Хирургическая анатомия

Кровоснабжение селезенки может быть двух видов: разветвленным (рис.11.6.А) и магистральным (рис.11.6.В). В связи с этим установление типа кровоснабжения меняет тактику операции в каждом конкретном случае. Связочный аппарат селезенки представлен на рис.11.7.

Рис.11.6. Типы кровоснабжения селезенки.

А - разветвленный

В - магистральный.

Рис.11.7. Связочный аппарат селезенки.

Принципы оперативного вмешательства

Лапароскопическая операция включает в себя следующие ключевые этапы:

1. Пересечение коротких желудочных сосудов и вскрытие сальниковой сумки.

2. Выделение хвоста поджелудочной железы.

3. Пересечение селезеночно-ободочной связки.

4. Латеральная и верхняя тракция нижнего полюса селезенки и пересечение нижних полярных сосудов.

5. Пересечение сосудов в воротах селезенки.

6. Пересечение селезеночных связок.

7. Удаление селезенки в мешочке из брюшной полости.

Знание анатомии селезенки играет основную роль в выполнении лапароскопической спленэктомии. Имеется следующий специфический признак: селезенка с неровной поверхностью, узловатой структуры имеет больше входящих в нее сосудов, чем селезенка с гладкой поверхностью. Хвост поджелудочной железы в 30% случаев располагается в непосредственном контакте с воротами селезенки, а в 40% случаев на расстоянии до 1 см. Эту особенность необходимо учитывать при пересечении сосудов ворот селезенки.

Техника операции

Выделение и пересечение коротких желудочных сосудов и хвоста поджелудочной железы

Первым этапом является выделение и пересечение коротких желудочных сосудов и вскрытие сальниковой сумки по большой кривизне желудка так же, как и при выполнении фундопликации по Ниссену. Первый ассистент берет граспером жировую ткань с короткими желудочными сосудами и оттягивает вверх, а хирург отводит желудок вправо (рис.11.8.А). Таким образом короткие желудочные сосуды хорошо выделяются. Поэтапным раздвижением клетчатки электрическими ножницами создаются окна в сальниковой сумке под каждым сосудом (рис.11.8.В), после чего они клипируются (рис.11.8.С) или пересекаются с помощью ультразвуковых ножниц (рис.11.8.D). Сосуды выделяются до появления хвоста поджелудочной железы.

Рис.11.8. Пересечение коротких желудочных артерий

А – тракция желудка и селезенки

В – выделение сосудов

С – наложение клипс

D – пересечение сосудов ультразвуковыми ножницами

Выделение нижнего полюса селезенки и пересечение нижних полярных сосудов

Следующим этапом является выделение нижнего полюса селезенки. Ретракция селезенки первым ассистентом вверх и латерально с помощью закрытого зажима Бэбкока позволяет натягивать селезеночно-ободочную связку. Хирург левой рукой оттягивает ободочную кишку, затем клипирует и пересекает связку (или пересекает ее ультразвуковыми ножницами). После этого выделяют нижние полярные сосуды, которые отходят от селезеночной артерии. Мобилизацию нижнего полюса селезенки завершают клипированием и пересечением нижних полярных сосудов (рис.11.9).

Рис.11.9. Мобилизация нижнего полюса селезенки.

Две дальнейшие манипуляции позволяют выделить сосуды ворот селезенки. Первый ассистент отводит нижний полюс селезенки латерально и вверх, второй ассистент ретрактором слегка оттесняет хвост поджелудочной железы вниз, открывая тем самым ворота селезенки и сосуды (рис.11.10).

Рис.11.10. Выделение сосудов ворот селезенки.