Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Объем операции: удаление дистальных 2/3 сигмовидной кишки (с проксимальной перевязкой a. mesent inf. ниже или выше отхождения a. colica sin.), удаление прямой кишки с параректальной клетчаткой и замыкательным аппаратом (рис.10.24).

Рис.10.24. Схема границ резекции при выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки:

-------- лапароскопический этап

==== промежностный этап

Набор инструментов такой же как и при выполнении проктосигмоидэктомии (за исключением циркулярного эндостеплера).

Положение больного и места введения троакаров портов аналогичны выполнению проктосигмоидэктомии (рис.10.14). Порт №5 в левой боковой области передней брюшной стенки располагают в месте выведения предполагаемой стомы.

Глава 11 Лапароскопическая спленэктомия

Лапароскопическая спленэктомия представляет собой достаточно сложную операцию и для выполнения которой требуется хирург с достаточно большим опытом.

Перед началом операции хирург должен проверить наличие всего необходимого инструментария: аппарат для наложения клипс, атравматические степлеры, ретракторы и аппарат для промывания и отсасывания, позволяющий выполнять гидродиссекцию. Применение ультразвуковых ножниц особенно полезно, так как они значительно снижают расход клипс при выделении и пересечении коротких желудочных сосудов.

Больные с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой в предоперационном периоде должны быть тщательно обследованы гематологом. Анестезиолог обязан следить за наличием в операционной достаточного количества консервированной крови. Необходим также набор инструментов, который может пригодиться при переходе к открытой операции.

Положение пациента в операционной

Пациента укладывают на столе, устанавливая подушку под левый бок так, чтобы он был приподнят на 60 градусов (рис.11.1). При этом в результате смешения внутренних органов вниз (т.е. вправо) создается достаточное пространство для выполнения манипуляций. Эта техника называется «висячей селезенкой» по Делантре и Гагнер. В этой позе пациента фиксируют и левую руку укладывают так, как при выполнении торакотомии. Хирург становится справа от больного. Ассистент, управляющий камерой становится с той же стороны, но левее от хирурга. Первый ассистент располагается справа от больного. Изображение рекомендуется рассматривать на одном мониторе, расположенном слева от больного, а не на двух мониторах для предупреждения возникновения зеркальных изображений и дискоординированных действий хирурга и первого ассистента (рис.11.2).

Рис.11.1. Положение пациента при выполнении лапароскопической спленэктомии.

Рис.11.2. Расположение операционной бригады.

После введения троакаров головной конец операционного стола поднимают. Это в сочетании с поворотом тела пациента на 60 градусов позволяет получить достаточное рабочее пространство в брюшной полости. Желудок под силой тяжести оттягивается книзу и тем самым ограничивает движение петель тонкого кишечника. При этом желудочно-селезеночные сосуды находятся в натяжении, так как селезенка висит на селезеночно-диафрагмальной связке, которая сохраняется до завершения операции (рис.11.3).

Рис.11.3. Смещение внутренних органов под действием силы тяжести.

Такое положение больного и последующая оперативная техника резко отличаются от открытой спленэктомии, при которой сначала мобилизируют селезенку, а затем работают на сосудах. При лапароскопической спленэктомии оперативное вмешательство выполняется в обратном порядке (рис.11.4.).

Рис.11.4. Порядок выполнения спленэктомии при открытой операции (А) и лапароскопической (В).

Расположение троакаров

При выполнении операции используют 6 троакаров. Пневмоперитонеум накладывают иглой Вереша. Троакар для видеокамеры вводят в точке в области пупка или в левом верхнем квадранте, если у больного большая селезенка или требуется близкое расположение камеры. С целью выявления сопутствующей патологии осматривают органы брюшной полости. Вводят два троакара для правой и левой рук хирурга по обе стороны от пупка по закону «треугольника». Четвертый троакар вводят в левом подреберье для первого ассистента. Пятый троакар вводят по средней линии под мечевидным отростком для отсоса и ретрактора (рис.11.5). После этого приступают к операции.

Рис.11.5. Места введения троакаров.