Резекция левой половины ободочной кишки

Объем резекции. Определение границ резекции ободочной кишки, особенно когда операция выполняется по поводу рака, имеет огромное значение для оценки радикализма вмешательства. В отечественной литературе до настоящего времени нет единых определений для таких терминов как “левосторонняя гемиколэктомия”, “резекция левого изгиба ободочной кишки”, “сигмоидэктомия”, “проктосигмоидэктомия”. Это отчасти объясняется тем, что длина удаляемого сегмента ободочной кишки зависит от того, какие сосуды вовлечены в кровоснабжение участка кишки, пораженного опухолью, а расположение сосудов вариабельно. Вариабельна и локализация самой опухоли. Поэтому, понимая некоторую условность терминов, мы приводим схему для обозначения границы резекции ободочной кишки, предложенную R.W.Beart, S. Nivatvongs, B. Wolf (1990) с дополнениями (рис.10.12).

Рис.10.12. Схема границ резекции ободочной кишки.

А. При локализации опухоли в средней части поперечной ободочной кишки выполняют удаление поперечной ободочной кишки с пересечением a. colica med. у места ее отхождения от a. mesenterica sup. Другой подход: расширенная правосторонняя гемиколэктомия с пересечением аа. ileocolica, colica dex, colica med. и формированием илеодесцендоанастомоза.

Б. При локализации карциномы в области левого (селезеночного) изгиба ободочной кишки - резекция левой половины поперечной ободочной кишки и нисходящей с пересечением левой ветви средней ободочной артерии, левой ободочной артерии и восходящей ветви первой сигмовидной артерии.

В. При локализации карциномы в нисходящей кишке - резекция дистальных отделов поперечной ободочной кишки , нисходящей и проксимального участка сигмы с пересечением левой ветви средней ободочной артерии, левой ободочной артерии и первых 1-2-х сигмовидных артерий.

Г. При локализации карциномы в сигме и ректосигмоидном отделе - выполняют сигмоидэктомию или проктосигмоидэктомию с пересечением нижней брыжеечной и левой ободочной артерии у места ее отхождения.

Проктосигмоидэктомия

Положение пациента: на спине с привязанными верхними конечностями и разведенными нижними конечностями, головной конец стола опущен вниз на 20 (позиция Тренделенбурга). Хирург располагается справа от больного, оператор видеокамеры - возле правого плеча пациента, ассистент - слева от больного, операционная сестра - между ног больного (рис.10.13).

Рис.10.13. Положение больного и расположение хирургической бригады для выполнения проктосигмоидэктомии.

Набор инструментов для выполнения проктосигмоидэктомии

1. Троакары: канюли: 1 по 18 мм, 1 по 12 мм, 3 по 10 мм, 1 по 5 мм.

2. Эндоскопические ножницы, подключенные к электрохирургическому блоку.

3. Эндоскопический диссектор.

4. Эндоскопические зажимы (грасперы) - 1 по 5 мм, 1 - типа Бебкока.

5. Эндоскопический клипсонакладыватель (средне большие клипсы.

6. Эндоскопические сшивающие аппараты:

- Multifire Endo GIA -30 с кассетами для пересечения сосудов;

- Multifire Endo GIA - 60 с кассетами для пересечения кишки;

- Циркулярный степлер "Circular end-to-end anastomotic stapling device", диаметром 28 или 32 мм.

7. Эндоскопический пластиковый мешок для извлечения макропрепарата;

8. Эндоскопический иглодержатель;

9. Эндоскопический зажим для адаптации головки циркулярного эндостеплера.

Места введения троакаров.

Обычно достаточно введения 4-х канюль. Пятую вводят для облегчения мобилизации левого изгиба ободочной кишки, а также для вспомогательной фиксации сигмы с помощью эластического зажима Бебкока (Рис. 10.14).

Рис.10.14. Позиции лапароскопических портов для выполнения проктосигмоидэктомии.

1. Лапароскоп.

2. Зажим - граспер.

3. Зажим - граспер, зажим Бебкока, лапароскоп (на этапе мобидизации левого изгиба ободочной кишки).

4. Ножницы, энндостеплеры GIA -30, GIA - 60 (для последнего меняют канюлю на 18 мм порт), зажим для адаптации головки циркулярного эндостеплера, клипсонакладыватель.

5. Зажим - граспер, зажим Бебкока, ножницы (на этапе мобилизации левого изгиба ободочной кишки).

После введения первого троакара, а также проведения диагностической лапароскопии, больного переводят в положение Тренделенбурга, стол наклоняют на правую сторону. При этом петли тонкой кишки перемещаются кверху и вправо, освобождая полость малого таза. Ассистент удерживает в натянутом положении мезосигму, захватывая ее зажимом - граспером, введенным через порт № 3. В случаях, когда имеет место долихосигма, или обильное отложение жировой клетчатки в брыжейке, для улучшения экспозиции корня мезосигмы через дополнительный порт № 5 вводят зажим Бебкока, которым захватывают петлю сигмовидной кишки и осуществляют тракцию кверху и латерально. Главным анатомическим ориентиром для начала рассечения париетальной брюшины является правая подвздошная артерия. Ее пульсация обычно хорошо заметна. Не всегда четко контурирует под брюшиной правый мочеточник, “перекрещивающий” артерию. В таком случае , “пальпируя” граспером пульсирующую правую подвздошную артерию, определяют место бифуркации аорты. Рассечение брюшины начинают вблизи бифуркации аорты, ближе к нижнему краю правой общей подвздошной артерии, медиальнее “перекреста” с правым мочеточником. Направление разреза - краниально, вдоль нижнего края правой подвздошной артерии, - над бифуркацией аорты, - и до истока нижней брыжеечной артерии (рис.10.15).

Рис.10.15. Разрез брюшины вдоль корня мезосигмы.

Тупой препаровкой обнажают нижнюю брыжеечную артерию и вену. Сосуды отодвигают в вентральном направлении, а ветви подчревного сплетения - дорсально, избегая их травмирования. Идя ”от середины - кнаружи”, находят левый мочеточник и левые гонадные сосуды, прослеживают их “перекрест” с левой подвздошной артерией. Мочеточник и гонадные сосуды тупо отслаивают латерально и кзади от нижней брыжеечной артерии и вены - готовят “площадку” для наложения клипс или пересечения брыжеечных сосудов сшивающим аппаратом типа GIA -30.

Если же, используя вышеописанный прием препаровки нижней брыжеечной артерии, не удалось идентифицировать левый мочеточник, тогда следует подойти к корню мезосигмы с латеральной стороны. Лапароскоп переводят в порт №2 (над пупком). Зажимом Бебкока из порта №4 захватывают сигмовидную кишку и осуществляют ее тракцию кверху и медиально, натягивая переход париетальной брюшины с левого латерального канала на мезосигму. Брюшину рассекают сверху вниз вдоль латеральной границы корня мезосигмы, в зоне проекции нижних брыжеечных сосудов. Производят мобилизацию сигмы от наружной стороны к внутренней. Как правило, легко идентифицируют левый мочеточник и левые гонадные сосуды, которые тупо отслаивают от мезосигмы кзади и латерально.

После тщательного выделения нижней брыжеечной артерии и левого мочеточника приступают к подготовке “окна” в брыжейке сигмовидной кишки. Натягивая граспером брюшину над нижней брыжеечной артерией, выше и ниже “сосудистой ножки” надсекают брюшину и тупо, расслаивая клетчатку, проходят “насквозь” брыжейку. При обильном отложении жировой клетчатки этот прием поочередно повторяют и с медиальной, и с латеральной поверхности брыжейки. Помогает также использование трансиллюминации брыжейки: “проходя” брыжейку от середины - кнаружи , - ее с латеральной стороны “подсвечивают вторым лапароскопом, введенным через порт № 5. Сосудистую ножку пересекают, Лучше для этого использовать сшивающий аппарат, GIA - 30 с сосудистой кассетой (рис.10.16).

Рис.10.16. Пересечение нижних брыжеечных сосудов эндостеплером GIA-30.

Перед “выстрелом” эндостеплера еще раз проверяют нахождение левого мочеточника во избежание его попадания между браншами аппарата. Нижнюю брыжеечную артерию можно пересекать и выше, и ниже отхождения левой ободочной артерии. В зависимости от типа ветвления сигмовидных артерий иногда удобно пересечь a. colica sin. Отдельно, сохранив “аркаду”, от a. colica med. Нижнюю брыжеечную вену также можно пересекать отдельно, предварительно наложив клипсы.

Сращения мезосигмы с брюшиной левого латерального канала рассекаются ножницами с электрокоагуляцией (если они не были рассечены ранее во время мобилизации сигмы вдоль латерального контура ее брыжейки).

Для идентификации локализации опухоли, а , следовательно, и границ резекции, обычно пользуются двумя методами:

1) маркировкой патологического очага путем введения красителя (метиленовой синьки, индигокармина, туши) в стенку кишки у основания опухоли во время колоноскопии накануне операции;

2) интраоперационной колоноскопией.

Мы отдаем предпочтение интраоперационной колоноскопии. Чтобы препятствовать пневматизации проксимальных отделов толстой кишки: во время эндоскопии пережимаем просвет ободочной кишки эластическим зажимом Бебкока, а заканчивая исследования, аспирируем газ из просвета кишки. Границу резекции маркируем эндоклипсами.

Определив проксимальную границу резекции, выполняют пересечение брыжейки в поперечном направлении - от корня (проксимальнее культи a. mesenterica inf.) до брыжеечного края кишки на уровне ее резекции. Для этого одним граспером захватывают висцеральную брюшину у брыжеечного края кишки непосредственно в месте предполагаемой резекции и подтягивают ее вентрально .Двумя другими грасперами захватывают края рассеченной ранее брюшины вблизи дистальной культи пересеченной нижней брыжеечной артерии и осуществляют тракции в стороны : краниально и каудально. Получается треугольная площадка натянутого участка брюшины мезосигмы (рис.10.17). В таком положении брюшину рассекают ножницами от основания брыжейки до края кишки.

Рис.10.17. Интракорпоральное пересечение мезосигмы на уровне проксимальной границы резекции ободочной кишки.

Встречающиеся сосуды в клетчатке брыжейки тупо выделяют, коагулируют или клипируют и пересекают.

Очень часто возникает необходимость мобилизации нисходящей кишки и селезеночного изгиба, чтобы оставшиеся участки левой половины ободочной кишки левой половины ободочной кишки легко опустились в полость малого таза и предстоящий колоректальный анастомоз формировался бы без малейшего натяжения.

Для мобилизации левых отделов ободочной кишки хирург занимает позицию между ног больного, монитор перемещают к левому плечу пациента, ассистент и оператор видеокамеры располагаются справа от больного. Лапароскоп перемещают в порт №2 или порт №3. Иногда для достижения оптимального угла зрения приходится ввести дополнительный порт над лоном. Эластическим зажимом Бебкока из порта №1 захватывают нисходящую кишку и осуществляют тракции вентрально, медиально и кверху. Стол переводят из положения Тренделенбурга и устанавливают ровно, сохраняя поворот на правую сторону. Ножницами, используя электрокоагуляцию, рассекают брюшину вдоль латерального контура нисходящей кишки, следуя вверх по переходной складке брюшины левого латерального канала. Фасцию Герота тупо отслаивают от параколярной клетчатки кзади и так, шаг за шагом, продвигаются вверх. Тупо формируют туннель позади параколон, а затем снаружи рассекают сращения брюшины левого бокового канала по переходной складке. В области селезеночного изгиба эти сращения формируют связку: lig. phrenicocolicum, пересекая которую выходят на линию фиксации большого сальника к поперечной ободочной кишке (рис.10.18).

Рис.10.18. Завершение мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки: рассечена диафрагмально-ободочная связка. Намечена линия отсечения большого сальника от поперечной ободочной кишки.

Для полной мобилизации селезеночного изгиба большой сальник отделяют от поперечной ободочной кишки на протяжении 10-15 см (до середины поперечной ободочной кишки). Таким образом, левые отделы париетальной ободочной кишки сохранили сращения с брюшиной только с медиальной стороны кишки. При необходимости можно рассечь и эти медиальные сращения с брюшиной, следуя линии, параллельной и слева от нижней брыжеечной вены. Для уверенности в адекватности мобилизации, т.е. достаточной длине кишки для наложения колоректального анастомоза, кишечную стенку в области проксимальной границы резекции захватывают эластическим зажимом Бебкока и перемещают в полость малого таза к месту, где предполагается наложить анастомоз.

После того приступают к последней фазе мобилизации: выделению прямой кишки. Хирургическая бригада вновь занимает положение, как и вначале операции. Из порта № 5 зажимом Бебкока захватывают кишку в области ректосигмоидального изгиба и осуществляют тракцию вентрально и кверху. Стол возвращают в позицию Тренделенбурга. Мобилизацию начинают вдоль задней поверхности прямой кишки, следуя в слое между собственной фасцией прямой кишки и пресакральной фасцией вниз к тазовому дну. В случаях, когда опухоль локализуется в ректосигмоидальном или верхнеампулярном отделе, могут возникнуть показания к передней резекции прямой кишки. Тогда необходимо произвести мобилизацию прямой кишки со стороны брюшной полости до тазового дна (см. ниже).