Лапароскопическая резекция желудка

Ваготомия с антрумэктомией. Антрумэктомию можно комбинировать с двусторонней стволовой ваготомией. Технические приемы в основном такие же, как и в открытой хирургии. Различают следующие этапы лапароскопической гемигастрэктомии: 1) мобилизация желудка по большой кривизне путем рассечения желудочно–ободочной связки; 2) диссекция вокруг двенадцатиперстной кишки; 3) пересечение малого сальника с лигированием правой желудочной артерии; 4) пересечение двенадцатиперсной кишки; 5) наложение гастроеюноанастомоза по Бильрот–II.

Расположение троакаров несколько иное, чем при выполнении ваготомии. Первый троакар вводят в зоне пупка, второй – под мечевидным отростком, третий – в правом подреберьи, четвертый троакар вводится в левом подреберьи на одной линии с третьим троакаром. Пятый троакар вводят несколько ниже левой реберной дуги (рис.123). Такое введение троакаров позволяет выполнить стволовую ваготомию и резекцию желудка.

Техника операции.

Операцию начинают с мобилизации желудка по большой кривизне. Зажимом Бебкокка захватывают стенку желудка, вторым зажимом захватывают желудочно–ободочную связку, натягивая ее. Диссектором выделяют желудочно–ободочную артерию, которую клипируют и пересекают (рис.124).

Шаг за шагом производят коагуляцию мелких сосудов и рассечение желудочно–ободочной связки. При диссекции антрального отдела ближе к двенадцатиперсной кишке камеру целесообразно ввести в брюшную полость через троакар в левом подреберьи, что позволяет лучше рассмотреть начальный отдел двенадцатиперсной кишки. Инструменты вводят, используя правило треугольника (рис.125).

Для точного опеределения локализации антрального отдела желудка и правильной мобилизации целесообразно нанести метки на стенки желудка диатермокоагулятором. Мобилизацию по большой кривизне заканчивают выделением, мобилизацией и клипированием правой желудочно–ободочной артерии. На этом этапе операции можно производить клипирование и пересечение сосудов либо применять ультразвуковые ножницы, которые позволяют добиться надежной коагуляции всех пересекаемых сосудов (рис.126).

После пересечения правой желудочно–ободочной артерии начинают выделять начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Используя правосторонние изогнутые диссекторы, выделяют заднюю стенку двенадцатиперстной кишки тупым способом. Выделяют и клипируют правую желудочную артерию. Изогнутые диссекторы вводят через троакар под мечевидным отростком и проводят позади двенадцатиперстной кишки. (рис.127).

После выделения задней стенки двенадцатиперстной кишки в туннель может быть введен через троакар в области мечевидного отростка эндоскопический степлер Endo GIA–60, при помощи которого производят прошивание и пересечение двенадцатиперстной кишки. Надо соблюдать определенные предосторожности при выполнении этого этапа операции. Необходимо помнить, что стенка двенадцатиперстной кишки нередко бывает отечной и очень хрупкой. Поэтому при многократных попытках наложения эндоскопического степлера можно повредить кишку, что может привести к возникновению несостоятельности механического шва. В связи с этим сразу после наложения и защелкивания аппарата необходимо произвести прошивание кишки. Некоторые хирурги пытаются прошивать двенадцатиперстную кишку с помощью эндостеплера Endo GIA–30. Неполное прошивание стенки кишки создает значительные технические трудности для повторного наложения эндостеплера.

Как только двенадцатиперстная кишка пересечена, желудок отводят кверху и продолжают скелетизацию по малой кривизне желудка. Пересекают сращения между задней стенкой желудка и поджелудочной железой.

Следующим этапом является наложение гастроэнтероанастомоза. Этот этап операции может быть выполнен двумя способами. После пересечения стенки желудка с помощью степлера Endo GIA–60 резецированную часть желудка извлекают через небольшой разрез, который производят, расширяя место введения троакара в левом подреберьи.

Удаляемую часть желудка можно не пересекать, к задней стенке желудка подводят петлю тонкой кишки, затем с помощью электрокрючка в стенке кишки и в задней стенке желудка производят два небольших отверстия, через которые вводят эндостеплер (можно использовать Endo GIA – 30). После наложения гастроэнтероанастомоза мобилизованную часть желудка отсекают с помощью аппарата Endo GIA–60 или Endo GIA–30 (рис.128). Если стенка желудка толстая используют зеленые картриджи.

После извлечения отсеченного участка желудка энтеротомические отверстия ушивают ручным непрерывным швом с помощью пролена 3–0. (рис.129). При наложении этого шва надо обращать внимание на то, чтобы не сузить просвет гастроэнтероанастомоза.

Другой способ наложения гастроэнтероанастомоза заключается в выведении через небольшой разрез длиной 3 – 4 см в левом подреберьи (рис.130) мобилизованной части желудка и приводящей тонкой кишки наружу. Анастомоз накладывают под контролем зрения с помощью сшивающих аппаратов либо вручную. После окончания наложения гастроэнтероанастомоза и удаления резецированной части желудка анастомоз погружают в брюшную полость.

Важным этапом является правильное определение петли тонкой кишки, с которой анастомозируют желудок. Для этого больного переводят в положение Тренделенбурга, ассистент с помощью атравматического зажима Бебкокка захватывает и подтягивает поперечно–ободочную кишку кверху. Лапароскоп вводят через первый троакар в зоне пупочного кольца и идентифицируют связку Трейца и начальный отдел тощей кишки. Атравматическим зажимом захватывают тощую кишку, отступя 10-15 см от связки Трейца (рис.131).

В конце операции проверяют состоятельность швов. В культю желудка через зонд вводят раствор метиленового синего и тщательно осматривают зону анастомоза. Брюшную полость промывают и тщательно аспирируют всю жидкость для предупреждения образования абсцессов в брюшной полости.