Инструменты

Эндохирургические инструменты могут быть многократного либо одноразового использования. Наиболее доступные и дешевые в эксплуатации разборные металлические инструменты, которые выполнены из специальных сплавов и могут быть многократно использованы. В ряде зарубежных клиник используют только одноразовые пластиковые инструменты, что значительно повышает стоимость эндоскопических операций и требует постоянного приобретения новых инструментов. В настоящее время большинство хирургов в разных клиниках мира используют как одноразовые, так и многоразовые инструменты.

Как отмечает И.В.Федоров и соавторы (1998), все лапароскопические инструменты могут быть разделены на две группы: инструменты доступа и инструменты для манипуляций.

Инструменты доступа. К этой группе относятся инструменты для наложения пневмоперитонеума (различные конструкции иглы Вереша – (рис.9)), троакары, расширители ран и переходники, гильзы или канюли для динамической лапароскопии, троакар для кольпотомии.

Рис.9. Игла Вереша

Троакары служат для обеспечения доступа к операционному полю и создания оперативных пространств. Для этого в троакарной трубке имеется инструментальный канал с клапаном и краник для подачи газа. Для прокола стенок полостей внутрь троакарной трубки вставляют стилет. Стилеты имеют различную форму и могут быть снабжены атравматическим защитным колпачком для безопасного проникновения через ткани. Диаметр троакаров может быть от 2 – 3 до 18 мм. Наиболее часто используют троакары диаметром 5 и 10 мм. Для введения эндоскопических сшивающих аппаратов используют троакары диаметром 12 – 14 мм. Троакары большего диаметра снабжены переходными вставками для введения через них инструментов меньшего диаметра (рис.10).

Рис.10. Троакары

Разработаны специальные троакары для выполнения торакоскопических вмешательств – торакопорты (рис.11).

Рис.11. Торакопорт

Расширители ран и переходники применят при необходимости увеличения размеров доступа, введения инструментов с большим диаметром, удаления больших объемов тканей.

Гильзы для лапаромониторинга имеют различный диаметр. Гильзы, фиксированные к коже позволяют производить динамическую лапароскопию через сутки и более длительный период после первого вмешательства.

Для атравматичного введения первого троакара, чтобы избежать опасности повреждения прилежащих органов, был разработан видеотроакар типа Visiport.

Троакар для кольпотомии обязательно должен входить в кольпотомический набор. Его применяют для извлечения препарата через задний свод влагалища без рассечения передней брюшной стенки.

Инструменты для манипуляций. К этой группе инструментов относятся зажимы, ножницы, электроды, клипаппликаторы, степлеры, инструменты для наложения узлов, швов, ретракторы и др.

Различают зажимы анатомические, хирургические, зубчатые, типа Алеса, Бебкокка и др. Все зажимы имеют механизм фиксации браншей. Зажимы предназначены для захвата, тракции органа, извлечения препарата. Они могут быть диаметром 2 мм, 5 мм, 10 мм и различаться по форме рабочей части браншей.

Анатомические диссекторы, биполярные коагуляторы, биопсийные щипцы, как правило, не имеют кремальеры. Инструменты имеют диэлектрическое покрытие. На торцевой части находится разъем для подключения кабеля активного электрода. Они предназначены для атравматичного удержания стенок органов и тканей, коагуляции и остановки кровотечения.

Ножницы разделяют на прямые, изогнутые и клювовидные. Ножницы, как правило, снабжены поворотным механизмом для указательного пальца, что значительно облегчает работу хирурга во время операции (рис.12, 13).

Рис.12. Различные модификации зажимов и ножниц

Рис.13. Зажимы диаметром 10 мм (А) и щипцы для биполярной коагуляции (В)

При эндоскопических операциях используют электроды, форма рабочей части которых может быть различной – в виде крючка, лопатки, петли, иглы, шара и др. В зависимости от формы органа используют тот или иной электрод–диссектор. Так, например, крючок применяют для рассечения тканей, шар – для коагуляции поверхности паренхиматозных органов, электрод в виде лопатки сочетает свойства крючка и шара и удобен для выделения тканей и коагуляции (рис.14).

Рис.14. Электроды для монополярной коагуляции

Эндоклиперы служат для наложения клипс диаметром от 3 до 10 мм. Имеются одноразовые и многоразовые эндоклиперы с осевым или угловым (поперечным) расположением губок, что позволяет накладывать клипсы в труднодоступных местах. Во время сложных операций очень удобно использовать автоматические эндоклиперы, имеющие заряд 10 и более клипс. При использовании таких эндоклиперов возможно клипирование нескольких сосудов без извлечения инструмента (рис.15).

Рис. 15. Эндоклиперы

Специальный степлер для наложения скобок в целях фиксации полипропиленовой сетки и соединения брюшины используют при герниопластике (рис.16).

Рис.16. Герниостеплер

Инструменты для наложения узлов служат для низведения и фиксации шовного материала. При этом используют многоразовые палочки для опускания узлов и устройства для наложения эндолигатур многоразового или одноразового использования.

Инструменты для наложения швов предназначены для ручного или механического соединения тканей. Ручной шов накладывают, используя иглодержатель, инструмент для приема иглы, атравматический шовный материал с лыжеподобными иглами различного диаметра (рис.17).

Рис.17. Иглодержатели конструкции Сабо и Берси

Эндостич (рис.18) – инструмент для наложения механического ниточного шва. Этим инструментом достаточно удобно ушивать брюшину, сшивать стенки желудка при фундопликации, накладывать анастомозы. Инструмент состоит из двух металлических «пальцев», позволяющих перемещать иглу с нитью между ними, прошивая при этом ткани.

Рис.18. Эндостич

Сшивающие аппараты типа Endo GIA-30 (рис.19), Endo GIA-60 со сменными одноразовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их между наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой стороны по три ряда скрепок. В зависимости от толщины прошиваемых тканей используют различные типы кассет. Так, для прошивания крупных сосудов используют белую кассету, для прошивания стенки желудка или кишечника – синюю.

Рис.19. Эндостеплер Endo GIA-30

Обязательными для выполнения лапароскопических операций являются аспиратор-ирригатор, позволяющий промывать и осушивать операционное поле, ретракторы различных конструкций (рис.20), штопор для миоматозных узлов, щипцы и иглы для биопсии, зонды (маточные, для холангиографии). Для извлечения удаленных органов используют специальные устройства с пластмассовыми мешками (рис.21) и ранорасширители (рис.22), позволяющие извлекать из брюшной полости большие объемы тканей без контаминации операционной раны.

Рис.20. Ретрактор типа «павлиний хвост»

Рис.21. Мешочек для извлечения из брюшной полости удаленных органов

Рис.22. Ранорасширитель

Конструкция лапароскопических инструментов постоянно совершенствуется, появляются новые инструменты. Существуют рекомендации ведущих хирургов по минимальным наборам инструментов, необходимых для выполнения стандартных лапароскопических вмешательств, например, лапароскопической холецистэктомии. Так, по мнению Cushieri и Katkhouda, минимальный набор лапароскопических инструментов должен состоять из: иглы Вереша, четырех троакаров (двух диаметром 5 мм и двух диаметром 10 мм), одного крючковидного электрода, одного электрода диаметром 5 мм в виде лопатки, одного диссектора диаметром 5 мм, одних ножниц, одного зажима Бебкокка диаметром 10 мм, одного зажима для холангиографии, двух зажимов диаметром 5 мм (типа граспера), одного изогнутого диссектора диаметром 5 мм, одного зубчатого зажима, одного клипаппликатора, двух лапароскопов диаметром 10 мм с торцевой и со скошенной под углом 30 оптикой.

Для выполнения более сложных операций эти авторы рекомендуют иметь дополнительные троакары различного диаметра (5, 10 , 12-14 мм), два иглодержателя, два зажима типа Бебкокка диаметором 10 мм, изогнутый под правым углом диссектор диаметром 10 мм, микроножницы, прямые ножницы, два – три атравматических зажима, автоматический клипаппликатор (со средними и большими клипсами), ультразвуковой (гармонический) скальпель и ножницы.

При выполнении таких сложных операций, как спленэктомия, вмешательства на печени, желудке, приходится использовать лапароскопы диаметром 10 мм с торцевой и скошенной оптикой, а также в ряде случаев лапароскопы диаметром 5 мм.

Извлечение удаленной селезенки, доли печени, резецированной кишки или других органов невозможно без использования специальных пластмассовых эндомешков, эндосачков.

Адекватный набор инструментов позволяет выполнять сложные эндоскопические операции.