Методы обследования больных

Основным методом диагностики язвенной болезни является эзофагогастродуоденоскопия, которую выполняют как до операции, так и в послеоперационный период для контроля результатов оперативного лечения.

Морфологическому исследованию подвергают биоптаты слизистой оболочки из разных участков желудка и двенадцатиперстной кишки для проведения уреазной реакции в целях обнаружения Helicobacter pylori и определения количества G– и D–клеток. Перед операцией проводят стандартное лабораторное обследование.

Изучение секреторной активности желудка у больных проводят, как до так и после оперативного лечения, а также в отдаленный период при последующих обследованиях больного. Желудочную секрецию иследуют с помощью фракционного зондирования тонким зондом при постоянной аспирации желудочного сока по общепринятым методикам Изучают базальную продукцию соляной кислоты (БПК) и максимальную, стимулированную пентагастрином, продукция кислоты (МПК) выраженную в миллимолях за 1 ч. Производят внутрижелудочную рН–метрию по общепринятым методикам, используя серийные рН–зонды. Определяют рН в теле и антральном отделе желудка в базальных условиях и при стимуляции.

Для определения полноты ваготомии необходимо проводить интраоперационную пробу с конго красным и интраоперационную рН–метрию. Определяют также уровень гастрина в крови, изучают моторно–эвакуационную функцию по данным рентгеноскопии или сцинтиграфии.

Торакоскопическая стволовая ваготомия

Изолированную торакоскопическую стволовую ваготомию в настоящее время в оперативном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки практически не применяют. После ее проведения часто возникают диарея, демпинг–синдром, гастростаз, нарушение эвакуации из желудка, дилтация желудка.

Этот вид ваготомии требует проведения либо дренирующих операций (лапароскопическая пилоропластика, пилоротомия), либо эндоскопической баллонной дилатации привратника. Тем не менее, в 15 – 30 % случаев все же возникают постваготомические расстройства. Сочетание же торакоскопической стволовой ваготомии с эндоскопической баллонной дилатацией привратника требует частого постоянного повторения процедуры баллонной дилатации, которую не всегда удовлетворительно переносят больные.

Эта операция имеет значительные преимущества перед другими лапаротомными операциями в случаях рецидива язв двенадцатиперстной кишки после неадекватной ваготомии в сочетании с дренирующими операциями, а также в случаях развития пептических язв анастомоза после резекции желудка. Кроме того, после перечисленных операций на верхнем этаже брюшной полости развивается выраженный спаечный процесс, значительно затрудняющий выполнение любой лапаротомной операции. Необходимо учитывать еще и тот факт, что торакоскопическая стволовая ваготомия является малоинвазивной операцией. Это снижает риск оперативного вмешательства у больных с рецидивными пептическими язвами и тяжелой сопутствующей патологией, а также сокращает время выполнения операции.

При проведении данной операции следует хорошо ориентироваться в анатомии блуждающего нерва в плевральной полости, особенно в нижнегрудном наддиафрагмальном отделе, где осмотру пищевода не мешают сердце и корень левого легкого. Чаще всего передний и задний блуждающий нервы в нижнегрудном отделе пищевода имеют вид одиночных стволов (85 – 90 % случаев). В 6 – 15 % случаев передний и задний блуждающий нерв может разделяться на несколько стволов или множество ветвей.

Одна из ветвей заднего блуждающего нерва может проходить у аорты и интимно с ней спаиваться, чем объясняется опасность его выделения. Между передним и задним стволами могут быть коммуникантные ветви. Задний ствол более мощный и может достигать 5 – 7 мм в диаметре, а передний – 2 – 5 мм. Нервы располагаются в жировой и соединительной тканях и представляют собой гладкие, блестящие, упругие тяжи, различимые при обзорной эндоскопии и диссекции. Однако веточки нервов трудно отличить от сосудов и мышечных волокон, если нерв интимно прилегает к пищеводу.

Оперативная техника требует использования лапаро– или торакоскопа с оптикой 30 – 45 º, наличия ретрактора, ножниц, крючка и клипаппликатора. Операцию производят под интубационным наркозом с раздельной интубацией легких и выключением левого легкого из акта дыхания. Пациента укладывают на правый бок с отведенной в сторону левой рукой, как показано на рис.105.

Для выполнения операции используют 3, или 4 троакара, которые вводят в следующих точках: первая находится в седьмом – восьмом межреберьи по средней подмышечной линии, ее используют для введения лапароскопа; второй троакар диаметром 5 или 10 мм вводят в восьмом межреберьи по передней подмышечной линии, через него в брюшную полость проводят зажимы и диссекторы. Третья точка располагается в шестом межреберьи по задней подмышечной линии (10–миллиметровый троакар для введения инструментов и клипаппликатора). Иногда используют дополнительный, четвертый, троакар в восьмом межреберьи по задней подмышечной линии (5–10–миллиметровый троакар для введения ретрактора, которым отодвигают легкое).

Для облегчения выполнения операции производят инсуффляцию СО₂ в левую плевральную полость, пока не будет достигнут уровень давления 5 мм рт.ст. Это способствует лучшему колабированию левого легкого.

Визуализация нижней трети пищевода затруднена, так как легкое, закрывает поле зрения. В целях облегчения ориентации в плевральной полости в пищевод вводят толстый зонд либо зонд с подсветкой.

После это производят тракцию легкого вверх и кпереди для натяжения легочно–плевральной связки, которую пересекают на протяжении 2 – 3 см электроножницами. Сразу под связкой лежит аорта, поэтому пересечение нужно производить при наличии полной уверенности в том, что это связка. Перемещениями зонда идентифицируют пищевод, лежащую над ним плевру захватывают на протяжении 3 – 4 см и отводят вверх и вниз в сторону диафрагмы до ее пищеводного отверстия. Края плевральных листков с подлежащей тканью тупо препарируют и мобилизируют, обнажая пищевод. После этого зонд извлекают из пищевода для большей его подвижности. В тканях между плеврой и пищеводом обнаруживается передний ствол блуждающего нерва (рис.106). Нерв приподнимают диссектором и отсепаровывают на протяжении 3 – 4 см. Затем нерв клипируют и иссекают участок длиной 1 см для гистологического исследования (рис.107).

После этого пищевод отодвигают книзу и кпереди; обнаруживают мощный задний ствол блуждающего нерва диаметром 5 – 7 мм. Аналогичным образом препарируют диссектором в поисках дополнительных коммуникантных ветвей, затем ствол клипируют и иссекают в пределах 0,5 – 1 см (рис.108).

После пересечения нервных стволов пищевод становится подвижнеее. Производят его ревизию для исключения повреждения и контроля гемостаза. Операцию заканчивают расправлением легкого под торакоскопическим контролем и дренированием плевральной полости через нижний троакар.

Торакоскопическая стволовая ваготомия выполнена нами у 4 больных: у 2 – с пептической язвой анастомоза после перенесенной ранее резекции желудка и у 2 – после неадекватной ваготомии с дренирующими желудок операциями.

Результаты проведенных нами 4 операций показали высокую их эффективность. Повреждения пищевода, ткани легкого и крупных сосудов с кровотечением не отмечалось. Длительность операции была в пределах 60 – 90 мин. К торакотомии мы не пребегали. Больных выписывали из стационара на 6 – 7-е сутки после рентгенологического контроля за расправлением легкого.

У всех больных сразу же после операции исчезли боль, изжога и другие клинические проявления рецидива язвенной болезни. У 1 больного наблюдалась диарея, которая самостоятельно исчезла на 5-е сутки. При эндоскопическом контроле, проведенном через 1 мес., обнаружено заживление всех рецидивных язв. Постваготомических осложнений не наблюдалось. При исследовании кислотопродукции с использованием пробы с конго красным получены отрицательные результаты (слизистая оболочка не окрашивалась в черный цвет, что указывало на подавление кислотопродукции), при эндоскопической рН–метрии выявлялась базальная анацидность.

Ранние отдаленные результаты прослежены нами через 1 – 1,5 года после операции. Рецидивных язв не наблюдалось, что позволяет рекомендовать данное оперативное пособие в лечении рецидивных пептических язв.