2). Фимбриолизис.

Фимоз фимбриального отдела маточных труб является частой причиной трубного бесплодия. Эта патология может быть достаточно успешно устранена при лапароскопической операции. Вначале рассекают все спайки и сращения вокруг труб, выполняя адгезиолизис, и выделяют фимбриальную часть маточной трубы. В просвет маточной трубы вводят диссектор в сомкнутом состоянии. Раскрывая бранши зажима в просвете маточной трубы, добиваются освобождения слипшихся фимбрий трубы (рис.16.6 A,B,C). Процедуру необходимо выполнять очень аккуратно, так как при грубых манипуляциях возможно кровотечение из поврежденных фимбрий, что может потребовать электрокоагуляции. Электрокоагуляция фимбриального отдела трубы нежелательна, так как может приводить к повторному образованию сращений. Проходимость трубы подтверждается при интраоперационной хромогидротубации.

Рис.16.6. Фимбриолизис.

По данным V. Gomel (1997), R.Soderstrom (1998), эффективность фимбриолизиса составляет 48 - 50 %. Другие гинекологи сообщают об эффективности данного вмешательства в 26 – 61 % случаев (H.Reich, 1995, W.Parker, 1997).

3). Сальпингостомия.

Операцию выполняют при тугом заполнении маточной трубы раствором метиленового синего. Рассечение ампулярного отдела маточной трубы можно производить с помощью углекислотного лазера, либо при помощи L-образного тонкого электрода. После рассечения ампулярного отдела трубы производят выворачивание фимбрий, для чего края разреза по периметру коагулируют точечными касаниями электрода, либо накладывают лапароскопические швы (рис.16.7.A,B,C,D,E).

Рис.16.7. Сальпингостомия с фимбриопластикой.

Эффективность сальпингостомии составляет по данным большинства гинекологов от 20 до 37 %, внематочная беременность при этом наблюдается с частотой 5 – 18 % (Gomel V., 1997; R.Soderstrom, 1998; Nezhat C, 1998; Osher S., 1998).

4). Сальпингонеостомия.

Операция подразумевает создание нового искусственного отверстия в ампулярном отделе маточной трубы. Операцию производят при невозможности вскрыть трубный просвет в фимбриальном отделе. Эффективность этой операции значительно ниже, нежели при выполнении сальпингоовариолизиса и фимбриолизиса (рис.16.8.A,B,C).

Рис.16.8. Сальпингонеостомия.

5). Тубо-тубарные анастомозы.

При непроходимости истмических отделов трубы, либо при желании пациентки забеременеть после лапароскопической стерилизации выполняют микрохирургические тубо-тубальные анастомозы. Как правило, эти вмешательства производятся под микроскопом, используя микрохирургическую технику при открытой операции. Но в последние годы некоторые гинекологи начали выполнять это вмешательство при лапароскопических операциях, используя технику лапароскопического шва. Учитывая единичные наблюдения, эффективность этой лапароскопической процедуры определить трудно.

Операции при эндометриозе

Эндометриоз – это прогрессирующее, часто дегенеративное заболевание, которое поражает 10-15 % женщин репродуктивного возраста. В настоящее время основными методами лечения бесплодия, ассоциированного с эндометриозом, являются гормональная терапия и оперативная эндоскопия.

Гормональная терапия оказывается эффективной в устранении боли и гистологических проявлений эндометриоза. Около 70 – 80 % пациенток отмечают значительное клиническое улучшение. Однако, лечение может оказаться лишь временной ремиссией и значительное количество женщин сообщают о появлении симптомов заболевания уже через несколько месяцев после окончания курса лечения. Убедительных доказательств эффективности какого-либо вида медикаментозного лечения при бесплодии, связанном с эндометриозом, нет. Фактически, гормональная терапия временно снижает вероятность наступления беременности во время лечения путем подавления овуляции. Частота прекращения гормональной терапии из-за побочных реакций составляет для даназола – 9,7 – 20 %, для золадекса – 1-6 %.

Возможно, оптимальным методом лечения бесплодия, связанного с эндометриозом, является оперативная лапароскопия, которая может уменьшить или задержать прогрессирование эндометриоза у большинства пациенток (до 92 %) и позволяет претендовать на наступление беременности в 60 % случаев в течение 6 месяцев после хирургического вмешательства.

Применение лапароскопии для диагностики наружного эндометриоза привело к возрастанию частоты его выявления, особенно в случаях малых форм эндометриоза (Martin D.C. c соавт, 1989). Хирургическое инвазивное лечение эндометриоза представляет собой достаточно сложную манипуляцию с обязательным проведением процедур выпаривания, коагуляции или иссечения участков брюшины. Для выполнения этих манипуляций хирург должен хорошо ориентироваться в локальзации забрюшинных образований таза: мочеточников, ректосигмоидного отдела толстого кишечника, крупных сосудов.

Оперативное лазерное лечение эндометриоза применяют при наличии тазового болевого синдрома и бесплодия, связанных с эндометриозом 1-й и 2-й стадий по классификации AFS (American Fertility Society).

Оперативное вмешательство необходимо проводить в предменструальном периоде, обязательно под общей анестезией, возможно и в амбулаторных условиях.

При использовании СО₂-лазера после наложения пневмоперитонеума (2-3 л СО₂ до критического давления 20 мм.рт.ст.) при наличии нескольких небольших по размеру эндометриоидных очагов используют технику одного прокола. В случае обнаружения множественных крупных очагов эндометриоза прибегают к технике двух проколов. Перед проведением вапоризации складки, карманы брюшины и дугласово пространство заполняют лактатом Рингера, который действует как экран. Выпаривание очага эндометриоза производят лучом СО₂-лазера в пульсирующем режиме мощностью 10-15 Вт и экспозицией 0,1 сек. Выпаривание эндометриоидных имплантантов вызывает вскипание старой крови, после чего происходит побеление ткани в стромальном слое. Появление слоя ретроперитонеальной клетчатки проявляется эффектом «кипящей воды» и указывает на полное выпаривание очага. Селективное поглощение СО₂-лазера водой предотвращает его более глубокое проникновение за несколько секунд после полного разрущения имплантанта. Выпаривание в однократно пульсирующем режиме применяется при эндометриоидных поражениях маточных труб, брюшины мочевого пузыря, толстого кишечника, боковых стенок таза (мочеточники). Образующийся дым убирают через фильтр очистительной системы инсуффлятора.

Для обеспечения хорошего обзора и возможности быстрого и точного выпаривания необходим объем фильтрации до 4-х литров в минуту (Donnez J., 1987). Места вапоризации и иссечения промывают гепаринизированным раствором Рингера лактата (5000 ед/1л). Орошение полости малого таза сочетается с оттоком жидкости через дренаж в дугласовом пространстве. Постоянный ток жидкости необходим для удаления остатков ткани и крови.

При использовании аргонового лазера применяют технику одного прокола. Коагуляцию и выпаривание очагов эндометриоза производят лучом аргонового лазера при рабочей дистанции 1см между концом световода и поверхностью ткани при мощности 5-12 Вт в пульсирующем режиме 0,1-5 сек (Keye W.R., Dixon J., 1983; Keye W.R. с соавт., 1987).

Применение неодимового АИГ-лазера также предполагает технику одного прокола. Коагуляция очагов эндометриоза производят лучом АИГ-лазера при мощности 20 Вт в пульсирующем (1-3 сек) режиме. Применяют технику побеления ткани с глубиной пенетрации 1,5-2 мм и пограничной зоной здоровой ткани 1,0 мм (Lomano J.M., 1985).

Лапароскопическое лечение овариального эндометриоза производится в случаях, если кистозное образование не превышает 3 см. Для уменьшения больших эндометриом яичников показано предоперационное лечение даназолом (Donnez J. с соавт., 1989). Кистозное образование пунктируется, все содержимое абластично аспирируется и полость промывается ирригантом. Верхний овал кисты иссекают для гистологического исследования, а всю внутреннюю поверхность эндометриомы поверхностно выпаривают лучом СО₂-лазера мощностью 20 Вт. Ложе эндометриомы либо оставляют открытым, либо ушивают двухрядным швом (первый ряд - отдельными швами второй ряд (капсула) - непрерывным швом) (Chong A.P., Bagghish M.S., 1984; Chong A.P., Keene M., 1986). Согласно данным Лещинского П.Т. (1990), при эндометриоидных кистах яичников до 3 см в диаметре производят декапсуляцию и вапоризацию пораженных тканей. При больших эндометриоидных кистах их содержимое предварительно абластично удалялось, а внутренняя поверхность фотокоагулировалась, при наличии больших дефектов – ушивалась (рис.16.9).

Рис.16.9. Лапароскопическое лазерное удаление эндометриоидной кисты.

А – фенестрация кисты

В – коагуляция внутренней поверхности капсулы

Л.В. Адамян с соавторами (1990) приводят данные об оперативном лечении 72 больных эндометриозом яичников (IV ст. по AFS, 1979) и 33 больных с ретроцервикальным эндометриозом с использованием СО₂-лазера мощностью 20 Вт. Луч лазера применяли для рассечения ткани яичника, вылущивания капсулы эндометриом, испарения эндометриоидных гетеротопий и дополнительной обработки ложа эндометриоидных кист и ретроцервикального эндометриоза с целью достижения надежного гемостаза и повышения абластичности вмешательства. Авторы считают, что использование лазерной техники позволило сократить продолжительность вмешательства, уменьшить операционную кровопотерю, а также способствовало более благоприятному течению послеоперационного периода.

Преимуществами лапароскопического оперативного лечения эндометриоза являются: возможность проведения во время одного вмешательства и диагностики и лечения, возможность проведения операции амбулаторно, снижение расходов на проведение операции в сравнении с лапаротомией, укорочение периода выздоровления, эффективное купирование болевого синдрома, более высокий процент восстановления фертильности.

Лапароскопические операции с использованием лазеров являются альтернативой гормональной терапии, особенно при наличии противопоказаний для ее применения или выраженных побочных эффектах с ее стороны. Существенным преимуществом лазерной терапии является прецизионное удаление лазерным лучом равнозначно, как легкого, так и тяжелого эндометриоидного очага (Ищенко А.И. с соавт., 1996).

После операции пациентка может быть выписана домой через 4-6 часов в случае отсутствия жалоб с сопровождающим. В послеоперационном периоде особое внимание уделяется выраженности болевого синдрома и его изменению после операции. В дальнейшем проводят контрольную лапароскопию (обычно через 6 месяцев), при необходимости лазерную терапию повторяют.

Осложнениями при лазерной лапароскопии могут быть: возникновение кровотечения при применении СО₂-лазера, при этом эффективный гемостаз достигается с помощью биполярной коагуляции; перфорация кишки - зависит от локализации эндометриоза - возможна из-за объемного эффекта неодим-АИГ-лазера. К возможным трудностям относят ограничение объема рабочего пространства из-за перемещения органов при дыхательных движениях, что устраняется установкой временного поверхностного дыхания.

Сравнительная оценка результатов лечения наружного эндометриоза при лапароскопическом лечении, лапаротомии и медикаментозном лечении доказала, что эндоскопическая терапия с использованием лазеров является наилучшим методом (Olive D.L., Martin D.C., 1987).

Эффективность лапароскопических вмешательств в лечении эндометриоза в плане последующего наступления беременности вариабельна и зависит от исходной выраженности эндометриоидных поражений. Так, Donnez J. (1987) сообщает о наступлении беременности после лечения в 61% случаев при легкой степени эндометриоза и в 40% случаев при тяжелой. Следует отметить, что результаты лечения больных со 2-й стадией эндометриоза по данным литературы сильно различаются. Согласно Kelly R.W., Roberts D.K. (1983) частота наступления беременности после лечения у данной группы больных составляет 43 %, в то время, как Feste J. (1985) и Nezhat C. c coавторами (1986) сообщают о 75% беременных женщин с эндометриозом 2-й стадии по AFS после лапароскопической процедуры.

Chong A.P. c coавторами (1990) приводит данные согласно которым беременность у женщин с эндометриозом 1-й и 2-й стадий наступала после лечения даназолом - в 48,9% случаев, после лапароскопической операции с использованием СО₂-лазера - в 44,6% случаев и при комбинированном лечении даназолом и СО₂-лазером - в 51,4% случаев.

Обследуя женщин, страдающих бесплодием, причиной которого являлся эндометриоз, D.C. Martin (1986) убедительно продемонстрировал, что частота наступления беременности после лапароскопического лазерного лечения падает с ростом продолжительности предшествующего тривиального лечения по поводу бесплодия.

По данным японских гинекологов (Sawada T. и соавторы, 1999) при лапароскопи-ческом лечении женщин, страдающих бесплодием, обусловленным эндометриоидными опухолями яичников более 1 см в диаметре, отмечается наступление беременности у 45,5 % больных уже через 6 – 8 месяцев после операции в сравнении с традиционной техникой – у 26,2 % пациенток через 12 – 24 месяца.

Лапароскопическая лазерная аблация крестцово-маточных связок (нейрэктомия) осуществляется при наличии первичной дисменореи и наружного эндометриоза, сопровождающихся выраженным болевым синдромом.

Для проведения операции используют СО2-лазер. Операцию проводят в условиях стационара под общей анестезией. Применяется техника одного или двух проколов. Прежде всего необходимо локализовать ход мочеточников под брюшиной после чего производят лапароскопическую аблацию сегментов крестцово-маточных связок (1-2 см длиной и 1 см глубиной) в их шеечной области лучом СО2-лазера мощностью 15 Вт и диаметром пятна 0,5-1,0 мм (рис. 16.10). Выпаривание необходимо проводить с медиальной стороны связок, так как латерально располагаются сосудистые пучки.

Рис.16.10. Выпаривание сегментов крестцово-маточных связок

при выполнении нейрэктомии

После проведения операции пациентка находится в стационаре в течение 3-5 дней.

Данный метод оперативного лечения является атравматичным и бескровным способом разрушения чувствительных нервных волокон, иннервирующих шейку матки и нижний маточный сегмент. Техника операции проста, аблация занимает в среднем 5 минут. Реперитонеализация участка, подвергшегося вапоризации, происходит без образования спаек. После проведения операции купирование болевого синдрома отмечается у 50% больных с первичной дисменореей и у 64% больных с эндометриозом (Daniell J.F., Feste J.R., 1985). Согласно данным Kelly R. W., Roberts D. K. (1983) улучшение состояния пациенток достигается в 80% случаев проведения нейрэктомии.