Положение больного

Большинство авторов при лапароскопических операциях на печени предпочитают положение больного, как при гинекологических операциях (французская позиция_. Хирург стоит между ногами больного и свободно манипулирует обеими руками. Первый ассистент находится слева от больного, а ассистент, управляющий лапароскопом – справа. Операционная сестра должна стоять справа от больного чтобы быстро передавать инструменты оперирующему хирургу. Должен быть развернут полный набор для открытой операции, так как в любой момент может понабиться выполнение лапаротомии.

Особенности анестезиологического обеспечения заключаются в том, что необходимо иметь достаточный запас крови и плазмы, учитывая значительную кровопотерю во время операции. Кроме того, необходимо учитывать возможность газовой эмболии из–за повышенного давления СО₂ в брюшной полости и пересечения крупных вен печени.

Выполнение операций на печени требует введения как минимум 4 троакаров (рис.78). Первый троакар вводят в зоне пупка, второй – под мечевидным отростком, третий и четвертый троакары – в правом и левом подреберьях. При введении троакаров необходимо соблюдать правило треугольника и вводить их таким образом, чтобы инструменты не пересекались и не мешали выполнению операции. Все троакары должны иметь диаметр 10 мм, что позволяет вводить лапароскоп через разные троакары в брюшную полость и получать хорошую визуализацию образований печени под разными углами. При необходимости может быть введен 5 или даже 6 троакар (рис.79). Такое расположение троакаров позволяет выполнять операцию на печени хирургу и первому ассистенту, используя четыре руки. Например, хирург производит выделение опухоли с помощью диссектора и ультразвуковых ножниц, ассистент клипирует сосуды и пересекает их ножницами. Такая техника позволяет ускорить выполнение лапароскопической операции.

Техника лапароскопических вмешательств на печени

Как и в открытой хирургии, лапароскопическую операцию начинают с мобилизации связочного аппарата печени. Сначала лигируют и пересекают круглую и серповидную связоку печени. После этого печень может смещаться в передненижнем направлении, что позволяет лучше осмотреть ее диафрагмальную поверхность. Под визуальным контролем пересекают правую и левую треугольные связки печени (рис.80). После мобилизации печени осматривают опухолевидное образование и отступя 2 см от края опухоли рассекают фиброзную оболочку печени с помощью коагуляционного крючка. Длинными атравматическими диссекторами делают тунель в ткани печени и пересекают ткань печени, используя ультразвуковой диссектор, который разрушает паренхиму печени, оставляя интактными сосуды и желчные протоки. Крупные сосуды клипируют или лигируют, используя лапароскопический лигатурный метод. После удаления опухолевого образования последнее помещают в специальный пластмассовый мешок, который извлекают через пупочное отверстие после небольшого его рассечения. Для более легкого извлечения удаленного препарата можно размять ткань печени, используя зажим Кохера или окончатый зажим.

С помощью лапароскопической техники можно выполнить следующие операции: энуклеацию опухоли, краевую резекцию печени, удаление передних сегментов, удаление левой доли печени (рис.81).

При резекции опухоли необходимо отступать как минимум 2 см от ее края и постепенно рассекать ткань печени, используя коагуляционный крючок или лопатку. Атравматическими щипцами захватывают ткань печени и медленно коагулируют, что позволяет избежать массивного кровотечения. Крупные сосуды обязательно клипируют. После краевой резекции печени или энуклеации опухоли брюшную полость, как правило, дренируют тонкой трубкой в течение первых 24 ч., учитывая опасность подтекания крови или желчи. При удалении опухолей диаметром 5 – 6 см необходимо дренировать брюшную полость в течение 2 – 3 дней.