Лапароскопическая консервативная миомэктомия

Операция проводится под общей анестезией обязательно в первой половине менструального цикла.

Техника выполнения операции различна в зависимости от размера миоматозного узла (узлов) (более или менее 5 см), а также отличается от стандартной при проведении манипуляций на беременной матке.

При миоматозном узле (узлах) более 5 см производят рассечение капсулы узла СО₂-лазером, при интрамуральном расположении узла в вышележащий слой миометрия предварительно вводят раствор вазопрессина в разведении 1:30 для четкой визуализации границы здоровых тканей. После этого лапароскопическим зажимом с зубцами захватывается миоматозный узел, подтягивается и с помощью диссектора или ножниц вылущивается (рис.16.18.А,В). Кровоточащие сосуды тщательно коагулируются. При небольшом дефекте мышечного слоя коагуляционная рана не ушивается, при значительных дефектах – накладывается эндоскопический шов с экстракорпоральным завязыванием узлов. Удаленный миоматозный узел помещается в пластиковый мешок и удаляется через один из проколов в передней брюшной стенке. При больших размерах узла производят его рассечение и удаляют по частям.

Рис.16.18. Консервативная миомэктомия при узлах более 5 см в диаметре.

А – рассечение капсулы

В – иссечение узла

При наличии миоматозного узла (узлов) до 5 см в диаметре производят выпаривание миомы лучом СО₂-лазера мощностью 20-25 Вт. Образовавшаяся коагуляционная поверхность, как правило, не нуждается в ушивании и перитонизации (рис.16.19 А, D, C, D).

Рис.16.19. Лапароскопическая миомэктомия при небольших размерах миоматозных узлов.

А, В – рассечение капсулы

С – вапоризация миоматозного узла

D - коагуляция сосудов в ране

У беременных женщин при необходимости проведения консервативной миомэктомии (субсерозное расположение узла) для рассечения капсулы, вылущивания узла и отсечения ножки узла применяют неодимовый АИГ-лазер мощностью 10 Вт, оснащенный сапфировым наконечником (диаметр 0,2 мм, длина 40 мм) с ручным аппликатором. Через 3 месяца после операции необходимо проведение повторной лапароскопии (Mattei A. и соавторы, 1999).

McLaughlin D.S. (1985) и Watrelot A. (1985) к преимуществам данного метода относят очень бережное и атравматичное отношение к тканям и органам, практически отсутствие кровопотери, а также отсутствие риска вскрытия полости матки.

В.И. Кулаковым с соавторами (1990) получены положительные результаты применения СО₂-лазера у 121 больной миомой матки. Авторы применяли луч лазера для рассечения стенки матки и дополнительной обработки ран на матке в целях создания надежного гемостаза, асептики и абластики, что позволило сократить продолжительность операции, снизить объем кровопотери, активизировать процессы заживления ран на матке, и, в конечном итоге, сохранить функцию органа.

Л.В. Адамян с соавторами (1991) при лапароскопическом лечении женщин с миомой матки небольших размеров (узлы до 5 см в диаметре) отдают предпочтение их лазерной вапоризации, которая менее травматична и более эффективна в плане профилактики дальнейшего роста и рецидивирования опухоли.

По данным ряда авторов использование СО₂-лазера в лапароскопическом лечении миомы матки (органосохраняющие операции) позволяет снизить кровопотерю, длительность вмешательства, длительность послеоперационной гипертермии и послеоперационный койко-день (Киселев С.И. с соавт., 1995; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1995).

В 1989 году появилось первое сообщение об удалении матки эндоскопическим способом, автором которого был доктор H. Reich. С начала 90-х годов многие гинекологи (S. Kovac и соавт., 1990, L. Minelli и соавт., 1991, P.Maher и соавт., 1992, G. Padial и J. Sotolongo, 1994, Г. М. Савельева с соавт., 1993, В. Н. Запорожан и соавт., 1993 и другие) начали сообщать об успешном использовании метода вспомогательной лапароскопии при влагалищной гистерэктомии.

В 1991 году немецкий гинеколог K. Semm сообщил об оригинальной лапароскопической методике надвлагалищной ампутации матки. В модификации автора операция называется «классическая интрафасциальная гистерэктомия без кольпотомии по Земму». Особенностью данного оперативного вмешательства является удаление матки лапароскопическим методом с сохранением фасций тазового дна.

Первая лапароскопическая пангистерэктомия с удалением регионарных лимфатических сосудов и узлов при раке шейки матки 1а стадии была выполнена M. Canis и соавторыв 1990 году. Подобные операции при раке шейки матки 1а – 1б стадии были выполнены известными гинекологами-онкологами J. Childers с соавт., 1992, N. Kadar, 1992, C. Nezhat с соавт., 1992. В 1994 году N. Kadar сообщил о выполнении целой серии лапароскопических радикальных пангистерэктомий с лимфаденэктомией у больных раком шейки матки 1а – 2а стадии.

С середины 90-х годов лапароскопическая гистерэктомия стала обычной операцией в клиниках США и Западной Европы. В настоящее время в США 75% гистерэктомий выполняются лапароскопически, 20% - вагинальным доступом и только 5 % - абдоминальным.

В настоящее время существуют различные виды выполнения гистерэктомий с использованием лапароскопической техники. Согласно классификации по R. Garry и H. Reich (1994) выделяются следующие виды лапароскопических гистерэктомий:

1. Лапароскопическая ассистенция при влагалищной гистерэктомии. Эта операция производится в случае невозможности выполнения гистерэктомии только влагалищным доступом – при спаечном процессе в области малого таза, эндометриозе, опухолях яичников, тубоовариальных образованиях, миоме матки больших размеров. Операция состоит из двух этапов – лапароскопического и влагалищного. Во время лапароскопического этапа осуществляют адгезиолизис, иссечение эндометриоидных гетеротопий, кистэктомии, пересечение круглых, воронкообразных связок, вскрытие пузырно-маточной складки. Прошивание маточных артерий, пересечение крестцово-маточных и кардинальных связок, эвакуация матки из брюшной полости, ушивание влагалищной раны осуществляется со стороны влагалища ( J. Daniell с соавт., 1993; R. Garry, 1994; H. Reich, 1994).

2. Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки. Особенностью данной операции является то, что эвакуация матки осуществляется с помощью морцелляции со стороны передней брюшной стенки или через кольпотомное отверстие. Наибольшим сторонником данной операции является немецкий гинеколог K. Semm (1991), который изобрел специальный инструмент – морцеллятор. Сущность операции заключается в том, что с помощью морцеллятора извлекается основная часть тканей матки с сохранением подходящих к матке сосудов и связок.

3. Лапароскопическая гистерэктомия. При выполнении данной операции лигирование и коагуляцию маточных сосудов производят лапароскопически, после чего последующие манипуляции выполняют влагалищным доступом (H. Reich, 1994).

4. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия. Эта операция выполняется только лапароскопически без ассистенции со стороны влагалища. При этом эвакуация матки из брюшной полости и ушивание влагалища осуществляется эндоскопическим методом (C. Liu, 1994; H. Reich, 1994).

5. Лапароскопическая радикальная пангистерэктомия. Во время этого вмешательства эндоскопически наряду с маткой одномоментно удаляются придатки, параметрий, верхняя треть влагалища, регионарные тазовые и парааортальные лимфатические узлы (N. Kadar, 1992, 1994; C. Nezhat и соавт., 1992, 1994).