Передняя резекция прямой кишки

После формирования туннеля позади прямой кишки и впереди пресакральной фасции, диссекцию продолжают латерально: вправо и влево, выделяя боковые связки прямой кишки. Используя острое и тупое препарирование, обнажают средние прямокишечные сосуды, идущие в составе боковых связок. Сосуды можно коагулировать с помощью биполярного электрода, можно наложить клипсы и пересечь. Прямая кишка остается фиксированной только к передней стенке.

На рис.10.16 обозначена пунктиром линия для выполнения лирообразного разреза брюшины вокруг передней полуокружности прямой кишки. Далее производят диссекцию вдоль передней стенки кишки (Рис.10.19). У мужчин диссекцию осуществляют позади семенных пузырьков, у женщин - по ректовагинальной перегородке. Контроль адекватности мобилизации проводят с помощью пальцевого исследования прямой кишки и вагины.

Рис.10.19. Выделение передней стенки прямой кишки.

После мобилизации прямой кишки приступают к ее пересечению. Если граница резекции приходится на ректосигмоидный или верхнеампулярный отдел, то наложению сшивающего аппарата на весь просвет кишки будет мешать значительное количество клетчатки вместе с сетью ветвей верхних прямокишечных сосудов, расположенное на задней полуокружности прямой кишки - мезоректум. Поэтому необходимо подготовить “площадку” в зоне пересечения кишки. Обычно с этой целью используют электроножницы или биполярный коагулятор. Но иногда бывает трудно остановить кровотечение из венозных сплетений, поэтому удобнее мезоректум пересекать с помощью эндостеплера GIA -30, заряженного сосудистой кассетой (рис. 10.20).

Рис. 10.20. Пересечение мезоректум с помощью эндостеплера GIA -30.

Пересечение кишки выполняют с помощью эндостеплера GIA -60, введенного через порт № 4 в правой подвздошной области либо поэтапно с помощью ангулярного эндостеплера GIA-30 (рис.10.21).

Рис.10.21. Пересечение прямой кишки с помощью ангулярного эндостеплера GIA -30.

Перед “выстрелом “ эндостеплера прямую кишку промывают со стороны промежности растворами фурациллина, 40 спиртом, 2,5 % раствором йода, можно даже физиологическим раствором в целях асептики и абластики.

Пластиковый мешок вводят через порт № 3 в левой подвздошной области. В мешок помещают удаленный сегмент кишки, кисетный шов на шейке мешка затягивают проксимальнее опухоли. Дно мешка вместе с дистальным концом кишки захватывают зажимом и подтягивают в троакар. Перед извлечением кишки из брюшной полости расширяют троакарный прокол поперечным разрезом (обычно до 5-6 см). Мобилизованную кишку, находящуюся в пластиковой “чехле”, извлекают из брюшной полости. Граница проксимальной резекции маркирована клипсами. В этом месте отсекают макропрепарат. Далее приступают к подготовке проксимального конца ободочной кишки для наложения колоректального анастомоза циркулярным эндостеплером. На края пересеченной кишки накладывают кисетный шов, в просвет вводят съемную головку циркулярного эндостеплера и затягивают кисетный шов вокруг центральной втулки головки (рис.10.22)

Рис.10.22. Подготовка проксимального конца кишки к наложению колоректального анастомоза: погружение "головки" циркулярного эндостеплера в просвет кишки с помощью кисетного шва (экстракорпорально).

Конец кишки вместе с головкой эндостеплера возвращают в брюшную полость, рану передней брюшной стенки ушивают.

В прямую кишку вводят циркулярный эндостеплер, центральным стержнем эндостеплера перфорируют культю прямой кишки у линии механического шва. Специальным зажимом захватывают втулку головки, которую “насаживают” на стержень (рис.10.23).

Рис.10.23. Соединение "головки" и "втулки" циркулярного эндостеплера для выполнения колоректального анастомоза.

Сближая обе части аппарата, следят за правильной адаптацией проксимального и дистального концов кишки: проверяют, нет ли интерпозиции соседних тканей. Произведя “выстрел”, аппарат извлекают и проводят тест на герметичность анастомоза: в прямую кишку нагнетают воздух, а в полость малого таза подают стерильный физиологический раствор. Если возникают сомнения в герметичности анастомоза, то линию механического шва укрепляют отдельными узловыми швами (викрил "3-0").

Заканчивают операцию тщательной ирригацией брюшной полости цитотоксическим раствором. При наличии показаний ставят трубчатый дренаж в полость малого таза.

Некоторые авторы предпочитают удалять макропрепарат через открытый просвет прямой кишки или методом трансанальной эвагинации (Рhillips et al, 1992). Мы не применяем таких методик, поскольку при этом значительно усложняются технические приемы герметизации культи прямой кишки вокруг стержня эндостеплера, повышается вероятность обсеменения брюшной полости как злокачественными клетками, так и патогенной кишечной микрофлорой. В целях повышения абластики вмешательства рекомендуют пересечение кишки на уровне проксимальной границы резекции производить интракорпорально, сразу после мобилизации левых отделов ободочной кишки. Макропрепарат удаляют целиком в пластиковом мешке, проксимальный конец ободочной кишки выводят в рану отдельно. В тех случаях, когда операция выполняется по поводу доброкачественной патологии, допускается упрощенный вариант мобилизации сигмовидной кишки: пересекают сигмовидные артерии и вены в толще мезосигмы, предварительно накладывая на них клипсы, или используют сшивающие аппараты (GIA - 30 с сосудистыми кассетами) для пересечения брыжейки сигмовидной кишки “шаг за шагом”. Подготовку “площадки” и пересечение кишки на уровне проксимальной границы резекции выполняют экстракорпорально.