Глава 8

Лапароскопические операции

При пептических язвах

Современная концепция лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь - заболевание, характеризующееся образованием участков деструкции слизистой оболочки под воздействием соляной кислоты и пепсина. Согласно современным представлениям, механизм язвообразования как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке сводится к нарушению взаимодействия между факторами агрессии желудочного сока и защиты (резистентности) слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, что проявляется сдвигом в сторону первого звена названного соотношения и ослабления второго (П.Я.Григорьев и соавт., 19904 В.Передерий и соавт., 1997; E.J.Rauws и соавт.,1995).

Механизмы язвообразования в двенадцатиперстной кишке и в желудке, несмотря на большое количество общих черт, различны. В патогенезе образования язвы в двенадцатиперстной кишке основное значение имеет агрессивное воздействие кислотно-пептического фактора и бактерий рода Helicobacter. Это заболевание иногда называют пептической язвой. Язвы желудка встречаются при нормальной и даже пониженной кислотности желудочного сока. Среди причин их возникновения большое значение уделяется инфекционному фактору и снижению резистентности слизистой оболочки желудка (О.Н.Минушкин, 1990; Е.М.Стародуб и соавторы, 1991; Ю.С.Малов, 1993).

В организме человека присутствие геликобактерной инфекции всегда приводит к возникновению хронического гастрита и может вызвать следующие заболевания (E.J.Rauws и соавторы, 1995): язвенную болезнь желудка, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, аденокарциному желудка, малодифференцированные злокачественные лимфомы желудка (мальтомы), болезнь Менетрие.

Ранее применяемые схемы лечения, направленные на усиление защитных факторов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в виде монотерапии ныне имеют лишь историческое значение. Их эффективность довольно низкая, а стойкие положительные результаты наблюдаются лишь у 35-40 % больных (Е.С.Рысс и соавторы, 1990; С.Н.Голиков и соавторы, 1993).

Создание более совершенных препаратов, тормозящих продукцию соляной кислоты в желудке, открыло новые перспективы в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Этими препаратами стали блокаторы Н₂–гистаминовых рецепторов. Они позволяют получить стойкое снижение секреции соляной кислоты и заживление язвенного дефекта у большинства больных (А.А.Шептулин, 1994; P.Ruszniewski, 1996). Постепенное совершенствование этих препаратов (циметидин, затем ранитидин, фамотидин) позволило уменьшить необходимую дозировку и число побочных эффектов (A.S.Taha и соавторы, 1996). Аналогичное и даже более мощное действие оказывают препараты, блокирующие механизмы переноса ионов водорода через мембрану обкладочных клеток, так называемые блокаторы протонной помпы. К ним относится омепразол, а также следующие генерации препаратов этой группы – ланзопразол и пантопразол (А.А.Шептулин, 1994; S.Eriksson, 1995; G.B.Porro и соавторы, 1996).

Однако вызванная применением этих препаратов своеобразная «медикаментозная ваготомия» еще не решает всех проблем, связанных с лечением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Кратковременное применение этих препаратов дает столь же непродолжительный положительный эффект, частота рецидивного язвообразования достаточно высока (G.Dobrilla и соавторы, 1993). Длительная, а при агрессивном течении язвенной болезни и постоянная, поддерживающая терапия не безобидна для организма, сопровождается побочными эффектами и стоит достаточно дорого (B.O’Brien и соавторы, 1995; C.P.Dekkers и соавторы, 1995; M.O.Carrere и соавторы, 1995).

В последние годы большую популярность получили схемы лечения язвенной болезни, направленные на эрадикацию (уничтожение) геликобактерной инфекции с использованием антибиотиков (кларитромицина, амоксициллина, метронидазола) и блокаторов протонной помпы. Многие исследователи, особенно в странах Западной Европы и в США, приводят данные об очень высоком уровне (до 95 %) излечения язвы двенадцатиперстной кишки при использовании такой терапии (B.O’Brien и соавторы, 1995; J.P.Gisbert и соавторы, 1995).

Успешная эрадикация снижает частоту рецидивов язвенной болезни с 60 – 80 до 5 % в год, уменьшает частоту осложнений пептической язвы кровотечениями. Частота реинфицирования в развитых странах составляет 0,5 – 1,5 % в год, в развивающихся - до 30 % в год (В.Передерий, 1997).

Однако схемы лечения, дающие хороший клинический эффект в развитых западных странах, в регионах с более низким уровнем жизни населения менее эффективны (J.A.Louw и соавторы, 1995; G.D.Bell и соавторы, 1995; S.Mieshlke и соавторы, 1995).

По данным ряда авторов, уровень обсемененности населения Helicobacter pylori в странах Восточной Европы достигает 70 % (D.N.Taylor и соавторы, 1991; P.D.Klein, 1993; G.D.Bell и соавторы, 1995). Учитывая фекально–оральный механизм передачи инфекции и низкий уровень санитарно–гигиенической культуры, можно предположить, что даже при условии успешной эрадикации геликобактерной инфекции вероятность реинфицирования и рецидивирования язвенной болезни достаточно велика.

Следующей причиной неудачи эрадикации Helicobacter pylori может служить устойчивость этой бактерии к антибиотикам. Так, к метронидазолу геликобактерная инфекция устойчива, по данным ряда авторов, в 40 % случаев. Аналогичные, но более низкие цифры приводятся и в отношении других антибиотиков, причем устойчивость микрофлоры к ним постоянно растет (N.Chiba и соавторы, 1992).

В наших социально-экономических условиях показания к хирургическому лечению язвенной болезни, установленные зарубежными авторами, вероятно, необходимо пересмотреть в сторону расширения относительных показаний (частая неудача консервативной терапии). Особенно это стало актуальным после создания новых методик малоинвазивных хирургических вмешательств, например лапароскопической ваготомии.

Оперативные методы лечения язвенной болезни дают относительно неплохие результаты. Частота рецидивов после выполнения различных модификаций ваготомии колеблется от 1,5 до 15 % (А.А.Шалимов, 1993, М.И.Кузин, 1994, 1997). Часть из них связана с дефектом оперативной техники – неадекватной ваготомией, вызванной неполным пересечением веточек блуждающего нерва, часть – реиннервацией желудка после выполнения полноценной ваготомии. Некоторое количество рецидивных пептических язв связано с недиагностированными до операциями и неоткорригированными нарушениями гастродуоденальной моторики, а также гормональными факторами ульцерогенеза. Тем не менее объяснить все случаи возникновения рецидивов перечисленными выше факторами нельзя. Существенную роль в нарушении репарации язвенного дефекта и поддержании высокого уровня рН в просвете желудка играет носительство геликобактерной инфекции. Поэтому, по нашему мнению, хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки необходимо сочетать с консервативной эрадикацией Helicobacter pylori. Курс до– или послеоперационной антибактериальной терапии, направленной на уничтожение Helicobacter pylori, позволяет значительно сократить число рецидивов язвенной болезни после выполнения органосохраняющих операций на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Лапароскопические операции на желудке начали выполнять с 1989 г. (Chechiuoi, 1990; Dulovs, 1991; Fasching, 1991; N.Katkhouda, S.Mouel, 1991; K.Zucker, 1991; F.Gomez-Ferrer, 1991) и приэтом придерживались тех же принципов и методик, что и в традиционной хирургической гастроэнтерологии.

Большой толчок в развитии лапароскопической хирургии желудка дало применение специальных инструментов, сшивающих аппаратов, а также внедрение техники лапароскопического шва.