3) Вопрос 94. Общие принципы и методы микробиологической диагностики оппортунистических инфекций.

Согласно этим критериям этиологическая диагностика инфекционной патологии влагалища наряду с выявлением облигатных патогенов (возбудителей ИППП) должна включать интегральную характеристику состава вагинального микроценоза. Диагностика включает следующие три этапа:

исключение ИППП;

микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму;

посев вагинального отделяемого на факультативно-анаэробную группу микроорганизмов и микроаэрофилы.

При микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, оценивают:

состояние вагинального эпителия – преобладают клетки поверхностных, промежуточного или парабазального слоев, наличие "ключевых" клеток;

лейкоцитарную реакцию – ее наличие, степень выраженности, проявление фагоцитоза, его завершенность;

состав микрофлоры – количественная и качественная оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам.

При количественной характеристике микрофлоры использовали критерии R.P. Nugent et al. [5], несколько нами модифицированные. Оценка общей микробной обсемененности вагинального отделяемого проводится по 4-балльной системе – по числу микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией:

+ – до 10 микробных клеток в поле зрения, незначительное их количество ("скудный" рост);

++ (2+) – от 11 до 100 микробных клеток в поле зрения, умеренное их количество;

+++ (3+) – от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения, большое их количество;

++++ (4+) – более 1000 микробных клеток в поле зрения, массивное их количество.

Качественная оценка микрофлоры включает дифференциацию всех морфотипов по их тинкториальным и морфологическим признакам. Различают морфотипы лактобацилл, фузобактерий, бактероидов, мобилункусов, лептотрихий, гарднереллы, вейллонеллы, а также грамположительных кокков, колиформных палочек, дрожжеподобных грибов. В мазке могут быть обнаружены трихомонады и другие паразиты.

Учитывая, что при микроскопии мазков можно выявить микроорганизмы, присутствующие в биоматериале в количестве, обычно превышающем 105 КОЕ/мл, диагностику бактериального вагиноза обоснованно можно базировать на данных микроскопии, так как при этой патологии морфотипы грамотрицательных анаэробных бактерий (бактероиды, мобилункус) и гарднерелла выявляются в мазках в массивном количестве (4+), как ни при какой другой патологии.

Что касается факультативно-анаэробных бактерий, то диагностическая ценность микроскопического исследования вагинального отделяемого резко снижается. Это связано, в о - п е р в ы х, с тем, что патогенные потенции этих бактерий могут проявляться при сравнительно небольшом их количестве (на уровне 104–105 КОЕ/мл), которое не выявляется при микроскопии.

Билет №7

1)См. Распечатку

2) 58. Лабораторная диагностика дисфункций гипоталамо-гипофизарной системы. Лабораторные признаки опухоли гипофиза. Несахарный диабет.

Определение содержания гормонов, медиаторов и их метабо­литов в плазме (сыворотке) крови, моче и других биологических жидкостях имеет большое значение для диагностики и установле­ния особенностей формирования нейроэндокринных расстройств, а также заболеваний внутренних органов: сердца, печени, почек и др. К гормонам относят разнообразные по химической природе БАВ, вырабаты­ваемые в специализированных органах, получивших название эндокринных желез или желез внутренней секреции, их особенностью является отсутствие выводных протоков, в силу чего отделение секрета происходит непосредственно в кровь.

Концентрация гормонов в крови очень низкая (обычно около 10-9-10-6 моль/л), но количество молекул, соответствующее этой концентрации, огромно (1014-1017 молекул/л) – практически триллионы молекул в 1 л. это большое количество молекул дела­ет возможным их влияние на каждую отдельную клетку организ­ма и регуляцию ею специфических процессов.

По своей химической природе все гормоны могут быть разделены на две основные группы:

*гормоны белковой природы (парат­гормон, инсулин, соматотропин и др.), пептиды (кортикотропин, глюкагон, АДГ, окситоцин, либерины, статины), производвые а/к (адреналин, норадреналин), сами аминокислоты (гамма-аминомасляная кислота).

*гормоны липидного характера, являющиеся производными стероидов или полиненасыщенных (арахидоновая) жирных кис­лот, т.е, гормоны коры надпочечников, тестостерон, эстрадиол, простагландины, простациклины.

Гормоны могут быть классифицированы также на: 1) стероид­ные (кортикостероиды, андрогены, эстрогены, прогестины), 2) бел­ково-пептидные и катехоламины, 3) тиреоидные.

Показаниями к проведению лабораторных исследований системы «гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников» у женщин детородного возраста служат: нарушения менструального цикла и аменорея, бесплодие, недостаточность яичников, синдром поликистозных яичников, анорексия, гипофизарная недостаточность; у девочек пубертатного периода – признаки гипофизарной недостаточности, преждевременного полового созревания, замедленного полового созревания, недостаточности яичников, анорексии; у женщин в менопаузе: проявления гипофизарной недостаточности, метроррагии, гормональная заместительная терапия, у мужчин – подозрение на гипофизарную недостаточность, азооспермия, олигоспермия.

Лабораторная диагностика Пролактинома (опухоль гипофиза)

Рекомендуется трижды измерить уровень пролактина в сыворотке в разные дни, чтобы исключить случайные или связанные со стрессом колебания уровня гормона. Концентрация пролактина более 200 нг/мл почти всегда свидетельствует о наличии пролактиномы (в норме у мужчин уровень пролактина менее 15 нг/мл, у женщин менее 20 нг/мл). Пролактиномы бывают различных размеров, но подавляющее большинство имеет диаметр менее 10 мм и называется микропролактиномами. Гораздо реже встречаются пролактиномы размером 10 мм и более, которые называются макропролактиномами. Симптомы пролактиномы зависят как от пола пациента, так и от размера опухоли. Уровень пролактина коррелирует с размерами опухоли, поэтому при микропролактиноме гиперпролактинемия может быть и не столь выраженной. Небольшое повышение уровня пролактина (до 30-50 нг/мл) может быть обусловлено как микропролактиномами, так и функциональными нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы.

Для подтверждения опухоли гипофиза необходимо проведение МРТ гипофиза.

Опухоли гипофиза, секретирующие гликопротеины

1. Что представляют собой гликопротеиновые гормоны?

Гипофиз продуцирует три из четырех гликопротеиновых гормонов: лютеинизирую-щий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и тиреотропин (ТТГ). Хориональный гонадотропин (ХГ) вырабатывается в плаценте. Гликопротеиновые гормоны состоят из двух нековалентно связанных компонентов, ос-компонент идентичен у всех четырех гормонов. В отличие от него Р-компонент обладает иммуноло-гической и биологической специфичностью у каждого из гормонов; эти компоненты обозначают аббревиатурами ЛГР, ФСГР, ТТГР и РХГ.

2. Какие виды опухолей гипофиза секретируют гликопротеиновые гормоны? Какие клинические синдромы при этом развиваются?

Гонадотропиномы секретируют один или более из следующих гормонов: ЛГ, ФСГ, ЛГР, ФСГР или а-компонент. Эндокринные симптомы обычно отсутствуют, но при больших размерах опухолей часто возникают неврологические нарушения. Тирео-тропиномы секретируют ТТГ и вызывают гипертиреоз. Они продуцируют также и ос-компонент.

3. Могут ли опухоли гипофиза секретировать только один гормон?

Нет. Большинство опухолей продуцируют два или более гормонов или компонентов. В некоторых случаях количество гормонов достаточно для развития клинических симптомов, проявляющихся в виде нескольких синдромов, у одного и того же больного.

4. Каковы признаки ТТГ-секретирующей опухоли?

Предположение о ТТГ-секретирующей опухоли может возникнуть при обследовании любого больного с подозрением на гипертиреоз при увеличении содержания свободного Т4 в сыворотке или относительного содержания свободного Т4 и, главное, при обнаружении повышенного ТТГ в сыворотке с использованием самых современных

методик.

Несахарный диабет – заболевание, обусловленное дефицитом антидиуретического гормона (вазопрессина) либо отсутствием чувствительности эпителия почеченых канальцев к этому гормону, характеризующееся полиурией и полидипсией. Различают несахарный диабет центральный (нейрогенный, гипоталамо-гипофизарный) и нефрогенный. Кроме того, симптом полиурии может быть обусловлен увеличением потребления воды или первичной полидипсией (дипсогенный несахарный диабет).

Центральный несахарный диабет может быть врожденным и приобретенным. Причиной приобретенного НД могут быть острые и хронические инфекции (менингит, энцефалит), опухоли гипофиза, гипоталамуса, травмы. Известны сосудистые поражения гипоталамо-гипофизарной системы (церебральные аневризмы, церебральный тромбоз, кровоизлияние и др.). Гранулемотозный НД может развиться при саркоидозе, гранулематозе Вегенера, туберкулезе, сифилисе. Показано, что НД может иметь аутоиммунное происхождение, при этом выявляют антитела к нейронам гипоталамуса, секретирующим вазопрессин, и непосредственно к вазопрессину. Недостаточность антидиуретического гормона приводит к снижению реабсорбции воды в дистальных отделах почечных канальцев и собирательных трубках почек и способствует выделению большого количества неконцентрированной мочи, общей дегидратации, появлению жажды и приему большого количества жидкости.

Диагноз основывается на наличии полидипсии при низкой относительной плотности мочи и отсутствии патологических изменений в мочевом осадке; отсутствии повышения относительной плотности мочи при пробе с сухоядением; высокой осмолярности плазмы, положительной пробе с введением питуитрина и низком содержании при центральной форме заболевания антидиуритического гормона в плазме крови. Для уточнения причины НД проводят рентгенологическое, офтальмологическое , неврологическое обследование, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию головного мозга. У пожилых людей при внезапном манифистировании НД показан онкопооиск.

3) Вопрос 91. Типы аллергических реакций. Алгоритм диагностики. Кожные пробы, диагностика in vitro.

Типы аллергических реакций

Аллергическая реакция I типа (реакция немедленного типа, реа-гиновый, анафилактический, атопический тип). Она развивается с образованием АТ-реагинов, относящихся к классу IgE и lgG4. Они фиксируются на тучных клетках и базофильных лейкоцитах. При соединении реагинов с аллергеном из этих клеток выделяются медиаторы: гистамин, гепарин, серотонин, тромбоцитактивирующий фактор, простагландины, лейкотриены и др., определяющие клинику аллергической реакции немедленного типа. После контакта со специфическим аллергеном клинические проявления реакции возникают через 15-20 мин.

Аллергическая реакция II типа (цитотоксический тип). Тип характеризуется тем, что AT образуются к клеткам тканей и представлены IgG и IgM. Этот тип реакции вызывается только AT, способными активизировать комплемент. AT соединяются с видоизмененными клетками организма, что приводит к реакции активации комплемента, который также вызывает повреждение и разрушение клеток с последующим фагоцитозом и удалением их. Именно по цитотоксическому типу происходит развитие лекарственной аллергии.

Аллергическая реакция III типа (повреждение тканей иммунными комплексами, иммунокомплексный тип). Возникает в результате образования циркулирующих иммунных комплексов, в состав которых входят IgG и IgM. AT этого класса называют преципитирующими, так как они образуют преципитат при соединении с АГ. Этот тип реакции является ведущим в развитии сывороточной болезни, аллергических альвеолитов, лекарственной и пищевой аллергии, при ряде аутоаллергических заболеваний (СКВ, ревматоидный артрит и др.).

Аллергическая реакция IV типа, или аллергическая реакция замедленного типа (гиперчувствительность замедленного типа, клеточная гиперчувствительность). При этом типе реакций роль AT выполняют сенсибилизированные Т-лимфоциты, имеющие на своих мембранах рецепторы, способные специфически взаимодействовать с сенсибилизирующими АГ. При соединении лимфоцита с аллергеном выделяются медиаторы клеточного иммунитета - лимфокины. Они вызывают скопление макрофагов и дру-гих лимфоцитов, в результате чего возникает воспаление. Одной из функций медиаторов является вовлечение их в процесс разрушения АГ (микроорганизмов или чужеродных клеток), к которым сенсибилизированы лимфоциты. Реакции замедленного типа развиваются в сенсибилизированном организме через 24-48 часов после контакта с аллергеном. Клеточный тип реакции лежит в основе развития вирусных и бактериальных инфекций (туберкулез, сифилис, лепра, бруцеллез, туляремия), некоторых форм инфекционно-аллергической бронхиальной астмы, ринита, трансплантационного и противоопухолевого иммунитета.

Лабораторные методы специфической аллергодиагностики

К методам выявляющим аллергические реакции немедленного, В-зависимого типа относятся:

1. определение общего IgE (однако, его высокий уровень может быть и в продуктивной фазе иммунного ответа),

2. определение аллерген-специфических Ig E и IgG4

Определение общего IgE, аллерген-специфических IgE и IgG4 антител методом иммуноферментного анализа (ИФА)

аллергены бактерий и грибов, шерсти и перхоти животных, перьев птиц; аллергены пыльцы трав и деревьев; аллергены клещей, домашней и библиотечной пыли, ядов насекомых; лекарственные и профессиональные аллергены.

Принцип метода.

Соответствующий аллерген (или антитела к IgE) фиксирован на поверхности иммунологического планшета или бумажного диска. При инкубации пробы специфические антитела связываются с твердой фазой. Промывка моющим раствором удаляет с поверхности планшета или диска все несвязавшиеся антитела. Инкубация диска (планшета) с антисывороткой против IgE человека (или против IgG4), конъюгированной с ферментной меткой (чаще - пероксидаза хрена), и последующая инкубация с хромогенным субстратом приводит к интенсивному окрашиванию пробы при наличии общего или аллерген-специфических IgE (IgG4).

Скарификационные кожные пробы. Одновременно можно поставить до 10 кожных проб с различными аллергенами. Проба проводиться на внутренней поверхности предплечья по средней линии после предварительной обработки кожных покровов 70% раствором спирта. Насечки на поверхности кожи наносят на расстоянии 5 см (в строгом соответствии с маркировкой) стерильными скарификаторами, отдельными для каждого. С помощью положительной пробы с гистамином оценивается нормальная реактивность кожных покровов. На 5 см выше проводиться тест с контрольной жидкостью (контроль отрицательной реакции). Аллергены наносятся в соответствии с маркировкой на расстоянии 5см. Капли испытуемых растворов наносят на кожу и в капле стерильным скарификатором, отдельным для каждого аллергена, делают две параллельные царапины длинной до 5 мм. Реакцию немедленного типа определяют через 20 минут При аллергических заболеваниях кожи пробы ставят на участках, не затронутых повреждением (спине, животе, бедре).

Капельные и аппликационные пробы. Аллергены при аппликационных тестах применяют в чистом виде или в растворах, в концентрациях, не вызывающих раздражения кожи у здоровых людей. При постановке теста на предварительно обработанную 70% спиртом кожу предплечья наносят каплю аллергена (капельная проба) или накладывают кусочек марли размером около 1 см, смоченный раствором аллергена (аппликационная проба), фиксируют ее лейкопластырем и через 24–48 ч оценивают реакцию (измеряют волдырь или гиперемию). Если реакция появляется раньше 24 ч и появляются такие симптомы, как зуд, жжение, отек, местное повышение температуры и др., марлю с аллергеном снимают раньше (при появлении выраженных симптомов реакции).

При отсутствии реакции через 48 ч, проба считается отрицательной.

Проба уколом (prick-test) – удобный и весьма чувствительный метод определения сенсибилизации. При его проведении используется стандартный набор разового применения, позволяющий сделать укол кожи иглой с ограничителем на глубину 1 мм. Проба уколом осуществляется через каплю испытуемого аллергена, каплю растворителя (для аллергена) и каплю 0,1% раствора гистамина. Расстояние между каплями не менее 2-4см. Максимальная реакция на гистамин считывается через 10 мин, на пыльцовые аллергены через - 15 мин. Реакцию оценивают, так же как и результат скарификационных проб.

Внутрикожные пробы. Внутрикожные тесты более чувствительны, чем скарификационные, но менее специфичны. Применяют их, главным образом, для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения. С неинфекционными аллергенами их проводят только в том случае, когда аппликационные или скарификационные тесты отрицательны или сомнительны, а анамнез четко положительный.