Кровотечение из крупных сосудов

Эта ситуация имеет особое значение. Кровотечение может быть из селезеночной артерии, вены или терминальных ветвей основного ствола. Так как давление крови в этих сосудах очень высокое, кровотечение значительно ухудшает возможность осмотра операционного поля. При этом рекомендуется накладывать большой атравматичный кишечный зажим на ворота селезенки. Если такой прием не останавливает кровотечения, рекомендуется переходить к открытой операции.

Кровотечение в результате повреждения селезенки

Повреждение селезенки происходит обычно при ее выделении в результате чрезмерной ретракции. При этом происходит разрыв капсулы с кровотечением. Для остановки кровотечения вводят салфетки размером 2х2 см, сдавливают место разрыва и коагулируют источник кровотечения. Таким способом практически во всех случаях удается остановить кровотечение.

Глава 12 Лапароскопические вмешательства при острой кишечной непроходимости

Кишечная непроходимость остается одним из наиболее серьезных заболеваний в неотложной хирургии. Высокая летальность, достигающая 15 – 20 %, как правило, обусловлена поздней госпитализацией и задержкой с выполнением операции. Непроходимость кишечника в 80 – 90 % случаев обусловлена тремя основными причинами: спаечной болезнью, опухолями, наличием ущемленных грыж.

Лапароскопические вмешательства могут выполняться только при хорошем отборе пациентов для этого вида операций. Идеальным показанием для лапароскопической операции является наличие спаечной кишечной непроходимости после перенесенной ранее аппендэктомии или другой полостной операции.

Достаточно широкий спектр противопоказаний для выполнения лапароскопической операции:

1. тяжелое состояние больных с выраженными электролитными расстройствами, с признаками разлитого перитонита, со значительным вздутием живота;

2. выявление во время операции признаков некроза кишечника делает лапароскопическую операцию нецелесообразной;

3. массивный спаечный процесс, при котором возникают значительные трудности в разделении спаек и появляется возможность повреждения петель кишечника также требует перехода к открытой операции.

Предоперационная подготовка практически не отличается от таковой при выполнении открытых операций. Больным обязательно вводится назогастральный зонд, проводят инфузионную терапию для восполнения дефицита жидкости и электролитов. Больным также выполняется максимально возможное обследование, включающее обзорную рентгеноскопию брюшной полости, УЗИ брюшной полости, при возможности, КТ органов брюшной полости. При ультразвуковом исследовании, а также рентгеновском исследовании можно определить зону брюшной полости с максимально раздутыми петлями кишечника.

Оперативная техника

Введение первого троакара должно быть произведено в месте, максимально отдаленном от зоны с раздутыми петлями кишечника. Операцию начинают методом открытой лапароскопии. После разреза кожи и апоневроза тщательно выделяют брюшину и вскрывают ее под контролем зрения. После этого вводится первый троакар и создается пневмоперитонеум. Введение лапароскопа до создания полного пневмоперитонеума позволяет определить наличие сращений и спаек в зоне введения первого троакара. При отсутствии выраженных сращений в месте введения первого троакара инсуффлируют газ в брюшную полость и создают пневмоперитонеум (рис.12.1).

Рис.12.1. Осмотр брюшной полости перед созданием пневмоперитонеума.

Такая техника является достаточно простой, предупреждает возможное повреждение петель кишечника и имеет значительные преимущества перед использованием видеотроакаров, так как создание пневмоперитонеума с помощью видеотроакаров не всегда предупреждает повреждение петель кишечника. После создания пневмоперитонеума производят осмотр органов брюшной полости, обращают внимание на выраженность дилатации кишечника, признаки его жизнеспособности на разных участках, наличие и характер выпота в брюшной полости.

Для введения инструментов использую два 5 мм троакара, которые вводятся в брюшную полость, в точках треугольника (рис.12.2), создавая максимальные удобства для оперирующего хирурга.

Рис.12.2. Введение троакаров с использованием принципа «треугольника».

Для того, чтобы лучше рассмотреть все отделы брюшной полости целесообразно создание положения Тределенбурга, а также повороты операционного стола на 30-35 градусов в правую, либо левую сторону для смещения петель кишечника под силой тяжести и лучшего осмотра брюшной полости.

После создания пневмоперитонеума и обнаружения рыхлых сращений некоторые из них могут быть разъединены самим лапароскопом. Введение 5 мм троакаров позволяет производить лапароскопический энтеролизис, используя ножницы и атравматические зажимы, которыми осторожно захватываются и отводятся петли кишечника. Пересечение грубых спаек и сращений, как правило сопровождается их коагуляцией при использовании монополярного тока низкого вольтажа. Требуется соблюдение основного правила – пересечение спаек и сращений как можно ближе к передней брюшной стенке. К электрокоагуляции сращений и спаек следует прибегать с большой осторожностью вблизи петель кишечника, так как возможно коагуляционное повреждение дискредитированных петель кишки с последующей ее перфорацией.

Осмотр тонкой кишки начинают с ее терминального отдела, продвигаясь в проксимальном направлении, перехватывая петли кишечника атравматическими зажимами. При наличии большого количества плотных, грубых сращений и необходимости их пересечения можно использовать ультразвуковые ножницы, что позволяет добиться хорошего гемостаза, отпадает необходимость наложения клипсов и прошивания кровоточащих сосудов. При осмотре тонкого кишечника очень важно выявить место сдавления или перегиба кишки, выше которого находятся раздутые петли кишечника, а ниже – спавшийся кишечник. Только после разделения всех спаек и сращений в этой зоне можно быть уверенным в устранении кишечной непроходимости.

После ликвидации причины непроходимости необходимо тщательно инспектировать тонкий кишечник и при любом подозрении на наличие участка дискредитированной десерозированной кишки, нарушении кровотока в кишечной стенке, целесообразно выполнить открытую лапаротомию. Для этого производят небольшой разрез в зоне дискредитированной петли кишки, петля кишки выводится экстраперитонеально и выполняется ее резекция вне брюшной полости. После создания экстракорпорального межкишечного анастомоза петли кишечника погружаются в брюшную полость, брюшная стенка послойно ушивается, вновь создается пневмоперитонеум и дополнительно осматривается брюшная полость. Такая тактика позволяет тщательно осмотреть всю брюшную полость и выполнить резекцию петли кишки без широкой лапаротомии.