Результаты лапароскопических ваготомий

Под нашим наблюдением с 1994 по 1998 г. находились 168 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки , из них мужчин – 135, женщин - 33. Возраст больных варьировал от 21 года до 64 лет (43,1±8,7). Соотношение больных мужчин и женщин составляло 4 : 1.

Характер и объем оперативных вмешательств представлены в таблице .

Среди всех больных сопутствующие заболевания выявлены у 41,8 %. Язвенный анамнез отмечен у 153 больных (89 %). У остальных больных перфорация либо кровотечение являлось первым проявлением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Длительность язвенного анамнеза составляла от 1 года до 15 лет. По данным эндоскопического исследования, у всех больных язвы локализовались в двенадцатиперстной кишке, размеры их не превышали 1 см.

Таблица. Характер и объем оперативных вмешательств.

Оперативное вмешательство	Количество операций
Задняя стволовая ваготомия + передняя серомиотомия (модифицированная операция Taylor)	108
Задняя стволовая ваготомия + иссечение передней кривизны желудка с помощью степлеров (модификация операции Gomez–Ferrer)	10
Задняя стволовая ваготомия + передняя СПВ (модификация операции Hill–Backer)	38
Двусторонняя СПВ (модификация операции Bailey–Zucker)	10
Комбинация задней стволовой ваготомии и передней серомиотомии с фундопликацией по Nissen	8
Комбинация задней стволовой ваготомии и передней серомиотомии с ушиванием перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки	8
Торакоскопическая стволовая ваготомия	4

У 2 больных были пептические язвы двенадцатиперстной кишки после перенесенной ранее ваготомии с дренирующей операцией и у 2 – пептические язвы анастомоза после резекции желудка.

Все больные, за исключением 2, которым пришлось выполнить открытую лапаротомию, достаточно легко перенесли лапароскопическую операцию. Больные вставали и начинали ходить со 2-х суток. У 18 больных наблюдался кратковременный парез кишечника, который разрешился на 3-и сутки. Большинство больных начинали принимать пищу со 2-х суток. Больных выписывали из стационара на 3-и – 5-е сутки с рекомендациями принимать медикаментозную терапию, направленную на эрадикацию Helicobacter pylori. Контрольное эндоскопическое исследование, проведенное через 1 мес. после операции, подтвердило полное заживление язв у всех больных. Ранние результаты и осложнения операций представлены в таблице .

Таблица .Ранние результаты и осложнения лапароскопических ваготомий.

Вид операции	Число больных	Переход к открытой операции	Заболевания
Задняя стволовая ваготомия + передняя серомиотомия	108	3 (2,9 %) 1–перфорация слизистой оболочки желудка; 1 –сложности выполнения фундопликации; 1 –сложности ушивания перфоративной язвы	14 (3, 8 %) гастростаз– 6 (5,9 %) пневмония- 2 (1,9 %) нагноение ран - 3 (2,9 %)
Задняя стволовая ваготомия + иссечение передней кривизны желудка с помощью степлеров	38	1 (2, 6 %) – кровотечение из сосудов желудка	5 (13, 2%) гастростаз– 1 (2,6 %) поддиафрагмальный абсцесс – 1 (2,6 %)
Задняя стволовая + передняя СПВ	10	-	-
Двусторонняя СПВ	10	2 - кровотечение из сосудов желудка	пневмония - 3

Из 108 пациентов оперированных по методике Тaylor, полное заживление язвы спустя 1 мес. после операции наблюдалось у 106 больных. Исследование желудочной секреции показало уменьшение БПК на 58-70 % и MПК на 56-68 %. У 2 больных заживления язвы двенадцатиперстной кишки не наблюдалось. Уменьшение БПК у этих пациентов было только на 25-36 % и MПК – на 30-35 %. Исследование биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка показало присутствие Helicobacter pylori. Этим больным были назначены омепразол, кларитромицин и метронидазол в течение 10 суток. После курса лечения было достигнуто полное заживления язвы.

Ранние отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 до 42 мес. у 130 больных (всем больным каждые 6 мес. рассылали специальные анкеты); 108 больных обследованы в стационаре; им проводили контрольное фиброэндоскопическое исследование, изучали желудочную секрецию, выполняли внутрижелудочную рН-метрию, брали биоптаты слизистой оболочки антрального отдела для выявления Helicobacter pylori. Рецидивные язвы выявлены у 8 (6,15 %) больных. Язвы были небольших размеров – до 0,5–0,7 см в диаметре, без глубокого кратера, без грубой деформации луковицы двенадцатиперстной кищки. У 7 из 8 больных с рецидивными язвами выявлены Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка. У всех больных с рецидивными язвами обнаружено повышение показателей желудочной секреции по сравнению с данными, получеными через 1 мес. после операции. Показатели внутрижелудочной рН у этих больных составляли от 2,5 до 3,5. Проведенный курс медикаментозной терапии, включающий фамотидин или омепразол, амоксициклин, де-нол и лазерное облучение надчревной и правой подреберной области с помощью низкоинтенсивного полупроводникового лазера, позволил добиться полного рубцевания язвенного дефекта у 7 больных в течение 2-3 нед. Состояние их значительно улучшилось и в дальнейшем при наблюдении в течение 6-12 мес. рецидива язвы не наблюдалось. Повторная операция выполнена у 1 больного в связи с повторным кровотечением из рецидивной язвы. Этому больному произведена антрумэктомия (хороший ближайший результат).

У всех больных, у которых не было рецидивов язвы, наблюдалось достоверное снижение показателей желудочной секреции по сравнению с дооперационными данными. Helicobacter pylori выявлены у 14 (11,9 %) из 122 больных. Учитывая удовлетворительное состояние, отсутствие изжоги, больные отказались от медикаментозной терапии, направленной на эрадикацию Helicobacter pylori. Дальнейшее наблюдение покажет является ли инфицированность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori фактором риска рецидива язвенного процесса.

Из 118 пациентов, перенесших лапароскопическую ваготомию по методике Taylor или Gomez–Ferrer, 94 наблюдались в течение 24 - 48 мес. Исследование желудочной секреции через 12 мес. (табл. ) показало уменьшение БПК на 50-65% и MПК на 52-63 %. Рецидив язвы наблюдался у 6 (6,4%) пациентов. У 4 из них мы обнаружили Helicobacter pylori. Лечение было эффективно у 5 больных. Одного пациента прооперировали спустя 28 мес. после лапароскопической ваготомии по поводу кровотечения из рецидивной язвы. Он перенес лапаротомию и антрумэктомию (хороший результат). Отдаленные результаты изучены у 94 больных (табл. ). Хорошие и отличные результаты по шкале Visick были у 78 (83,0 %) больных. У 8 больных наблюдались диспептические явления, у 2 – умеренно выраженная диарея.

Через 1 мес. обследованы 44 пациента, которым были выполнены операции Hill–Barker и Bailey–Zucker. Рубцевание язвы достигнуто во всех случаях. Наблюдалось уменьшение БПК на 68-78 % и MПК – на 60-82 %. Спустя 12-30 мес. обследованы 36 пациентов из этой группы. Рецидив язвы наблюдался у 2 (5,3 %) больных. Исследование у них биоптатов из антрального отдела желудка показало присутствие Helicobacter pylori. Хорошие и отличные результаты по шкале Visick наблюдались у 27 (75,0%) больных. У 7 больных без рецидива язвы отмечались умеренные диспептические явления.

Таблица. Показатели желудочной секреции после лапароскопической ваготомии

Вид операции	БПК		МПК
	1 мес.	12 мес.	1 мес.	12 мес.
Операция Taylor + операция Gomez–Ferrer	58-70	50-65	56-70	52-63
Операция Hill–Backer + операция Bailey–Zucker	68-78	52-60	60-83	56-70

Таблица . Отдаленные результаты лапароскопических ваготомий

Вид операции	Число больных	Visick I-II	Visick III	Рецидив язвы
Операция Тaylor + операция Gomez–Ferrer	94	78 (83 %)	10 (10,6 %)	6 (6,4 %)
Операция Hill–Backer + операция Bailey–Zucker	36	27 (75 %)	7 (19,4 %)	2 (5,6 %)
Всего	130	105 (80,8 %)	17 (13,1 %)	8 (6,1 %)