутствии троакаров с раздувными баллонами можно использовать другую технику создания ретропневмоперитонеума. Для этого вводится 10 мм троакар под контролем лапароскопа и нагнетают углекислый газ, который отслаивает брюшину от забрюшинной клетчатки и мышц.

На следующем этапе под контролем лапароскопа на 2 – 3 см ниже первого троакара вводят второй 10 мм троакар, через который манипулируют эндоретрактором. Для введения инструментов используют еще два 5 мм троакара: один вводят отступя 2 – 3 см от гребня подвздошной кости, другой – отступя 2 – 3 см от реберной дуги по подмышечной линии. Ретрактором отслаивается брюшина от поясничных мышц и в забрюшинной клетчатке выделяют симпатический ствол с ганглиями. Слева он находится между аортой и поясничными мышцами, справа – между нижней полой веной и поясничными мышцами.

Ассистент удерживает ретрактором забрюшинную клетчатку, а оперирующий хирург вводит через 5 мм троакары крючковидный электрод и 5 мм диссектор, который может изгибаться на конце. Подведя диссектор под симпатический ствол и приподнимая его, хирург отсекает крючком – электродом коллатеральные ветви ствола и выделяет симпатические ганглии. Операция заканчивается после удаления 3 – 4 ганглиев. Симпатический ствол вместе с ганглиями иссекается ножницами. Производят контроль гемостаза. После этого газ удаляют из забрюшинного пространства и, как правило, никаких дренажей в забрюшинном пространстве не оставляют. Используя видеоэндоскопическую технику возможно выполнение двухсторонней симпатэктомии.

Специфические осложнения при выполнении видеоэндоскопической симпатэктомии обусловлены: 1) повреждением брюшины во время создания ретропневмоперитонеума. При этом продолжение видеоэндоскопической операции становится невозможным, так как газ поступает в брюшную полость. Обнаружение повреждения брюшины требует ушивания брюшины эндоскопическим методом через троакары и дальнейшего продолжение операции, либо операцию заканчивают открытым методом. Использование специальных пластмассовых мешочков-ретракторов для создания ретропневмоперитонеума практически полностью исключает возможность повреждения брюшины при ее отслаивании от поясничных мышц.

Выполнение операции может осложниться повреждением кровеносных сосудов. При левосторонней симпатэктомии возможно ранение поясничных артерий, отходящих от аорты. Как правило, поясничные артерии обычно удается клипировать и контролировать кровотечение. В дальнейшем операция продолжается без особенностей. Выполнение симпатэктомии справа нередко сопровождается повреждением поясничных вен, отходящих от нижней полой вены. При этом возникает значительное венозное кровотечение. Выделить и клипировать поврежденные вены удается не всегда, что может потребовать перехода к открытой операции.

Видеоэндоскопическая поясничная симпатэктомия при отработке оперативной техники может быть выполнена в течение 0,5 – 1 часа и является безопасным, достаточно эффективным оперативным вмешательством, по сравнению с открытой операций.