4. Внутригрудная симпатэктомия

Введение торакопортов осуществляют в V межреберье (для торакоскопа) по средней подмышечной линии, во II межреберье по средино-ключичной линии (для инструментов). Обычно бывает достаточно введения двух торакопортов. Иногда вводят дополнительный торакопорт в IV межреберье по средино-ключичной линии. После отведения легкого кпереди и визуализации симпатического ствола в области реберно-позвоночного угла электрокоагуляционным крючком рассекают медиастинальную плевру над ним. С помощью диссектора ствол выделяют от II до IV межреберий, что соответствует II - IV ганглиям. После чего он иссекается в этой зоне. Осуществляют достаточный гемостаз, расправление легкого и дренирование плевральной полости на одни сутки (рис.15.6).

Рис.15.6. Грудная симпатэктомия, удаление невриномы грудной клетки.

5. Торакоскопическая санация полости эмпиемы

Введение торакопортов осуществляется индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от локализации остаточной полости, определяемой рентгенологически. С помощью диссектора, крючка и ножниц осуществляется мобилизация легкого. Некротические ткани, фибрин с поверхности плевры соскабливаются специальной кюреткой. Проводится массивное промывание полости антисептиками с аспирацией фибрина, некротических масс. Имеющиеся плевролегочные свищи подвергаются коагуляции, эндоскопическому прошиванию, либо клипированию. При больших размерах деструкции выполняется эндоскопическая резекция легкого по общепринятой методике. Поверхность остаточной полости дополнительно обрабатывается расфокусированным излучением СО₂ - или неодимового АИГ-лазера, либо аргоновым коагулятором. Легкое расправляется, плевральная полость дренируется двумя дренажами большого диаметра.

6. Ограниченная перикардэктомия при экссудативном перикардите

Торакоскоп вводится через торакопорт в VI межреберье по задней подмышечной линии. Эндоскопические щипцы - в VII межреберье по средней подмышечной линии. Эндоскопические ножницы через торакопорт введены сразу под углом лопатки (рис.15.7). После захвата перикарда щипцами с помощью ножниц производится иссечение его стенок, кпереди от диафрагмального нерва, в виде окна 4 х 4 см (рис.15.8). Эти манипуляции производятся осторожно, чтобы не повредить диафрагмальный нерв и миокард. Небольшое кровотечение из краев перикарда останавливается электрокоагуляцией. Излившийся экссудат аспирируется. Операция заканчивается дренирование плевральной полости. Считаем нецелесообразным производить иссечение всего перикарда кпереди от диафрагмального нерва, как это рекомендуют S.R. Hazelrigg и соавторы(1993), ввиду определенного риска смещения сердца вплоть до его вывиха и риска гемодинамических расстройств.

Рис.15.7. Фенестрация перикарда.

Рис.15.8. Рассечение перикарда эндоножницами.

7. Эзофагомиотомия при кардиоспазме

Операция выполняется с помощью пяти торакопортов. Торакоскоп вводится в VII межреберье между средней и задней подмышечными линиями и направляется прямо к зоне пищеводного отверстия диафрагмы. Легочной ретрактор вводится через торакопорт в IV межреберье по передней подмышечной линии, а диафрагмальный ретрактор - в VII межреберье по той же линии. Соответственно в VI и VII межреберьях по задней подмышечной линии вводятся щипцы и эндоскопические ножницы. В качестве стента для проведения эзофагомиотомии может использоваться фиброгастроскоп, толстый буш, либо желудочный зонд. Это значительно облегчает выделение пищевода, что выполняется после рассечения над ним медиастинальной плевры и нижней легочной связки. Оптимальным для выполнения этой операции является расположение видеомонитора у ног пациента. Дальнейший ход мобилизации пищевода и внеслизистая миотомия существенно не отличаются от общепринятой открытой методики (рис.15.9).

Рис.15.9. Выделение дистального отдела пищевода при миотомии.