Осложнения лапароскопических операций

И.В.Федоров (1998) делит осложнения, возникающие при лапароскопических вмешательствах на две группы: осложнения, которые встречаются как при лапароскопических, так и при открытых операциях (кровотечение из сосудов резецируемых органов, несостоятельность анастомозов, повреждение желчных протоков и др.) и специфические осложнения на почве лапароскопических вмешательств, связанные с введением иглы при создании пневмоперитонеума, введением троакаров, инсуффляцией углекислого газа.

Среди специфических осложнений выделяют следующие: 1) экстраперитонеальная инсуффляция (подкожная эмфизема, пневмооментум, пневмомедиастинум, пневмоторакс); 2) повреждения сосудов передней брюшной стенки, внутренних органов, крупных сосудов забрюшинного пространства (аорта, нижняя полая вена, подвздошные сосуды и др.) при введении иглы Вереша или троакаров в брюшную полость; 3) образование грыж в месте введения троакаров.

Частота возникновения подкожной эмфиземы при проведении лапароскопических операций составляет от 0,5 до 3 % (R.Soderstrom, 1998). Наиболее частая причина – неправильное введение иглы Вереша в ткани передней брюшной стенки. Газ при высоком внутрибрюшном давлении может попадать под кожу через троакарные отверстия. Подкожная эмфизема может достигать шеи и лица, возможна эмфизема мошонки. Как правило, подкожная эмфизема безопасна и самостоятельно проходит через 2 – 3 сут. после операции. При выраженной подкожной эмфиземе газ можно эвакуировать с помощью толстых игл, введенных в подкожную основу.

Пневмооментум – это введение газа в толщу клетчатки большого сальника. После введения лапароскопа отчетливо видны вздувшиеся пряди сальника. Эмфизема большого сальника проходит самостоятельно через 15 – 30 мин. Возможно повреждение сосудов сальника с развитием внутрибрюшного кровотечения.

При попадании газа в средостение возникает пневмомедиастинум. Частота этого осложнения – 0,03 – 0,08 % (R.J.Lanzafarme, 1996). Нередко пневмомедиастинум возникает при выполнении фундопликации, ваготомии, кардиомиотомии. При возникновении пневмомедиастинума могут наблюдаться значительные нарушения сердечной деятельности и дыхания. В тяжелых случаях И.В.Федоров (1998) рекомендует подкожное введение инъекционных игл или кожные разрезы в области яремной вырезки.

При попадании газа в плевральную полость возникает пневмоторакс. Напряженный пневмоторакс может привести к тяжелым нарушениям дыхательной и сердечно–сосудистой деятельности и даже к смерти. Для подтверждения диагноза и разрешения напряженного пневмоторакса пунктируют, а при необходимости дренируют плевральную полость, из которой под давлением выходит газ.

Повреждение сосудов передней брюшной стенки. Это осложнение иногда приводит к массивному наружному или внутреннему кровотечению. Частота повреждений сосудов передней брюшной стенки, по данным литературы, составляет от 0,05 до 2% (K.Zucker, 1993, R.Soderstrom, 1998). Чаще можно повредить нижнюю надчревную артерию или ее ветви. Риск повреждения сосудов возрастает при варикозном расширении вен брюшной стенки при циррозе печени. Для предупреждения повреждения крупных сосудов при введении троакаров следует пользоваться диафаноскопией: освещая лапароскопом переднюю брюшную стенку изнутри, можно отчетливо видеть проекцию крупных сосудов. Кровотечение из передней брюшной стенки может быть остановлено с помощью коагуляции сосуда, которую проводят под контролем лапароскопа. Если это не удается, прошивают и лигируют кровоточащий сосуд, используя специальную иглу, с помощью которой проводят нить внутрь брюшной полости, а затем захватывают и выводят нить на переднюю брюшную стенку. Лигирование прошитой артерии оказывается достаточно надежным и предотвращает внутрибрюшное кровотечение. Следует помнить, что все троакары в конце операции необходимо извлекать под контролем зрения, чтобы избежать кровотечения из раневого канала.

Частота повреждений крупных забрюшинных сосудов составляет сотые доли процента, однако это достаточно серьезное осложнение, которое может закончиться смертью пациента. В литературе описаны случаи повреждения аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов, крупных сосудов брыжейки кишки. Особенно коварны ранения крупных сосудов иглой Вереша, так как они приводят к развитию больших забрюшинных гематом с минимальным количеством крови в брюшной полости. Основным методом профилактики подобных осложнений является скурпулезное соблюдение техники наложения пневмоперитонеума и осторожное введение троакаров под контролем лапароскопа. Лучший способ профилактики таких осложнений – открытая лапароскопия. При подозрении на ранение крупного сосуда (из иглы Вереша поступает алая кровь), иглу Вереша оставляют в месте введения и срочно выполняют лапаротомию для ревизии и ушивания поврежденного сосуда. При любом подозрении на ранение крупного сосуда следует безотлагательно произвести лапаротомию. Такая тактика значительно снижает частоту серьезных осложнений и позволяет спасти жизнь пациенту.

Редкое осложнение при ранении сосудов – газовая эмболия. Частота этого осложнения, по данным литературы, составляет от 0,002 до 0,016 % (Thompson и соавторы, 1996, R.Soderstrom, 1998). При незамеченном ранении крупного сосуда иглой Вереша углекислый газ может попадать в венозный кровоток. Клинически газовая эмболия проявляется внезапным падением артериального давления, появлением цианоза, аритмии, отека легкого, шумных, булькающих сердечных звуков. При подозрение на развитие подобного осложнения требуется срочная десуффляция, размещение пациента в положение Тределенбурга с поворотом на левый бок, проведение гипервентиляции легких, лечение кардиопульмонального шока.

Частота повреждения внутренних органов иглой Вереша при создании пневмоперитонеума варьирует от 0,05 до 0,5 % (R.Soderstrоm, 1998). Чаще всего повреждаются петли кишечника, печень, желудок, мочевой пузырь. Частота повреждений внутренних органов резко возрастает при наличии выраженного спаечного процесса в брюшной полости, обусловленного ранее перенесенными операциями и воспалительными заболеваниями брюшной полости. Профилактика повреждений внутренних органов состоит в строгом соблюдении правил наложения пневмоперитонеума. Необходимо помнить о необходимости введения назогастрального зонда и мочевого катетера до начала лапароскопической операции. У больных, перенесших оперативные вмешательства, при наличии спаечного процесса целесообразно использовать открытый способ наложения пневмоперитонеума.