Правостороння гемиколэктомия

Объем резекции: удаление терминальных отрезков подвздошной кишки, слепой, восходящей, до/или вместе с правой половиной поперечной ободочной кишки.

Положение пациента: на спине с приведенными верхними конечностями и разведенными нижними конечностями (французская позиция). Хирург располагается между ног пациента, ассистент и оператор видеокамеры - слева от больного, операционная сестра - справа (рис.10.1).

Рис. 10.1. Положение больного и расположение хирургической бригады для выполнения правосторонней гемиколэктомии

Минимальный набор инструментов для выполнения правосторонней гемиколэктомии:

1. Троакары - канюли: 4 шт. диаметром 10 -12 мм, 1 шт. диаметром 18 мм

2. Эндоскопические эластические зажимы: 2 шт. - типа Бэбкока, 2 шт. - малые (5 мм)

3. Эндоскопический диссектор: 1 шт.

4. Эндоскопические ножницы, подключенные к электрохирургическому блоку.

5. Эндоскопический клипсонакладыватель (средние большие клипсы).

6. Эндоскопические эндостеплеры:

- Multifire Endo GIA - 30 с кассетами для пересечения сосудов и кассетами для пересечения кишки

- Multifire Endo GIA - 60 с кассетами для пересечения кишки.

7. Эндоскопический водонепроницаемый пластиковый мешок для извлечения макропрепарата "Endo catch".

8. Эндоскопический иглодержатель.

Места введения троакаров

Обычно достаточно введения 4-х троакаров, как показано на рис.10.2. Мы используем все троакары размером 10 - 12 мм, чтобы иметь возможность по ходу операции изменять позицию лапароскопа, аппаратов GIA, в зависимости от требуемого угла зрения и действия. Пятый порт в области правого верхнего квадранта брюшной стенки вводим только в случае выполнения интракорпорального илеотрансверзоанстомоза с помощью эндостеплера GIA -60 (используется 18 мм канюля).

Рис.10.2. Позиции лапароскопических портов для выполнения правосторонней гемиколэктомии.

1. Лапароскоп.

2. Ножницы, лапароскоп, эндостеплер "GIA-30".

3. Зажим (граспер) или эластический зажим Бебкока, пластиковый мешок с обручем; для извлечения макропрепарата в этом месте разрез продлевают до 5-7 см.

4. Граспер, эластический зажим Бебкока.

5. Дополнительный 18-ти мм порт для введения эндостеплера "GIA-60", в случае интракорпорального формирования илеоректоанастомоза.

После введения троакаров и выполнения диагностической лапароскопии больного переводят в положение Тренделенбурга и поворачивают стол на левую сторону. При этом петли толстой кишки перемещаются влево и вверх, освобождая “площадку” вокруг слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. Терминальный отдел подвздошной кишки (на 10 -12 см проксимальнее илеоцекального угла) захватывают эластическим зажимом Бебкока, введенным через порт № 4 , и производят тракцию кверху и влево. При этом “натягивается” дистальный участок брыжейки, терминального отдела подвздошной кишки. Зажимом - граспером, введенным через порт № 3, захватывают париетальную брюшину вблизи ее рефлекса на терминальный отдел подвздошной кишки. Тракциями вправо и вниз хорошо натягивается париетальная брюшина, переходящая с терминального отдела подвздошной кишки и покрывающая правую подвздошную артерию.

Прежде чем начать рассекать брюшину, следует определить главный анатомический ориентир в данной области: правую общую подвздошную артерию и место ее “перекреста” с правым мочеточником. Обычно это не вызывает трудностей. Правая подвздошная артерия хорошо контурирует под париетальной брюшиной, заметна ее пульсация. “Пересекающий” ее спереди правый мочеточник удается заметить не сразу. В таком случае рассечение брюшины начинают выше подвздошной артерии на уровне основания червеобразного отростка. Линия разреза идет вдоль терминального отдела подвздошной кишки параллельно и выше правой подвздошной артерии (рис.10.3)

Рис.10.3 . Начальная экспозиция слепой кишки (1), терминального отдела подвздошной кишки (2), правого мочеточника (3), правой общей подвздошной артерии (4). Линия разреза брюшины (5) вдоль основания брыжейки терминального отдела подвздошной кишки.

После рассечения брюшины тщательно выделяют правый мочеточник и сопровождающие его гонадные сосуды во избежание их повреждения. Через произведенный разрез брюшины формируем туннель в забрюшинном пространстве, отделяя тупо и остро кпереди и кверху брыжейку подвздошной кишки от фасции Герота (покрывающей правый мочеточник и выше - правую почку). Вторым анатомическим ориентиром будет нижняя горизонтальная часть 12 - перстной кишки. Диссекцию следует продолжать кверху вдоль передней поверхности вертикальной части 12 - перстной кишки до нижнего края печени, обнажая головку поджелудочной железы медиально. На дорсальной поверхности брыжейки терминальной части подвздошной кишки определяются a. et. ileocolica. Их тщательно выделяют до места отхождения от верхней брыжеечной артерии. Опуская книзу мобилизованные терминальный отдел подвздошной кишки и ее брыжейку, можно рассмотреть a.et v. ileocolica и с вентральной стороны брыжейки. После выделения указанных сосудов в брыжейке делают два “окна” (по обе стороны от сосудов) с помощью аппарата Endo GIA - 30 , заряженного сосудистой кассетой (Рис.10.4).

Рис.10.4. Выделены и пересекаются a. et v. ileocolica, (вид дорсальной поверхности брыжейки).

Допустимо также простое пересечение сосудов ножницами после наложения клипс или лигатур, но использование эндостеплеров с сосудистыми кассетами значительно повышает надежность гемостаза и упрощает технику манипуляции.

После пересечения a.et v. ileocolica аналогично выделяют и пересекают a.et v. colica dex. , которые самостоятельно отходят от верхних брыжеечных сосудов лишь в 13 % случаев.

Дальнейшая мобилизация корня первичной брыжейки правой половины ободочной кишки осуществляется с вентральной стороны брыжейки. Для этого терминальный участок подвздошной кишки вместе с мобилизованной ее брыжейкой отводят книзу. Граспером поднимают кпереди латеральный край пересеченной брыжейки и продолжают тупо диссекцию в краниальном направлении. С медиальной стороны появляется рефлекс (переход) брюшины на средние ободочные сосуды. Рефлекс брюшины рассекают ножницами. Подлежащую клетчатку тупо отслаивают дорсально от сосудов. Необходимо тщательное выделение средних ободочных сосудов от забрюшинной клетчатки и плоскостных фасций с задней стенкой желудка. Средние ободочные сосуды следует выделить до их отхождения от верхних брыжеечных сосудов. А.et v. colica med. обычно пересекают у места их отхождения с помощью эндостеплера GIA -30, заряженного сосудистой кассетой.

Расположение средних ободочных сосудов вариабельно. Почти в половине наблюдений имело место отхождения a. colica med. от a. mesenterica sup. в виде единичного ствола, который разделялся на две ветви: одну - нисходящую, идущую вправо, для кровоснабжения печеночного угла ободочной кишки; другую - восходящую, идущую влево, для кровоснабжения поперечной ободочной кишки. В ряде случаев вышеописанные ветви средней ободочной артерии отходили от a. mesenterica sup. отходили в виде трех стволов, которые, анастомозируя между собой в виде аркад, заменяли единичную a. colica med.

Поэтому для пересечения указанных сосудов необходимо: 1) производить тщательное их препарирование до места отхождения; 2) пересечение осуществлять эндоскопическим линейным степлером (в случае отхождения двух или трех стволов пересекают всю “сосудистую ножку” одним зарядом эндостеплера).

После пересечения a. et v. colica med. брыжеечный край поперечной ободочной кишки захватывают граспером, введенным через порт №4 , и осуществляют тракцию кверху. Другим граспером, введенным через порт № 3, захватывают правый край пересеченной брыжейки выше культи средних ободочных сосудов. Ножницами рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки кверху в “бессосудистой зоне” до уровня пересечения поперечной ободочной кишки. Кровотечение из мелких сосудов останавливают методом электрокоагуляции (Рис.10.5)

Рис.10.5. Пересечение брыжейки поперечной ободочной кишки.

Краевые сосуды выделяют и пересекают после наложения клипс. Большой сальник отсекают от поперечной ободочной кишки ножницами с электорокоагуляцией до уровня пересечения поперечной ободочной кишки (готовят площадку для пересечения кишки) . Затем производят пересечение большого сальника на уровне дистальной границы резекции поперечной ободочной кишки.

После этого приступают к подготовке проксимальной границы резекции - на уровне терминального отдела подвздошной кишки (10 - 12 см проксимальнее илеоцекального угла). Терминальный участок подвздошной кишки захватывают зажимом Бебкока (введенным через порт № 4) и осуществляют тракцию кверху и кпереди. Вторым граспером, введенным через порт № 3 , захватывают латеральный край пересеченного участка брыжейки терминального отдела подвздошной кишки вблизи культи a. et v. ileocolica. Ножницами пересекают “остаток” брыжейки - от “сосудистой ножки” до брыжеечного края подвздошной кишки на уровне ее резекции (10 - 12 см проксимальнее илеоцекального угла) (рис.10.6).

Рис.10.6. Пересечение брыжейки подвздошной кишки, краевых сосудов на уровне проксимальной границы резекции.

Краевые сосуды пересекают после наложения клипс. После деваскуляризации правой половины ободочной кишки и подготовки “площадок” для проксимальной и дистальной границ резекции приступают к окончательной мобилизации правых отделов ободочной кишки вдоль ее латерального контура (края). С этой целью слепую кишку захватывают зажимом Бебкока и осуществляют ее тракцию кверху и влево. При этом натягивается рефлекс брюшины вдоль латерального края кишки. Париетальная брюшина и рыхлые сращения кишки с фасцией Герота рассекаются ножницами с электорокоагуляцией, начиная от слепой кишки и заканчивая в области печеночного изгиба (этот участок перехода называют печеночно-ободочной связкой) (рис.10.7).

Рис. 7. Завершение мобилизации правой половины ободочной кишки, пересечение "печеночно-ободочной связки".

После полной мобилизации правых отделов ободочной кишки и терминального участка подвздошной кишки обе кишки захватывают зажимом Бебкока в месте подготовленных “площадок” - границ проксимальной и дистальной резекции. Через порт № 3 вводят пластиковый мешок с обручем типа “ENDO CATCH”. Открыв обруч, помещаем макропрепарат в мешок и плотно закрываем обруч, охватывающий поперечно-ободочную и подвздошную кишки на уровне границ их резекции (рис.10.8).

Рис.10.8. Макропрепарат в пластиковом мешке. Приводящая и отводящая петли фиксированы обручем инструмента "Endo catch".

Данный прием позволяет не только защитить брюшную полость и рану передней брюшной стенки от обсеменения злокачественными клетками во время последующих манипуляций с макропрепаратом, но и фиксировать обе петли ( приводящую - подвздошную и отводящую - поперечную ободочную кишки), пережав их просвет обручем.

Окклюзия просвета предотвращает дальнейшее перемещение удаляемого сегмента кишечника.

Для облегчения выполнения анастомоза обе кишки (терминальный отдел подвздошной и поперечную ободочную) захватывают зажимом Бебкока, введенным через порт №4 и , и фиксируют в положении параллельно друг к другу. Затем ножницами с электрокоагуляцией выполняют энтеротомию по противобрыжеечному краю на границе резекции. Бранши эндостеплера GIA-60 , введенного через порт №5, продвигают через энтеротомические отверстия и закрывают (рис.10.9).

Рис.10.9. Наложение интракорпорально илеотрансверзоанастомоза эндостеплером GIA - 60.

Бранши эндостеплера смыкают , но “выстрел” не производят до тех пор пока не убедятся , что нет интерпозиции брыжеек между браншами. Для этого свободные концы браншей направляют кпереди (к противобрыжеечному краю кишок), а брыжейки отводят эндограспером книзу. Убедившись в правильности позиции браншей эндостеплера, производят “выстрел”, бранши размыкают и инструмент осторожно извлекают из просвета кишок. Обычно для создания соустья достаточно однократного наложения механического шва аппаратом GIA - 60. Если возникают подозрения, что анастомоз оказался слишком узким, то можно еще раз применить аппарат GIA - 60 или GIA - 30 для увеличения размера соустья.

Завершается формирование анастомоза путем закрытия просвета кишок ниже энтеротомических отверстий. Для этого через порт № 1 вводят эндостеплер GIA - 60 (лапароскоп перемещают в порт №2) и накладывают на оба просвета кишок : подвздошной и поперечной ободочной , как показано на рис.10.10.

Рис. 10.10. Пересечение подвздошной и поперечной ободочной кишки эндостеплером GIA -60 ниже энтеротомических отверстий.

После завершения формирования анастомоза обруч, охватывающий пересеченные петли кишoк макропрепарата, приоткрывают и макропрепарат полностью помещают пластиковый мешок. Обруч закрывают, а нить, герметизирующую пластиковый мешок, затягивают, медленно извлекая ручку-держатель мешка, следя, чтобы верхушка мешка, затянутая нитью, “спряталась “ в канюле порта. Перед извлечением макропрепарата расширяют разрез кожи и апоневроза в месте введения порта № 3 (длина разреза обычно не превышает 5-6 см). Описанный прием позволяет извлечь макропрепарат из брюшной полости без соприкосновения его с краями раны передней брюшной стенки.

После удаления макропрепарата рану передней брюшной стенки ушивают, возобновляют пневмоперитонеум и производят тщательную ирригацию брюшной полости теплым стерильным физиологическим раствором и контрольную ревизию. “Окно” в брыжейке ушивают обвивным швом, используя рассасывающийся материал "3- 0". Эндоскопический иглодержатель вводят через порт № 2 .

Представленная методика правосторонней гемиколэктомии позволяет выдержать основные принципы онкохирургии: удаление единым блоком опухоли правых отделов ободочной кишки вместе с широким иссечением брыжейки и регионарных лимфатических узлов; проксимальная перевязка аа. et vv. ileocolica, colica dex, et colicae med; минимальный объем манипуляций с опухолью до момента ее деваскуляризации; окклюзия просвета удаленного сегмента кишки и его изоляция в пластиковом мешке перед извлечением из брюшной полости.

Помимо соображений онкологического порядка, данная методика позволяет уменьшить риск повреждения мочеточника и гонадных сосудов, поскольку они визуализируются и выделяются на самых ранних этапах операции, являясь одним из основных анатомических ориентиров.

В тех случаях, когда операция носит паллиативный характер или выполняется по поводу доброкачественной патологии, данную методику можно изменять. Лапароскопический этап операции можно ограничить только мобилизацией правой половины ободочной кишки, ее первичной брыжейки и диссекции ободочных сосудов. Деваскуляризацию, пересечение кишки и наложение анастомоза выполняют экстракорпорально, следуя привычным методикам традиционной “открытой “ хирургии. Такие вмешательства называют “лапароскопически ассистируемыми резекциями толстой кишки” (рис.10.11).

Рис.10.11. Экстракорпоральное наложение илеотрансверзоанастомоза степлером GIA-80.

В отдельных случаях, например, при болезни Крона, воспалительных опухолях на почве дивертикулярной болезни ободочной кишки, когда брыжейка значительно утолщена, отечна и ранима, ее деваскуляризация лапароскопическим методом может оказаться очень трудной задачей. Более того, вследствие параколярного фиброза даже мобилизация ободочной кишки вдоль ее латерального контура может стать сложной и опасной процедурой. В таких ситуациях мы рекомендуем сразу перейти к лапаротомии.