Фундопликация по Тупе

В отличие от циркулярной фундопликации по Ниссену пищевод окутывают дном желудка только по задней полуокружности (рис.100). Для этого мобилизованное дно желудка заводят в сформированное позади пищевода окно и фиксируют его последовательно к левой и правой ножкам диафрагмы. Узловыми швами дно желудка подшивают к стенке пищевода. Фундопликация по Тупе показана больным, у которых страдает моторика пищевода, что выявляется во время манометрии при наличии гастоэзофагеального рефлюкса. Наложение циркулярной манжетки таким больным может способствовать развитию дисфагии. В то же время окутывание пищевода на 270˚ не нарушает мотирики последнего и предупреждает развитие дисфагии. При формировании фундопликации по Тупе накладывают 12 – 14 швов.

Основной проблемой, возникающей при использовании данной методики является то, что вместо подвижной мобильной манжетки последнюю фиксируют к ножкам диафрагмы. Однако известно, что при рвотных движениях, срыгивании и даже при обычном глотании наблюдается движение пищеводно–желудочного перехода в вертикальном направлении. При фундопликации по Тупе фундопликационная манжетка, фиксированная к ножкам диафрагмы, постоянно испытывает силы натяжения. При этом возможно чрезмерное натяжение манжетки и со временем ее повреждение. У больных нередко развивается дисфагия. Для предотвращения осложнений, характерных для методики Тупе, Fekete предложил оригинальное решение. Модифицированная операция по Fekete–Toupet состоит в сшивании ножек диафрагмы позади пищевода, проведении задней стенки дна желудка позади пищевода, как при фундопликации по Ниссену, и формировании манжетки на 180˚ или 270˚, путем сшивания стенки желудка и передней стенки пищевода. Важной особенностью данной методики является отсутствие фиксации манжетки к ножкам диафрагмы. Такая модификация препятствует развитию дисфагии. Немаловажным преимуществом данной методики является наложение меньшего числа швов (рис.101).

Операции при ахалазии пищевода и кардиоспазме

Дисфагия, вызванная ахалазией пищевода, является показанием к оперативному лечению. Как и в открытой хирургии, кардиомиотомия по Геллеру признана операцией выбора для восстановления естественного пассажа пищи.

Показанием к лапароскопической операции является ахалазия 2 – 3-й степени.

Лапароскопическая операция не показана при выраженном спаечном процессе после перенесенных ранее операций на верхнем этаже брюшной полости, а также при ахалазии 4-й степени.

Дооперационное обследование:

1. Основным методом диагностики является контрастное рентгенологическое исследование пищевода, позволяющее обнаружить характерное для ахалазии циркулярное сужение просвета пищевода и установить степень ахалазии.

2. Обязательным является фиброэндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочке в зоне сужения для исключения кардиоэзофагельного рака.

3. Пищеводная манометрия позволяет оценить моторную функцию пищевода и кардиоэзофагеального жома.

Техника операции. Положение больного на операционном столе такое же, как и при фундопликации по Ниссену. Троакары вводят в тех же точках, что и при выполнении лапароскопической фундопликации.

Ретрактором отводят кверху левую долю печени, осматривают зону пищеводно–желудочного перехода и электрическим крючком рассекают париетальную брюшину над брюшной частью пищевода. Выделяют пищевод до уровня пищеводного отверстия диафрагмы. Идентифицируют и отводят в сторону передний ствол блуждающего нерва. При рассечении абдоминальной брюшины над пищеводом идентифицируют комок жира, указывающий на расположение угла Гиса. Мобилизацию пищевода в средостении проводят на 6 – 7 см выше кардиального жома. В желудок вводят толстый зонд. Электрохирургическим крючком рассекают продольные мышечные волокна передней поверхности пищеводно–желудочного перехода (рис.102). Миотомию лучше начинать на уровне пищевода. Общая длина миотомии 6 – 8 см. Разрез внизу продолжают на 1 –2 см на стенку желудка.

Двумя атравматическими зажимами захватывают стенку пищевода и осторожно разводят в стороны. Электрохирургический крючок подводят под мышцу и рассекают циркулярный слой мышечной оболочки пищевода (рис.103).

После рассечения циркулярного слоя мышц становится видна слизистая оболочка пищевода беловатого цвета. Тракция стенок пищевода в стороны позволяет полностью пересечь мышечную оболочку (рис.104). После окончания миотомии необходимо проверить целость слизистой оболочки. Для этого в желудок вводят раствор метиленового синего (250-300 мл) и по окрашиванию слизистой оболоки в синий цвет выявляют место микроперфорации. Второй способ определения микроперфорации слизистой оболочки состоит в следующем: в поддиафрагмальное пространство вливают изотонический раствор натрия хлорида, в желудок через зонд вводят воздух. Отсутствие пузырьков газа подтверждает сохранность слизистой оболочки. При выявлении микроперфорации слизистой оболочки накладывают швы, используя пролен 3–0. Зону рассечения мышечной оболочки пищевода укрывают передней стенкой дна желудка, которую фиксируют к правой стенке пищевода. В брюшную полость вводят дренаж небольшого диаметра на 24 ч.

Послеоперационный период. В течение первых 24 ч. рекомендуют проводить нозогастральное дренирование. Инфузионную терапи. проводят в течение первых 2 сут. после операции. Прием жидкой пищи разрешается с 3-х суток.

Для ранней диагностики микроперфорации слизистой оболочки пищевода на 2-е –3-и сутки выполняют рентгеноконтрастное исследование пищевода. При появлении значительного отделяемого по дренажу из брюшной полости, повышении температуры тела необходимо исключить перфорацию слизистой оболочки пищевода. Данные рентгенологического исследования, подтверждающие перфорацию пищевода являются показанием к открытой операции. Производят лапаротомию, во время которой ушивают перфорационное отверстие и окутывают брюшную часть пищевода дном желудка.

У некоторых больных в ранний послеоперационный период нарушается моторика желудка, что связано с повреждением веточек переднего ствола блуждающего нерва. Назначение препаратов, нормализующих моторику желудка, как правило, позволяет устранить это осложнение.