Тотальная лапароскопическая гистерэктомия

Инструментальное обеспечение. Кроме обычных инструментов, используемых в лапароскопической хирургии, для выполнения данной операции необходимы некоторые специальные инструменты: биполярные зажимы и щипцы, 10-мм зубчатые щипцы для захвата матки, штопорообразные инструменты, морцеллятор Земма

Оперативная техника. Операцию выполняют, как правило, под общим интубационным наркозом. Троакар для лапароскопа вводится через пупочную область, троакары для инструментов – в обе подвздошных области на границе роста волос справа и слева. Устанавливают внутриматочную канюлю для смещения матки. После создания пневмоперитонеума на уровне 15 мм.рт.ст. пациентка переводится в положение Тренделенбурга, что позволяет лучше осмотреть матку и придатки. Круглые маточные связки пересекаются посередине их длины после их коагуляции. После этого ножницами или монополярным электродом рассекается пузырно-маточная складка слева направо между круглыми маточными связками и осуществляется отсепаровка мочевого пузыря. C. Liu (1994) на этом этапе использует СО₂-лазер в сочетании с биполярной коагуляцией. M. Canis (1993) применяет ножницы в сочетании с биполярной коагуляцией.

Следующий этап операции заключается в пересечении собственных связок яичников и маточных труб при оставлении придатков или пересечении воронко-тазовых связок при гистерэктомии с придатками. Ряд гинекологов ( H. Reich, 1993; K. Semm, 1994) считают целесообразным прошивать и лигировать связки с проходящими в них сосудами (рис.16.38). По мнению авторов, эта методика безопаснее в плане термического повреждения окружающих тканей. C. Liu (1994), M. Canis (1993) на этом этапе операции используют биполярную коагуляцию. C. Nezhat (1992) предложил использовать лапароскопические сшивающие аппараты «Endo GIA». Сторонники использования сшивающих аппаратов отмечают при этом сокращение времени операции, отличное разрезание тканей, исключение необходимости в перитонизации (J. Hulka, 1992; J. Phipps, 1995). Существенным недостатком использования сшивающих аппаратов является высокая стоимость, возникновение в местах их накладывания гематом, а также возможное повреждение находящихся вблизи органов (стенка мочевого пузыря, мочеточник).

Рис.16.38. Прошивание и лигирование связок при выполнении

гистерэктомии с удалением придатков матки.

Далее производят пересечение маточных артерий. Широкая маточная связка с каждой стороны пересекается вдоль ребер матки до маточных сосудов. Ряд авторов предпочитают коагуляцию маточных артерий с помощью биполярной диатермокоагуляции или монополярную коагуляцию в сочетании с ножницами (N. Kadar, 1994; J. Karter и соавт., 1994). По мнению M. Canis (1993) и M. Bruhat (1993) более надежным является прошивание и пересечение маточных сосудов с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов “Endo GIA”. H. Reich (1993), L. Koh и соавторы(1995) прошивают и лигируют маточные сосуды, используя эндоскопическую технику, считая, что такая методика превосходит все остальные по своей надежности, безопасности и дешевизне.

Отделение матки от сводов влагалища. Кардинальные связки с каждой стороны пересекаются с помощью монополярного электрода или СО₂- лазера. После этого циркулярно вскрываются боковые своды влагалища по окончатым щипцам. Матка эвакуируется из брюшной полости через влагалище с помощью зубчатого зажима. При необходимости применяется лапароскопический морцеллятор для эвакуации матки по частям. Ушивание влагалищной раны, по мнению большинства авторов, является обязательным. Liu (1995) и C. H. Reich (1996) предлагают при этом проводить кульдопластику по Макколу. Непрерывный викриловый шов проводят через левую крестцово-маточную связку, прошивают левую задне-боковую стенку влагалища, возвращаются вправо, проводят этот шов через правую задне-боковую стенку влагалища и правую крестцово-маточную связку. Шов завязывается экстракорпорально и обеспечивает хорошую поддержку культи влагалища, приподнимая ее по направлению к крестцу, остальная часть влагалищной стенки ушивается вертикально восьмиобразными швами.

В конце операции восстанавливают пневмоперитонеум и производят осмотр брюшной полости для контроля гемостаза. Брюшную полость тщательно промывают и осушают.