Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки

Операцию выполняют под общим интубационным наркозом. Первый троакар для лапароскопа вводят в параумбиликальную область, два 5-мм троакара вводят в обе подвздошные области. В некоторых случаях целесообразно вводить четвертый 10-12-мм троакар по средней линии выше лонного сочлечения. Устанавливают внутриматочную канюлю для смещения матки. Диссектором в режиме монополярной электрокоагуляции пересекают круглые связки матки, между ними электрокоагуляционными ножницами рассекают брюшину по пузырно-маточной складке. Тупым способом отслаивают мочевой пузырь. Используя биполярную и монополярную коагуляцию, пересекают собственные связки яичников и мезосальпинкс. При необходимости удаления придатков матки на этом этапе операции пересекают воронко-тазовые связки.

Тело матки отсекают от шейки с помощью монополярного электрода в виде лопатки или петли. Дополнительно коагулируют кровоточащие сосуды шейки матки, используя биполярные электрокоагуляционные щипцы. Перитонизация культи шейки матки производится одним или двумя швами за счет сшивания брюшины пузырно-маточной складки. После этого производится кольпотомия заднего свода влагалища. Через троакар, введенный в кольпотомное отверстие в брюшную полость вводят щипцы, которыми захватывают и извлекают отсеченное тело матки. Кольпотомное отверстие ушивают, как правило, со стороны влагалища. Альтернативный способ извлечения препарата – разрезание тела матки на несколько частей, используя электрокоагулятор или лазер, с извлечением их через 10-12 мм троакар.

Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки по Земму

Классическая интрафасциальная гистерэктомия без кольпотомии по Земму заключается в оставлении интактными кардинальных связок, фасций тазового дна и богато васкуляризированной экстрафасциальной клетчатки с ее нервными сплетениями. При этом с помощью лапароскопии последовательно лигируются круглые маточные связки, которые затем пересекаются ножницами и отсепаровываются вниз до кардинальных связок, производится мобилизация придатков матки (рис.16.21.). После этого производят лигирование и коагуляцию маточного конца трубы, мезосальпинкса и мезоовариума (рис.16.22). Вскрывается пузырно-маточная складка и производится сепаровка мочевого пузыря (рис.16.23).

Рис. 16.21. Лигирование и коагуляция круглой связки матки (А).

Мобилизация придатков матки (В).

Рис. 16.22. Лигирование (А) и пересечение (В) придатков матки.

Рис.16.23.Вскрытие пузырно-маточной складки и отсепаровка мочевого пузыря.

Следующий этап операции – набрасывание на матку первой (страховочной) эндопетли Редера на уровне внутреннего зева (рис.16.24). При больших размерах миомы применяют технику экстракорпорального наложения эндопетли Редера. (рис.16.25). Первая лигатура должна быть обязательно наложена до проведения манипуляции резекции «сердцевины» шейки и тела матки, так, чтобы сразу после извлечения сердцевины, отверстие в шейке было немедленно закрыто. Этот момент очень важен, чтобы предотвратить потерю газа, лигировать все парацервикальные нервы и сосуды., а также предотвратить газовую эмболию сосудов матки СО₂ , которая теоретически может произойти.

Рис.16.24. Наложение 1-ой лигатурной петли Редера (страховочной).

Рис.16.25. Техника экстракорпорального наложения 1-ой лигатурной

петли Редера (страховочной).

Со стороны влагалища по специальному зонду в матку вводится инструмент, разработанный Земмом, который называется CURT (Calibrated Uterine Resection Tool) (рис.16.26). С помощью этого инструмента вырезается «сердцевина» шейки и тела матки с перфорацией дна последней (рис.16.27). По мере извлечения «сердцевины» шейки и тела матки во влагалище тело матки щипцами подтягивается к передней брюшной стенке вверх, а первая страховочная петля Редера затягивается, опуская ее как можно ниже в сторону влагалища (рис. 16.28).

Рис.16.26. CURT - вагинальный морцеллятор по Semm.

Рис. 16.27. Иссечение «сердцевины» шейки и тела матки аппаратом Semm.

Рис. 16.28. Подтягивание тела матки к передней брюшной стенке вверх,

затягивание 1-ой петли Редера.

Со стороны влагалища производится каутеризация эндоцервикса, после чего на уровне внутреннего зева последовательно накладываются еще две петли Редера, выше которых матка отсекается от шейки (рис.16.29., 16.30., 16.31).

Рис.16.29. Наложение 2-ой петли Редера

Рис.16.30. Наложение 3-ей петли Редера

Рис.16.31. Отсечение тела матки.

Культя шейки коагулируется с помощью эндокоагулятора 100°С в течение 1 минуты , затем производят дезинфекцию культи раствором иода (рис.16.32). Матка удаляется из брюшной полости через переднюю брюшную стенку с помощью лапароскопического острозубчатого морцеллятора Земма. Этот инструмент вырезает ткань из матки в виде цилиндрических срезов удобных для гистологического исследования.

Рис.16.32. Коагуляция и дезинфекция культи шейки матки.

Обязательно проводится укрепление тазового дна за счет фиксации культи шейки матки к связочному аппарату матки. При выполнении гистерэктомии с аднексэктомией производят фиксацию культи шейки матки к круглым маточным связкам (рис.16.33). При выполнении гистерэктомии без удаления придатков матки фиксация культи шейки матки производится к круглым маточным связкам и маточным концам труб (рис.16.34).

Перитонизация выполняется классическим путем, как при лапаротомии одним швом (рис.16.35).

Рис. 16.33. Фиксация культи шейки матки к круглым маточным связкам.

Рис. 16.34. Фиксация культи шейки матки к круглым маточным связкам

и к маточным концам труб.

Рис. 16.35. Перитонизация одним швом.

Метод Земма синтезировал в себе одновременно надвлагалищную ампутацию матки, конизацию шейки, оперативную лапароскопию, при которой остаются интактными тазовое дно и не повреждаются мочеточники.

По данным K. Semm (1991, 1997), P. Vietz (1994) разработанная методика существенно сокращает риск развития послеоперационных осложнений. К таким же выводам приходит А. А. Попов с соавторами (1996), считающие интрафасциальную гистерэктомию по Земму менее сложной хирургической манипуляцией по сравнению с другими видами лапароскопической гистерэктомии. Авторы несколько усовершенствовали методику операции и модифицировали трансвагинальный морцеллятор. Морцеллятор, предложенный авторами, состоит из трех частей: перфорирующего матку стержня, проводника и фрезы (рис.16.36). Рабочий конец стержня, вводимый в цервикальный канал, заострен. Для удобства работы рукоятка

стержня представляет собой «ломающийся палец». После перфорации дна матки по стержню вводят проводник с фрезой до контакта с шейкой матки. Фреза представляет собой полый тонкостенный цилиндр. Рабочий конец пилы имеет специальную пилообразную заточку. Во время операции фрезу по проводнику вращательными движениями вводят в шейку и тело матки. Диаметр фрезы и проводника подбирают

индивидуально в каждом отдельном случае, исходя из размеров шейки матки. Внутренний диаметр фрезы должен быть на 4 мм меньше наружного диаметра шейки матки. Продвижение фрезы по шейке и телу матки контролируется со стороны брюшной полости. Резецированый участок шейки и тела матки, представляющий собой слизисто-мышечный цилиндр удаляют вместе с фрезой при ее выведении из шейки матки и влагалища.

Рис. 16.36. Трансвагинальный морцеллятор в модификации

А.А. Попова и соавторов (1996).

1 - перфорирующий стержень, 2 - проводник, 3 - фреза

Этапы интрафасциальной гистерэктомии по Земму, в модификации А. А. Попова с соавторами (1996), следующие (рис.16.37):

1. Вскрытие переднего параметрия после коагуляции и пересечения круглых связок и мобилизация пузырно-маточной складки.

2. Мобилизация матки путем пересечения широких связок, а при необходимости удаления придатков – пересечение воронко-тазовых связок.

3. Циркулярная резекция эндоцервикса и матки с помощью трансвагинального морцеллятора.

4. Лигирование шейки матки и ампутация матки.

5. Кольпотомия. Извлечение матки. Ушивание раны культи шейки и заднего свода.

6. Перитонизация и дренирование.

Рис.16.37. Этапы лапароскопической интрафасциальной гистерэктомии

по Semm в модификации А. А. Попова с соавторы(1996).

Продолжительность операции составляет, по данным авторов, от 1,5 до 2,5 часов. Длительность послеоперационного пребывания больных в стационаре 5 – 7 дней. У 23 женщин, опрошенных через 6 – 12 месяцев после операции, отрицательного влияния проведенной операции на функцию смежных органов, полового дискомфорта не отмечено. Авторы подчеркивают преимущество предлагаемой методики перед лапароскопической гистерэктомией и влагалищной гистерэктомией с лапароскопической ассистенцией.

S. Ewen и C. Sutton (1994) несколько видоизменили методику Земма, предложив прошивать шейку матки с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов типа “Endo - GIA 60”. T. Lyons (1995), выполняя интрафасциальную гистерэктомию, широко пользуется неодимовым - АИГ – лазером. С помощью лазера автор производит отделение тела матки от шейки и коагуляцию эндоцервикса. Эвакуация матки осуществляется по методике автора через пупочное отверстие. Матка предварительно разрезается на несколько частей с помощью неодим – АИГ – лазера, а затем извлекается через канюлю троакара.

R. Taylor (1996) при выполнении операции использует СО₂ – лазер, с помощью которого практически бескровно производится отсепаровка и разделение пузырно-маточной складки, пересечение связок матки. По данным автора применение лазера позволяет значительно уменьшить кровопотерю.

Преимущество лапароскопических операций, по данным большинства гинекологов, заключается в меньшей травматичности операции, меньшей кровопотере, в сокращении послеоперационного пребывания больных в стационаре, в уменьшении потребления анальгетиков в послеоперационном периоде, в более быстром восстановлении активности и трудоспособности пациенток. По данным C. Liu (1995), на проведение лапароскопической гистерэктомии в среднем затрачивается 2 часа, при этом средняя кровопотеря составляет 115 мл, средний койко-день – 1,4 . T. Lyons (1993, 1996) на выполнение интрафасциальной гистерэктомии по Земму затрачивал в среднем 93 минуты, кровопотеря в среднем составила 50 мл, средний койко-день – 0,75. Нормальная активность пациенток восстанавливалась дома через 2-3 дня, к работе они приступали через 7-10 дней, к нормальной половой жизни – через 2 недели.