Определение le-клеток

На определении LE-клеток (Lupus Erythematosus cells - клетки красной волчанки) основан первый лабораторный метод диагностики системной красной волчанки, разработанный в 1948 г., и широко используемый в нашей стране до сих пор.

LE-феномен имеет три морфологических признака: тельце, розетка, LE-клетка (см. рис1.). LE-феномен является следствием как реакции антител, так и фагоцитоза опсонированного материала клеточных ядер.

Тельце образуется следующим образом. Известно, что LE сывороточный фактор представляет собой антиядерное аутоАт. В результате его соединения с составными частями ядер клетки последние погибают, ядра оголяются. Эти измененные, освобожденные от протоплазмы ядра лейкоцитов и представляют собой LE тельце. Под действием хемотаксиса около LE-тельца скапливаются активные сегментоядерные лейкоциты, образуя форму розетки.

Рис.1 Морфология LE-феномена

LE-клетки представляют собой зрелые нейтрофилы или моноциты с крупными гомогенными базофильными включениями в виде гомогенных аморфных глыбок, состоящих из деполимеризированных ДНК. Вследствие включения крупного свободного ядра других распавшихся клеток ядро фагоцита смещено к краю за счет включения. Таким образом, LE-клетка является конечной морфологической фазой LE-феномена.

In vivo LE-клетки присутствуют в периферической крови, перикардиальном и плевральном выпотах, а также в области поражения кожи. Тестом на выявление LE-клеток определяют антитела к нуклеопротеидам в 75 (70-95)% случаев. Однако, выявление LE-клеток - трудоемкий и недостаточно чувствительный метод лабораторной диагностики системной красной волчанки, поэтому сейчас для диагностики этого и других аутоиммунных заболеваний используются более простые, легко воспроизводимые методы, основанные на определении антинуклеарных антител (иммунофлуоресцентным или иммуноферментным методами).

Определение ревматоидного фактора (рф)

Диагностическое значение ревматоидного фактора состоит в том, что в высоких титрах они выявляются преимущественно у больных ревматоидным артритом (РА). Нали­чие РФ подтверждает клинический диагноз. Это легло в основу современного подразделения РА на серопозитивный (при нали­чии РФ) и серонегативный (при его отсутствии). РФ определя­ется у 70—80 % больных РА. Имеет прогностическое значение, поскольку свидетельствует о неблагоприятном течении болезни, быстром развитии эрозивно-деструктивного процесса, угрозе воз­никновения системных проявлений при РА.

Ревматоидный фактор - это аутоантитела к Fc-фрагменту IgG. В сыворотке ревматоидный фактор обычно присутствует в виде комплекса с IgG.

В низком титре (до 1:80) ревматоидный фактор выявляется у 5% здоровых лиц моложе 60 лет и у 30% — старше 80 лет. Более чем у 75% больных ревматоидным артритом титр ревматоидного фактора в реакции латекс-агглютинации превышает 1:80. В высоком титре ревматоидный фактор выявляется у больных с тяжелым прогрессирующим ревматоидным артритом. выявляется при других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся поражением суставов, инфекционном эндокардите, некоторых хронических заболеваниях печени и идиопатическом фиброзирующем альвеолите

Любые частицы, покрытые IgG, могут быть агглютинированы ревматоидным фактором. Первоначально для обнаружения ревматоидного фактора использовались покрытые антителами эритроциты барана или человеческие эритроциты группы 0 (Реакция Валера-Роза). В последующем их заменили на частицы латекса и бентонита, что повысило чувствительность метода.

Реакция Ваалера-Роза. Используются эритроциты барана, нагруженные антителами кроличьей сыворотки. В присутствии РФ происходит склеивание (агглютинация эритроцитов) в результате взаимодействия его с гаммаглобулином, находящимся на поверхности эритроцитов барана. Реакция считается положительной при титре Ат, превышающем 1:16.

Латекс-тест. Исследование латекс-теста позволяет сделать полуколичественное определение РФ в неразбавленной сыворотке методом агглютинации латексных частиц. Метод удобен в использовании, экономически выгоден, время анализа - 2-3 мин. В наборе имеются положительный и отрицательный контроли.

Принцип метода. Основан на реакции агглютинации между РФ образца пациента или контрольной сывороткой и человеческим IgG, находящимся на полистироловых латексных частицах.

IgG, осажденный на латексных частицах + АТ к IgG, находящиеся в исследуемой сыворотке или положительном контроле ® агглютинация латекс-частиц, видная невооруженным глазом

Регистрация результатов:

• анализ образцов пациентов проводить после получения результатов отрицательного и положительного контролей;

• отсутствие агглютинации в сыворотке указывает на отсутствие РФ; отрицательным будет результат, содержащий в образце РФ менее 20 МЕ/мл;

• положительный: результат (четкая агглютинация) указывает на количественное содержание РФ в сыворотке пациента. При положительной реакции (четкая агглютинация) тест повторить, удваивая разведение сыворотки (1:2; 1:4; 1:8; 1:16; 1:32 и т.д.). Наибольшее разведение, при котором происходит агглютинация, считается титром реакции. В сыворотке диагностическим титром в реакции латекс – агглютинации считается 1:20.

Произвести пересчет содержания РФ в МЕ/мл. Приблизительные значения РФ в международных единицах на мл соответствуют наивысшему разведению с положительным результатом, умноженным на 10.

Концентрация РФ равная 20 МЕ/мл в плазме – диагностическое значение и свидетельствует о ревматоидном процессе.

Экзаменационный билет № 17

1(14). Аналитические основы эмиссионной фотометрии: теоретические основы, принципы измерения, преимущества и недостатки, приборы, применение в клинике: Эмиссионная фотометрия основана на способности органических в-в давать характерные спектры излучения (испускания, свечения) в энергетически возбужденном состоянии. Атомы и молекулы в-в способны поглощать энергию, поступающую к ним извне, и переходить на более высокие энергетические уровни, а затем, возвращаясь в нормальное энергетическое состояние, отдавать избыток энергии в виде кванта света. К эмиссионной фотометрии относится флюориметрия и пламенная фотометрия.

Флюорометрия основана на эффекте флюоресценции (люминесценции), возникающего в результате энергетического возбуждения исследуюмого вещества после облучения его УФ или другими кортковолновыми лучами. Существует нсколько видов люминисцуентного анализа: люминесцентная микроскопия, л. Хромотография, фрюоримитрический количественный анализ.

Приборы, используемые для количественного фл. Анализа, называются флюориметрами. С их помощью определяют концентрацию витаминов, адреналина, норадреналина, серотонина и других БАВ.

При пламенной фотометрии в качестве источника энергии, вызывающего сотояние возбуждения исследуемого образца, используется пламя газовой горелки. Атомы металлов, попадая в высокотемпературное пламя, захватывают часть тепловой энергии, а затем выделяют ее в виде кванта света. Приборы, предназначенные для проведения этого вида исследований, называются пламенными фотометрами. Они используются для определения концентрации ионов калия, натрия, лития и других. В настоящее время на смену ПФ приходят новые приборы для определения электролитов – ионоселективные анализаторы. Высокой точностью и хорошей воспроизводимостью результатов измерения обладает атомно-абсорбционная спектрофотометрия, с помощью которой можно определять широкий спектр элементов не только в биологической жидкости, но и в различных объектах внешней среды.

2(53). Методы оценки концентрационной функции почек, скорости клубочковой фильтрации. Выполнение, интерпретация результатов: Клиренс эндогенного креатинина (проба Реберга, скорость клубочковой фильтрации) - показатель эффективности работы почек по очищению крови от креатинина и выведению его с мочой. Клиренс креатинина - это объем плазмы крови, который очищается от креатинина за 1 минуту при прохождении через почки. Снижение клиренса креатинина свидетельствует о поражении почек. Является более чувствительным показателем почечной патологии, чем определение только мочевины и креатинина в крови. Основные показания к назначению: наблюдение за функцией почек при различных заболеваниях, контроль лечения при почечной недостаточности.

Почечным клиренсом какого-либо вещества называют объем плазмы крови, который с помощью почек освобождается от этого вещества за единицу времени с мочой.

Пример: В 1 мл плазмы крови содержится 1 мг вещества. При протекании крови через почки каждую минуту 1 мг этого вещества выделяется с мочой. Таким образом, очищение (клиренс) составляет в этом случае 1 мл/мин.

Образовавшийся в организме человека креатинин попадает в кровяное русло и далее практически полностью фильтруется в почечных клубочках, и не подвергается реабсорбции (не всасывается обратно), а также не подвергается превращениям в почечных канальцах. Из этого следует, что клиренс креатинина равен клубочковой фильтрации. Снижение фильтрации приводит к снижению выделения креатинина с мочой и накоплению его в крови. Повышение концентрации креатинина в сыворотке крови наблюдается при снижении фильтрации больше чем на 50%. Гиперфильтрация может являться симптомом развивающейся нефропатии.

При хронической почечной недостаточности концентрация азот-содержащих продуктов (мочевина, креатинин, мочевая кислота) в крови приблизительно соответствует степени уменьшения количества нормально функционирующих нефронов. Нефрон - функциональная единица почки, вырабатывающая мочу. Регенерации нефронов не происходит и их количество снижается на 10% каждые 10 лет после достижения 40 лет, что усугубляется при заболевании почек. Нефрон состоит из клубочка и почечных канальцев в которых происходит фильтрация веществ крови с последующим образованием мочи. Поэтому следует учитывать, что с возрастом наблюдается естественное уменьшение клиренса креатинина (около 1% в год после 40 лет).

Считается, что повышение содержания креатинина в сыворотке крови и снижение скорости клубочковой фильтрации (клиренса креатинина) чаще свидетельствует о заболеваниях почек, протекающих с 50% (и более) поражением нефронов.

Определение клиренса креатинина является прямым измерением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), его значение снижается при уменьшении СКФ, что свидетельствует о повреждении почек.

Математически клиренс креатинина выражается формулой: С х Ккр = Км х V.

После преобразование клиренс представляют как:

С = (Км х V) / Ккр.

где: С - клиренс креатинина (объем плазмы, фильтрующейся через почки в минуту); V - объем мочи, выделенный за 1 минуту (минутный диурез); Км - концентрация креатинина в моче. Ккр - концентрация креатинина в крови.

Минутный объем фильтрации в почках зависит от роста и веса человека. В таких ситуациях, когда размеры человека отличаются от средних значений, клиренс креатинина пересчитывают на величину средней поверхности тела (1,73 м 2 ). Это необходимо для "нормирования" показателей клиренса. Для этого определяют рост и вес человека. Особенно это важно при проведении пробы Реберга у детей, так как возрастные нормы приводятся в пересчете на стандартную поверхность тела.СКФ (скорость клубочковой фильтрации) Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) лучше определять по клиренсу креатинина , хотя ее можно приближенно оценить по сывороточной концентрации креатинина Скр с помощью следующего уравнения (для мужчин): СКФ(мл/мин) = (140-Возраст) х Вес(кг) / 72 х Скр(мг%) Для женщин полученную величину надо умножить на 85%. Данный метод не годится при тяжелой почечной недостаточности (Скр > 5 мг%) или быстрых изменениях почечной функции.

3(79).Лабораторная диагностика острых лейкозов. FAB-классификация. Лабораторные критерии стадий течения острых лейкозов: ОЛ–опухолевые заболевания системы крови, которые характеризуются первичным поражением костного мозга, незрелыми кроветворными клетками с вытеснением ими норм. клеток и инфильтрацией различных тканей и органов. Лейкимические лимфобласты при ОЛЛ в соответствии с Fab-классификацией обозначаются буквой Л и на основании морфологических признаков различают три типа: Л1, Л2, Л3. Лимфобласты Л1: мономорфны, небольшого диаметра (до 10 мкм), ядра округлой формы с глыбчатой структурой хроматина, как правило, не содержат нуклеол. Обычно встречаются при ОЛЛ у детей. Л2: лимфобласты в большинстве случаев ОЛЛ. Полиморфны. Среднего или большого размера с ядрами разнообразных очертаний, хроматиновая сеть ядер бластов имеет нежную структуру, определяются одна или более нуклеол, цитоплазма обширна. Степень ее базофлии варьирует.

Для уточнения типа Л1 и Л2 подсчитывают бластограмму на 100 клеток бластной популяции: если сдержании микроформ превышает 90%, диагностируют Л1; если 75-90% микроформ, то – субвариант Л1/Л2; при содержании микроформ 50-75% – субвариант Л2/Л1; если более 50% мезоформ – Л2. Л3: средний или большой размер клеток, ядра лруглой или овальной формы с очень нежной хроматиновой сетью и одной или несколькими нуклеолами. Характерные отличия: резкая базофилия и вакуолизация цитоплазмы. Т.к. аналагичные бласты определяются также при лимфоме Беркита, они получили название клеток типа лимфомы Беркита. Особенность клинического течения: большое число экстрамедулярных очагов опухолевого роста.

Лабораторные данные:

• анемия (может быть первым проявлением заболевания) нормохром­ного, нормоцитарного характера;

• тромбоцитопения (менее 50,0 х 109/л) наблюдается у 60% больных; у 30% пациентов количество тромбоцитов варьирует от 50,0 до 150,0 х 109/л и только у небольшого количества больных уровень тромбоци­тов превышает 150,0 х 109/л;

• гиперлейкоцитоз выше 10,0·109/л отмечается в 60%, причем выше 100,0·109/л–в 10% случаев. В большинстве случаев гиперлейкоцитоза свыше 50,0·109/л обнаруживается значительная лимаденопатия, и гепатоспленомегалия и чаще всего Т-клеточный иммунофенотип. При ОЛЛ гиперлейкоцитоз никогда не сопровождается церебральной или легочной недостаточностью, как при ОМЛ.

• анализ пунктата костного мозга: гиперклеточный костный мозг, тотальная бластная метаплазия, при том что единичные эритроидные и миелоидные клетки-предшественницы морфологически нормальные, число мегакариоцитов либо снижено, либо они отсутстуют.

• при биохимическом исследовании: высокий уровень ЛДГ, гиперурекимия, гиперфосфатемия, гиперкальцемия.

ОЛЛ приходится дифферинцировать в первую очередь с лимфосаркомами, которые метастазировали в костный мозг; с метастазами в костный мозг нейробластомы, некоторых солидных опухолей (напр., мелкоклеточный рак легкого); с инфекционным мононуклеозом.

Экзаменационный билет № 18

1(17). Иммунохимическое тестирование: основы, аналитические характеристики, технологические принципы, сфера применения. Иммунохимические методы на основе диффузии и электрофореза: радиальная иммунодиффузия, ракетный иммуноэлектрофорез, встречный иммуноэлектрофорез. Иммунохимические методы анализа, основанные на специфическом связывании определяемого соединения соответствующими антителами, широко вошли в аналитическую практику и используются в различных областях медицины, сельского хозяйства, микробиологической и пищевой промышленности, для целей охраны окружающей среды. Индикация образующегося комплекса антиген-антитело может быть осуществлена, если в один из исходных компонентов реакционной системы ввести метку, которая легко детектируется соответствующим высокочувствительным физико-химическим методом. Весьма удобными для этой цели оказались изотопные, ферментные, флуоресцентные, парамагнитные и др. метки, использование которых дало возможность увеличить чувствительность классических иммунохимических методов анализа в миллионы раз, а время анлиза уменьшить до нескольких минут.

Исторически первым среди них был радиоиммунологический анализ (РИА), предложенный в конце 50-х годов прошлого века. Благодаря возможности определять метку, которой являлся изотоп 125I, в очень малых концентрациях, удалось достигнуть высокой чувствительности анализа (на уровне пкг/мл). В середине 60-х годов для идентификации и локализации антигенов в гистохимических препаратах и выявления полос преципитации в иммунодиффузных и иммуноэлектрофоретических методах в качестве высокочувствительной метки было предложено использовать молекулы ферментов. Являясь по своей природе мощными химическими катализаторами, ферменты способны эффективно осуществлять наработку легко детектируемого продукта, что делает возможным определение ферментной метки в весьма малых концентрациях (до 10-12 М и ниже). На протяжении последних трех десятилетий иммуноферментные методы анализа интенсивно развивались как в теоретическом, так и практическом плане и к настоящему времени они сформировались в самостоятельное научное направление, имеющее важное прикладное значение. Наибольшее распространение получили гетерогенные методы иммуноферментного анализа, основанные на использовании полистирольных планшетов для иммобилизации антител или антигенов, специфическом связывании определяемого вещества на стенках лунок планшета и последующем выявлении образовавшихся иммунокомплексов с помощью меченных ферментами компонентов.

Иммунодиффузия - наиболее распространенный из всех методов, основанных на реакции преципитации. Простая радиальная иммунодиффузия . Суть метода заключается в следующем: - в тонком слое геля, содержащего антитела в известной концентрации, вырезают лунки; - антиген, помещенный в эти лунки, диффундирует в гель; - вокруг лунок образуются кольца преципитации, диаметр которых пропорционален концентрации антигена. Метод обычно применяется для определения концентрации иммуноглобулинов. Двойная радиальная иммунодиффузия . Суть метода заключается в следующем: - в тонком слое геля вырезают лунки для антигена и антител; - антиген и антитела диффундируют навстречу друг другу, образуя линии преципитации на некотором расстоянии от лунок. По расстоянию от лунки с антигеном до линии преципитации можно определить концентрацию антигена.

Иммуноэлектрофорез (ИЭФ) метод исследования антигенного состава биологических материалов, сочетающий электрофорез и иммунодиффузию. Впервые описан Грабаром и Уильямсом в 1953 году, в 1965 году метод был модифицирован Шейдеггером с целью минимизации (т.н. микромодификация метода ИЭФ). Принцип ИЭФ состоит в следующем. Сначала проводят электрофоретическое разделение белков (смеси антигенов) в забуференном агаровом геле. Затем в канавку, которая идет параллельно направлению миграции белков, вносят преципитирующую иммунную сыворотку. Антигены и антитела диффундируют в геле навстречу друг другу, в месте их взаимодействия образуются дугообразные линии преципитации, количество, расположение и форма которых дают представление о составе исходной смеси антигенов. С помощью ИЭФ успешно анализируются белки сыворотки крови, спинномозговой жидкости, мочи, белки микробного происхождения. В клинической практике ИЭФ используют при диагностике иммунодефицитных состояний, проявляющихся дисгаммаглобулинемией.

ВСТРЕЧНЫЙ ИММУНОЭЛЕКТРОФОРЕЗ, ВИЭФ - метод выявления антигенов или антител, основанный на образовании видимого преципитата в агаровом или агарозном геле в месте встречи антигена и антител, диффундирующих навстречу друг другу под действием электрического поля. Встречный иммуноэлектрофорез имеет многочисленные модификации, различающиеся по времени проведения фореза, буферным растворам, напряжению электрического поля и т. д. В конце 60-х и начале 70-х годов встречный иммуноэлектрофорез широко применяли для детекции HBsAg. По своей чувствительности этот метод превосходит реакцию преципитации в геле в 2 4 раза. Результаты реакции можно учитывать через 1,5 3 часа после начала фореза. Модификации постановки метода позволяют проводить реакцию по определению иммунологической идентичности, аналогично реакции преципитации в геле , а также выявлять антитела к HBsAg.

Ракетный электрофорез - это количественный метод, предусматривающий внесение антигена в гель, содержащий антитела. Линия преципитации имеет форму ракеты, длина которой определяется концентрацией антигена. Как и встречный электрофорез, это-быстрый метод, но и здесь антиген должен перемещаться к положительно заряженному электроду. Таким образом, ракетный электрофорез подходит для белков, например альбумина, трансферрина и церулоплазмина, в то время как концентрацию иммуноглобулинов обычно определяют методом простой радиальной иммунодиффузии. Один из наиболее удачных вариантов ракетного электрофореза - двухмерный или перекрестный иммуноэлектрофорез Лорелла. При этом на первом этапе смесь антигенов электрофоретически разделяют в геле агарозы. Затем разделенные белки вновь заставляют диффундировать в геле под влиянием электрического поля в другом направлении, перпендикулярном первому. Таким образом удалось количественно определить каждый из антигенов смеси. Наиболее впечатляющий пример- это оценка степени конверсии СЗ в инактивированную форму СЗс, которая часто происходит при обострении в сыворотке больных системной красной волчанкой или синовиальной жидкости пораженных суставов в острой фазе ревматоидного артрита, а также в других случаях.

2(27). Клинико-диагностическое значение определения активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), изоферментный состав, органспецифичность: ЛДГ (L-лактат, НАД-оксидоредуктаза, ЛДГ) – гликолитический (цитозольный цинкосод-ий) фермент, обратимо катализирующий окисление L-лактата (молочной кислоты) в пируват (ПВК). НАД (никотинадениндинуклеотид) – кофактор фермента. Фермент широко распространен в организме человека, по степени убывания активности фермента органы и ткани могут быть расположены в следующем порядке: почки, сердце, скелет мышцы, поджелуд железа, селезенка, печень, легкие, сыворотка крови. В цитоплазме клеток и плазме (сыворотке) выявлено пять изоэнзимов ЛДГ, это количество обусловлено наличием 2-х генетических локусов, которые кодируют синтез 2-х олигомеров: субъединицы М (muscule) и субъединицы Н (heart). Комплексуясь в тетрамеры, субъединицы образуют 5 изоформ, обозначаемых в соответствии с их подвижностью в электрическом поле так: ЛДГ1 -ЛДГ5

Субъединица М синтезируется в тканях с анаэробным метаболизмом(скелетные мышцы, печень), в то время как субъединица Н присутствует в тканях с аэробным метаболизмом (миокард, почки, мозг, эритроциты, тромбоциты). Установлено, что фракция ЛДГ1 нах в основном в сердце, ЛДГ5 – в печени. ЛДГ1 осущ-ет окисление лактата в пируват, ЛГД5 - пирувата в лактат. ЛДГ содерж не только в плазме, но и в значительном количестве в эр, поэтому сыворотка для анализа д/б без следов гемолиза.

КДЗ: Повышается активность ЛДГ у больных, страдающих анемией (гемолитической, пернициозной, мегалобластной, серповидно–клеточной), обширным карциноматозом, опухолями, лейкозами, лимфомой, вир и невир гепатитом, обтурационной желтухой, циррозом печени, зб почек, опорно- двиг аппарата, ИМ и легкого, а также при любом поражении клеток, приводящем к цитолизу и гибели.

При о гепатите активность ЛДГ увеличена в первые недели желтушного периода. Относительная активность изофер ЛДГ4 и ЛДГ5 повышена у всех больных инф гепатитом в первые 10 суток, степень повышения не зависит от тяжести зб, после наступления клин выздоровления у трети пациентов увеличение относительной активности ЛДГ4 и ЛДГ5 было единственным показателем, свид о незаконченном восстановительном процессе в печени после клинич выздоровления.

У больных ИМ активность фермента в сыворотке крови повышалась через 8-10 часов после начала приступа, достигая макс через 24-28 часов, оставалась увелич на протяжении первой недели зб, нормализация к 8-9 сут. Характерно, что общая активность сывороточной ЛДГ у больных ИМ сохранялась повышенной вдвое дольше, чем активность др ферментов. Установлена корреляционная связь м/у размером очага омертвления в миокарде и общ акт-стью ЛДГ. ИМ сопровождается ↑ ЛДГ1 и ЛДГ2. При высоком уровне ЛДГ следует опасаться неблагоприятного исхода зб, тк это обычно свидетельствует о наличии обширного, нередко трансмурального инфаркта. Увеличение общей активности ЛДГ или отношения ЛДГ1/ЛДГ2 наблюдается также при гемолизе любого происхождения, анемии, о некрозе почек, ЛДГ1 повышается при опухолевых поражениях зародышевых клеток (тератома, семиома яичек), увел ЛДГ5 – многие зб печени, повреждения скелетных мышц, злокач новообразования.

Методы определения активности ЛДГ могут быть подразделены на 2 основные группы: Кинетические, базирующиеся на оптическом тесте Варбурга (оптический эффект, связан с превращением НАД в НАДН и наоборот, уменьшение концентрации НАДН пропорционально активности ЛДГ): норма: 174-516 Е/Л; Колориметрические методы – определяется количество образовавшегося продукта или потребляемого субстрата после фиксированного инкубац периода. Наиболее известный способ, основанный на образовании пируват-2,4 –динитрофенилгидразона, дающего коричневое окрашивание в щелочной среде; Более ограничено применение редоксикаторных методов, базирующ на окислении лактата и опред образуемого НАДН. Для изучения изоферментного состава ЛДГ: фракционировании методом зонального электрофореза или хроматографии.

3(82). Хронический лимфолейкоз, лабораторные критерии диагностики и дифференциальной диагностики: -оп лимф смы, морф субстр кх явся мор­ф зрел лимф. 2 гр: В-кл(95%) и Т-кл. Неск вар В-ХЛЛ,са­м распростр-классич прогрессир форма ХЛЛ.>50 лет. Дети и молод люди не страд. Клин.Нач бол опредть не удается, тк больные отнно долго не предъяв­л жалоб: увеличе лимфат узлов, в первую оч на шее, в подмыш впадх, средост, брюш полость, пах облть(сверху вниз).Лу мягкие, безболезн, не спаян др с др. увелич селез, печ. Разв иммунодеф сост (сниж ур Ig) и аутоим осложн (АИГА, нейтропе­н, тромбоцитопен), ке м значит утяжелить тече заболя. Тяж аллерг ри. Д\диагн- 3 призн:Абсол колво лимф (> 10•10⁹);>30% лимф в пунктате км;иммун подтвержде налич В-, реже Т-клето клона лимф.Картина кр. С Нв и колво эр отнно долго в предх нормы. По мере прогреся лейкоза развся анем. Колич лейкоц значно увелич- 30,0-­100,0 х 10⁹/л и>. В лейкоц фле абсол лимз. Колво лимфв -60-99%. Преоб­л морфки зрелые лимф. Пролимфо­ц не>10%.В мазках кр - тени Гумпрехта. В жид­ кр тени Гумпрехта отсут, они обрся при изготи мазка, когда разрушся наиб хрупкие лей­коз кл. При подсчете лейкоц флы кво ­теней Гумпрехта описся ориентирно: число в поле зр или число на 100 лейкоц. Их налич не явл важным диагност призн, а кво - пока­зм тяжти проц. Учитть кво клк лейко­лиза важно при необхти расчета абсол кола нейтроф. В этом случ при подсч лейкоц флы в нее включ и тени Гумпрехта, иначе абсол число нейтроф окаж завыш. Умер лимфз до 5,0 х 10⁹/л) без видим прич м наблюдся в теч неск лет до проявл клин призн ХЛЛ. Бво лейкоз клк кажд отдельн бго отлич относй мономорфю (однотипю), так как они явл представми одного лейкоз клона. Лейк лимф разных бх м сущно отли­чся по морфи («у каждого бго - свой лейкоз»). СОЭ N.Тр N, по мере прогреся забол развив тромбоцитопения. Ретик N, >-АИГА.Кост мозг. Важно при пункц получ не разведй кровью пунктат. В бве случ ХЛЛ в миелограмме оп­редся десятки % лимф - 30% и > (диагност крит ХЛЛ). В пунктате встречся про­лимфоц и единич лимфобласты, тени Гумпрехта. Увеле лимф узлов и/или селез; _ лимфоцитоз в периф крови, равный или превышй 10,0 х 10⁹/л; -лимфоцитоз в к м > 30%.Соврем ур диагнки требует подтвер­ждя сущя у больного оп В-клона клк: выявле на лимфх дифференцх аг СД19, ,СД20 и др. В терм стад - тяж инф осложн, угнет всех ростков миелопоэза (анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения), присоеде лимфосарк или др злокачй оп. Продолжть ж 3-5 --20-30 лет. Диф диагнХЛЛ- с лейкемоид рми лимфоид типа, тубм, зрелокле­т лимфомами, лимфогранулематозом…Имся 2 формы, для ди­агн кх реш значе имеет морф харка лейкозных клк: «волосатоклет» ХЛЛ и пролимфоцит ХЛЛ. Волосатоклет - редкая форма заб, осн особ: значит уве­лич селез; анем, нейтропен и тромбоцитопен, обус­л спленомегалй; своеобр морфология лейкоз клк. Лимфоид кл разных разм, ядра округ или бобовид со сглажй структй хромат. Цито­пла разной степе базофилии с ворсинч отрост, Пролимфоц форма ХЛЛ :лимфоц крупные и колво пролимфоцитов превыш 10%. Т-ХЛЛ встречается редко (приблизительно в 5% случаев ХЛЛ) и включает следующие варианты: болезнь Сезари, Т-клеточный ХЛЛ, пролимфоцитарный Т-ХЛЛ. Основные особенности Т-кле­точных вариантов: частое поражение кожи лейкозными ин­фильтратами и своеобразная морфология лейкозных клеток: по­лиморфные ядра (бобовидные, с расщеплениями, вырезками) с грубопетлистой, скрученной (мозговидной) структурой хроматина.

Экзаменационный билет № 19

1(21). Хроматография: теоретические основы, принцип метода. Сорбенты и элюенты для хроматографического анализа. Методы проявления хроматограмм. Основные виды хроматографии: адсорбционная, ионообменная, гель-фильтрация, аффинная, ВЭЖХ. Аналитические характеристики, применение в клинике: Х -мд раздел и анал смесей вв,мд изучя физ-хим свв вв. Осн на распред вв мду 2 фаз: неподвиж(НФ) (тверд ф или жидть, связя на инерт носителе, сорбент) и подвиж(ПФ) (газ или жид-элюент)-резт регистря завти с компв на выходе из колонки от врем.Адсорбця х осн на различии сорбируемости разделх вв адсорбентом (тв тело с развитой поверхю); распределит х- на разной раствти компв смеси в нф и; ионообмен х- на различии констант  ионообмен равновес мду нф (ионитом) и компми разделй смеси; эксклюзион (молекулярно-ситовая) х-на разной прониц молл компв в нф (высокопористый неионогенный гель): гель-проникающую (ГПХ):элюент-невод раствль, и гель-фильтрю:элюент-вода. Осадочная Х- различ спость разделх компв выпад в оск на твнеподвижной фазе.элюент-газ, жид х. Газ Х: газо-адсорбця (нФ-тв адсорбент) и газожид, а жидк ч-жидк-адсорбц(тв-жидк): тонкослойн и бумаж, и жидк-жидк. Колон и плоск Х. Хроматографы исп д\анал и препаративного раздел смесей вв. прох за разл вр-регистр детекторами на выходе-кривая-х-мма.Д\кач х анал опред врот ввода пробы до выхода кажд компта из колонки при данной темп и при испи опред эл. Д\колич ан опред высоты или площади х пиков с учётом коэфв чувствитти использго детектго устрва к аналм ввам.Д/многокомпх см ,лв.  Жидк Х исп д\анал лв, бв, горм.Малые колва вв(10^-11-10^-9г).Тонкосл и бумаж Х- анал жир, ув, бв.. Высокоэффектя жид х—под давл.Д\термолабил соед с малой и больш М:орг кты, ак, сахара, лв. Д\идентиф вва по хме исп станд образцы или чистые вва. Сравн время удерживя неизвест компта с вр удерж извест вв. Но более надежна идентифя по измерю относит вр удержя: колонку сначала ввод извест вво (внутр станд) и измер вр его удерживя₎, затем хроматогрки разделт исследю смесь, в кю пред-варно добавл внутр станд. Колич анал.Мд абсол градуировки: предварит опреде завти мду колвом введго вва и площ или высот пика на хме.Сразу-извест образец.Мд внутр нормализи осн на приведи к 100% суммы S всех пиков на хме: инфо только об относит содерж компта в смеси, не опред абсол велич.Мд внутр станд : сравн выбранго парра пика анализго вва с тем же парм станд вва, введго в пробу в извест колве. Ионообмен х-процесс обмена мду ионами анализирго рра (ПФ) и подвиж ионами того же знака ионообменника (НФ).ионообмен смолы. катиониты и аниониты.Сильно-и слабокислот катиони-ты; сильно-и слабоосн аниониты.Сильно- в широк диапазон рН.В зав от сродства к фиксир ион нф разделе ионы перемещ вдоль хр колонки с различ скорми; чем> сродство, тем>V удержя компта. При раздел орг кт и оснй важн роль -степень их диссоци.обменная емкость_опредся колвом эквивтов ионов, обмениваемых одним граммом сухого ионита. Чем > обмен емк, тем >ю пробу м ввести в колонку с ионитом.Гельпроникя (молек-ситовая) х- мд разделя молл на различии их размеров.В кач НФ-частицы, имеющ опред размеры пор: гели (мягкие, полужест и жест).В кач ПФ-вод или орг элюенты. Прп разделя молл:моллы анализх вв распредны мду неподв растворитм в порах сорбента и растворитем, протекм чз слой НФ. Моллы, ке имеют размеры, позволе им проник в поры сорбента при движ вдоль колонки, часть времени теряют на пребыве в порах. Моллы, име размеры, превыше размеры пор, не проник в сорбент и вымывся из колонки со скорю движя элюента. Моллы, пронике в поры всех размв, движ наиб медл.полипепт, белки.очистка витаминов перед их опредм мм ВЖХ.

2(60). Лабораторная диагностика дисфункций щитовидной железы. Скрининг заболеваний щитовидной железы: Функциональной единицей щитовидной железы служит фол­ликул - сферической формы полость; заполненная коллоидом (гликопротеин тиреоглобулин) и выстланная изнутри ацинарны­ми клетками. Тиреоглобулин не является гормоном.

Синтез гормонов в щж происходит в несколько этапов. В начале окисляется АК тирозин с образованием предшественников гормонов моно- и дийодтирозина. Затем две молекулы конденсируются с образованием три- и тетрайодтиранина (тироксин): Т3 и Т4. Это и есть основные тиреоидные гормоны. Они в клетках щж связаны с тиреосвязывающим глобулином (ТСГ) и неактивны.

По мере необходимости комплексы ТСГ-Т3 или ТСГ-Т4 распадаются, активные гормоны поступают в кровь, разносятся к органам и тканям, где проявляют свое действие.

Эффекты гормонов:

Т3 в 5 раз активнее, чем Т4, но их функц. одинаковы. Т4 может превращ. в Т3 в периф. тканях путем дейодирования.

1. Влияние на энергенический обмен. При увеличении горм щж в крови обмен в-в увел-ся. Эти горм дейст путем акт-ции ферм-в, что увел с-з белков и распад жиров и УВ.

2. Т3 и Т4 повыш чув-сть тканей к катехоламинам.

3. оказывают влияние на рост и развитие: сниж Ур-нь холестерина и стимул секр горм роста.

4. Т4 активирует Na-насос, к-й обеспекчивает градиент электролитов.

5. С глюкокортикоидами тиреоидн горм уч-т в адаптивных перестр орг-зма, напр, при адапт к холоду.

Функциональное состояние щитовидной железы связано с особенностями минерального состава питьевой воды в некото­рых местностях. При недостатке экзогенного йода развивается эндемический зоб, под которым понимается реактивное разрас­тание преимущественно соединительной ткани щитовидной же­лезы, обусловленное усилением образования в гипофизе тиреот­ропного гормона вследствие необычно низкой концентрации йодидов в крови больных. ТТГ регулирует сек­рецию гормонов ЩЖ по принципу отрицательной обратной связи: снижается секреция тиреоидных гормонов – повышается секреция ТТГ, что ведет к повышению секреции Т3 и Т4, и наоборот.

Неблагоприятно влияют на биосинтез гормона и чрезмерно высокие концентрации йодида, так как в этих условиях снижает­ся образование тиреотропного гормона в гипофизе.

Врожденная гипофункц. щж или ее атрофия в раннем возрасте приводит к развитию кретинизма, который проявляется задержкой роста, а затем его остановкой (карликовость), нарушением пропорций тела, умственной отсталостью. У взрослых гипотиреоз проявляется отеком слизистых – микседемой. Дефицит тиреоидных гормонов вызывает нарушение метабо­лизма белка, заключающееся в замедлении синтеза и распада, на­коплении в тканях муцина, гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, которые благодаря своим гидратационным свойствам вызывают слизистый отек тканей и органов, способствуют разви­тию гидроторакса, гидроперикарда. Также характерно ожирение. Нарушения метаболизма липидов характеризуются замедле­нием их распада и снижением утилизации. В крови в избыточном количестве накапливаются холестерол, триацилглицерины и бета-липопротеины. Также отмечается гипогликемия. Сдвиги в обмене углеводов проявляются уменьшением всасы­вания глюкозы в кишечнике и замедлением ее утилизации клет­ками. Недостаточность в организме йода сопровождается перерождением ткани щж с образованием эндемического зоба. Щж увеличена и выступает в области шеи.

Гиперфункц. проявляется в развитии базедовой болезни. Клиника: общее исхудание, дрожание конечностей,экзофтальм (пучеглазие), раздрожительность, тахикардия. Резко повышен основной обмен, увеличено потребление кислорода и выделение углек. газа, с мочой выводится азот и креатинин.

Паращитовидные железы представляют собой 4 овальных об­разования массой 0,1-0,5 г, расположенных на задней поверх­ности ЩЖ. эти железы яв­ляются эндокринными и продуцируют белковый гормон - па­ратгормон (паратиреокрин), который в своем действии тесно свя­зан с обменом кальция, фосфора и витамина D.

При гипофункции паращитовидных желез развиваются судо­роги, катаракта (помутнение хрусталика), в плазме крови снижа­ется концентрация фосфора. Удаление желез приводит к смерти.

Повышенная выработка гормона сопровождается вымывани­ем кальция и фосфора из костей, повышенным выведением фосфора почками и отложением кальция в мягких тканях, в том числе в почках с образованием коралловидных камней. При этом отмечаются мышечная слабость, рвота, диарея, полиурия (по­вышенное выделение мочи) и другие симптомы. Гормоны паращитовидной железы. Эпителиальные клетки ПЩЖ секретируют как интактный гормон, так и его ферменты. Определение С-терминальной части имеет более высокую диагностическую значимость, чем N-терминальной и средней части цепи молекулы паратгормона. ПТГ контролирует метаболизм кальция и неорганического фосфора. Действует на кости, череп, ЖКТ.

При гиперпаратиреозе увел Са и параллельно снижается неорг Р в сыв-ке крови, при гипопаратиреозе наоборот. конц в сыв-ке ПТГ коррелирует с секреторной функцией паращитовидных желез, при норм катаболизме ПТГ. Концентрация ПТГ у пожилых увелич в 2 раза, чем у молодых, норма: 1-65 пг/мл, определение РИА. N=0,4-1,4 мкг/л (10-55 нг/л)

КДЗ: увеличение ПТГ – при одновременной Гиперкальциемии

1) Первичная гиперфункция паращитовидных желез (гиперплазия, рак, б-нь Реклинхаузена, аденома)

2) Вторичная гиперфункция, связана с опухолями гипофиза или островков тк поджелудочной железы – это 1 тип, 2-ой тип – при раке щитовидки, недостаточность почек, синдром мальодсорбции.

3) Эктопическое выделение ПТГ. Выделение субстанций, подобных ПТГ новообразованиями, но не паращитовидными железами (рак легких, груди), в диагнозе применяют определение нефротического ц-АМФ.

При одновременной гипокальциемии:

1. Вторичная гиперфункция (при почечной недостаточности)

2. псевдо-гипофункция паращитовидных желез.

1 тип- нет гиперфосфатурии и нет изменения выведения ц-АМФ с мочой после инъекции ПТГ. 2 тип – увел выведение ц-АМФ с мочой без гиперфосфатурии после инъекции ПТГ.

Снижение ПТГ – удаление ПЩЖ, аутоиммунный гипопаратиреоидизм, чрезмерное потребление молока, отравление вит D, гипрфункция ЩЖ, атрофия костей в результате длительной неподвижности, гипокальциемия и т.д.. При одновременной гиперкальциемии сопровож саркоидоз, отравление вит Д, гиперфункцию щит железы, атрофия костей ( длит неподвижность), острый панкреатит, при одновременной гипокальциемии – гипофункция щитовидки

3(55). Лабораторные методы в диагностике острых и хронических панкреатитов: ПЖ синтт неск грамм фв и секретт 1- 2 л пищевар сока в день. В жзе обрся активные фты а-амилаза и липаза и неакт предшки протеолит фв-трипсиноген,химотрипсиноген, ке затем актив­ся в 12-п киш. Треть а-амил сывки кр -из поджел жзы (2/3-это изофт слюн жз), липаза сыв практ полн синт ПЖй. амилаза фильтрся в клубх поч и присут в моч, лип в моч не попад.актть амил в кр:16-30 г/(л*ч), в моч:28-160 г/(л*ч). Остр панкрт-остр неспециф воспе ПЖ-самоперевар собств тк жзы, протекй с увеличм размеров ж, развм отёка, некр и диффуз перипанкреатита (воспе клетчатки вокруг панкреаса).Забя, сопрся активй протеолит фв и аутолизом ПЖ, м проявл в форме отека и иметь стертую клин картину.возможны некротич и геморрагич формы, ке предст угрозу жизни бго. Разве остр панкреат в бтве случ связ с алкогм, нали­чм камней желч пуз,гиперлипидемией.В диагн – опреде актти а-амилазы в кр и моч. Амил начин повыш в крови чз 3-12 ч после нач заболя, макс в кр достигся чз 20-30 ч, затем актть фта уменьш, через 3-4 дн ур фта в сыв нормся. В моче ур амил повыш на 6-10 ч позднее, чем в сыв. Высокие цифры а-амил -тяж форма забол. 20% случ остр панкр- без повыш актти а-амил в сыв, липаза у этих бх повыш. При остр панкреат по­выше амил в моч выше, чем в кр (кроме поч недост и наличия макроамил в кр), актть ами­л в моч повыш дольше, чем в сыв. Встреч остр панкрты без повышя фта, обычно при тотал панкреонекр.Более точн инфо получ при исслед актти амил в сут V моч. Кроме ПЖ истми а-амил мб слюн­ жзы, лег, щж, слиз обол киш и некот тк жен пол смы=> поврежд перечис­лх оргв - повыш актти а-амил в кр заворот киш, перфоря пептич язвы, холецистит и аппендицит.При остр панкреат тестами выбора явл опреде актти амил и липазы. Важным фактором явл то значе актти, начин с кго ставится диагноз («точка отсчета»). Актть обоих фв повыш на одной и той же стадии забол. Широко распр мнение, что амил более чувствит, а липаза более специф. Одноврем опреде в сыв амил и лип позвол со специфю в 98 % диагност поре ПЖ. Хронич панкрт- прогрессире воспал забол ПЖ, сопрся выражм нарм ее фи. Протекает с периодми обострми. - воспе тк поджел жы, привод к фиброзу, потере экзокрин тк и дисфун­кции жзы. Осн прич хрон п -алко­гм. Хр п медленно прогресст, нарушся экзок и эндокр фя поджел жзы- с д. актть а-амилазы в сыв и в моче на субнорм ур. Иссле актти амил и лип дает патолог значя только при обост­рх. ПЖ- единств истк обря трипсина, опреде его актти м дать ценную инфо об экзокрин фи органа. Исслт актть трипсина в кр, а также содерж в кр его ингибра и отноше ингибитор/трипсин. Об обос­трении хр п свидт повыше в крови трипси­на и уменьше концентри его ингибра. Актть химотрипсина и эластазы исслед в кале, эти тесты прим для оценки экзокр фи поджел жы и при дифферен­ц диагнке хрон п с синдромом мальабсорбции.Повыш актти панкреат липазы в сыв отмечено при панкр любого происх. У больных целесообразно исслед актть липазы и в кр, и в моч, т.к. в моче она оказся повышй чаще, чем в кр. Рекомендся также опредть акть липазы в этих двух биол жидкостях после провакац пробы с секретином. К преимуществам определения активности липазы в крови относится более длительная гиперлипаземия. Норма:менее 190 Е/л. При панкр повыш до 0,264 ммоль/л или 30 мг/л. Панкр фт эластаза-1 не метаболизирует в киш, и его актть в кале объектно отраж экзокр фю ПЖ. Так как эластаза-1 органоспецифична, ее опреде исключает возможность ошибки, связ с фй киш фв. Более того определение эластазы-1 м проводить, не отменяя препты панкреат фв.Ур эластазы-1 в стуле опредся ифа с использованием мат N:не <200 мкг/г кала. Более низкие покли свидет о налич экзокр панкреат недостти.