Осложнения лапароскопических операций в гинекологии

Частота и структура лапароскопических осложнений непосредственно связана с квалификацией хирурга и сложностью выполняемых оперативных вмешательств. Большинство гинекологов-эндоскопистов отмечают следующую закономерность – наибольшее количество осложнений происходит при выполнении первых ста лапароскопических операций (Hulka G. и соавторы, 1995; Phillips J. и соавторы, 1996; Reich H., 1997).

Для правильной оценки осложнений лапароскопических вмешательств Querleu D., Chapron C. (1995) предложили разделить все лапароскопические операции по сложности на четыре группы :

1. Диагностическая лапароскопия

2. Малые лапароскопические операции ( лапароскопическая стерилизация, биопсия яичников, пункция и аспирация кист яичников, коагуляция эндометриоидных очагов, адгезиолизис при минимально-выраженном спаечном процессе)

3. Большие лапароскопические операции ( лечение эндометриоза II – III степени, пластические операции на маточных трубах по поводу бесплодия, тубэктомия и сальпинготомия при внематочной беременности, цистэктомия)

4. Лапароскопические операции повышенной сложности

( миомэктомия, лечение эндометриоза III – IY степени,

гистерэктомия, лимфаденэктомия, лечение опущения

половых органов, радикальная гистерэктомия )

По данным D. Querleu, С. Chapron (1995) частота перехода к лапаротомии при диагностических и малых лапароскопических вмешательствах составили 1,1 на 1000, а при больших и сложных – 4,8 на 1000 оперируемых. По данным F. Jansen (1995) частота осложнений при выполнении лапароскопических операций в Голландии составляет 5,6 на 1000, переход к лапаротомии – 3,3 на 1000 оперируемых. Причем, при диагностических лапароскопиях частота конверсии составила 2,7 на 1000 операций, при выполнении лапароскопических операций – 17,9.

Американская Ассоциация гинекологов-эндоскопистов выяснила, что в 1993-1994 годах частота повреждений кишечника и мочевыводящих путей при выполнении лапароскопических гинекологических операций была 6,7 на 1000 операций, кровотечения наблюдались в 10,4 случаях из 1000. Летальность при лапароскопических вмешательствах составляет 0,1 – 0,2 на 1000 вмешательств (Hulka G. и соавторы, 1995).

Лапароскопические осложнения принято разделять на связанные с методикой лапароскопии (введение иглы Вереша, создание пневмоперитонеума, введение троакаров) и возникающие непосредственно в процессе гинекологической операции. Осложнения, связанные с методикой лапароскопии были подробно описаны ранее в главе 3.

Для лапароскопических гинекологических операций характерны такие осложнения, как ранения кровеносных сосудов (чаще всего надчревных), кишечника, мочевого пузыря, мочеточников, кровотечение из маточных сосудов, перикультиты, образование грыж в месте проколов брющной стенки троакарами 12 – 14 мм и более при использовании макроморцелляторов и сшивающих аппаратов (Савельева Г. М. с соавт., 1997; Dequesne J. и соавторы, 1993; Liu C., 1994; Riedel H. и соавторы, 1995; Daniell J. F., 1997).

Ранение органов мочевой системы возможны при выполнении несложных лапароскопических процедур : стерилизации, рассечения спаек, электрокоагуляции маточных связок. Значительно чаще повреждения мочевых путей возникает при лапароскопической гистерэктомии (Kadar N., 1994; Reich H., 1996). Нарушение анатомических взаимоотношений гениталий, возникающее при эндометриозе, больших миомах матки, спаечном процессе после воспалительных заболеваний и операций на органах брюшной полости значительно повышает риск ранения мочевой системы. Лапароскопические повреждения мочевого пузыря и мочеточников могут наблюдаться при использовании электрокоагуляции, лазеров, сшивающих аппаратов, при наложении клипс. По мнению многих авторов (Dequesne J. и соавторы, 1993; Soderstrom R., 1994; Kadar N., 1994; Reich H., 1996), ранение мочеточников и мочевого пузыря часто связаны с применением сшивающих аппаратов, в меньшей степени это происходит при моно- и биполярной коагуляции.

Ранение мочевого пузыря, как правило, легко диагностируется при лапароскопии. При подозрении на повреждение мочевого пузыря диагностике помогает ретроградное введение метиленовой сини, появление пузырьков газа в мочевом катетере, данные интраоперационной цистоскопии. Лечение повреждений пузыря зависит от локализации и размеров дефектов и заключается в восстановлении целостности мочевого пузыря, которое выполняется, как правило, при лапаротомии. Однако некоторые гинекологи-эндоскописты (Font G. и соавторы, 1993; Marret H. и соавторы, 1997) рекомендуют зашивать мочевой пузырь, используя технику лапароскопического шва. В послеоперационном периоде обязательна постоянная катетеризация мочевого пузыря в течение 7 – 10 дней.

Диагностика повреждений мочеточников во время лапароскопии представляет значительные трудности. S. Albini и соавторы (1995) сообщили о возможности отсроченных (через 4 – 6 недель после операции) проявлений травмы мочеточников при их коагуляции. По мнению G. Font и соавторы (1993) при подозрении на ранение мочеточников необходима их срочная катетеризация. При диагностике ранения мочеточников производят лапаротомию и выполняют операцию с участием урологов. Хотя некоторые авторы (Gomel V., James C., 1991; Nezhat C., 1994) сообщают о возможности лапароскопического вмешательства на мочеточниках, выполнение подобных лапароскопических вмешательств чрезвычайно сложно и нецелесообразно.

Повреждение кишечника при лапароскопии является одним из наиболее опасных осложнений. R. Soderstrom (1994) проанализировал 66 случаев ранений кишечника при лапароскопических вмешательствах. Автор установил, что в 6 случаях причиной травмы кишечника было электрохирургическое воздействие. У 60 пациентов ранения кишечника произошли в результате механической травмы иглой Вереша, троакарами, ножницами. Наиболее часто ранения кишечника наблюдались при лапароскопической стерилизации, на втором месте стоял эндометриоз, на третьем – операции повышенной сложности. При механических повреждениях кишечника симптомы раздражения брюшины появились на 3-и сутки после вмешательства, в то же время при коагуляционных травмах симптомы раздражения брюшины отмечены только на 5 – 10 день. В первые сутки после появления клинических признаков перфорации кишечника оперировано 30% больных, 13 больным лапаротомия произведена спустя 72 часа от начала заболевания. Несмотря на интенсивные лечебные мероприятия, три случая ранения кишечника при лапароскопии закончились летально. Поэтому при малейших подозрениях на ранение кишечника целесообразно выполнять лапаротомию с тщательной ревизией всего кишечника.

Внутрибрюшные кровотечения могут наблюдаться при повреждениях крупных сосудов иглой Вереша либо троакаром. Ранение аорты, нижней полой вены, подвздошных артерий и вен, а также сосудов брыжейки кишечника сопровождаются массивным кровотечением или образованием ретроперитонеальной гематомы и требуют немедленной лапаротомии и помощи бригады сосудистых хирургов (Gordon A., Taylor P., 1993; Daniell J. F., 1997). По мнению N. Gleeson и соавторы (1993), риск ранения магистральных сосудов составляет менее 1 %.

Данные литературы о частоте осложнений при лапароскопических гистерэктомиях достаточно разноречивы. Так, по данным G. Padial, J. Solotongo (1994), частота осложнений при лапароскопических гистерэктомиях составила всего 1,14 %, в то же время R. O’Shea, O. Petrucco (1995) и M. Harris, D. Olive (1994) сообщили об осложнениях в 16 – 18 % случаев.

Согласно мнению ведущих зарубежных гинекологов-эндоскопистов (Nezhat C., 1994; Phipps J., 1995; Semm K., 1997), количество интраоперационных осложнений при лапароскопических гистерэктомиях значительно меньше, чем при абдоминальных.