Билет №29

1) 24. Небелковые азотистые основания (нак): принципы и методы определения мочевины, аммиака, мочевой кислоты, креатина, креатинина. Применение в клинике, интерпретация результатов.

Методы определение креатинина и аммиака

Конечные продукты обмена белков – мочевина, аммиак, креатинин.

НАК – остаточный азот, получаемый после осаждения белков сыворотки (плазмы) крови трихлоруксусной, фосфорно-молибденовой кислотами. Это азот мочевины (46 – 60% всего остаточ. азота, выраж.в мг/100 мл), аминокислот (до 25%), креатинина и креатина (5 – 7%), мочевой кислоты (4%) и нек.др. У здоровых людей содержание остаточ. азота сост. 14 – 28 ммоль/л. Резидуальный азот – разность между остаточ.азотом и азотом мочевины.

В наст.время содержание остаточ.азота практич.не определяют, а вместо этого определяют содержание мочевины в сыв.крови.

Мочевина – диамид угольной кислоты, образующийся в печени в процессе обезвреживания аммиака, мочевина свободно проходит через мембраны клеток паренхиматозных органов и эр. Мочевина мало токсична, но токсичны накапливаемые вместе с ней ионы калия и производные гуанидина, будучи осмотич активным веществом и легко проникая через мембрану, она легко увелкает с собой воду, что приводит к отеку тканей паренхиматозных органов, миокарда, ЦНС.

Методы определения ферментативные (уреазные, наиб точные), неферментативные (газометрические, гипобромидные, ксантгидроловые, гипохлоридные). Ферм метод – уреаза гидролизует мочевину с образованием углекислого газа и аммиака, выделенный аммиак определяется фотометрически. Норма мочевины – 2,5-8,33 ммоль/л.

Гиперазотемия – возрастание концентрации остаточного азота свыше 28 – 35 ммоль/л, мочевины более 8,5 – 9,0 ммоль/л, креатинина более 117 – 120 мкмоль/л. КДЗ: гиперазотемия может быть абсолютной (связанной с действительным накоплением в крови компонентов остаточного азота) и относительной (обусловленной обезвоживанием, дегидратацией).

Абсолютная азотемия связана либо с усиленным образованием компонентов остаточного азота (вследствие активации протеолиза и катаболизма белков), либо задержкой (ретенцией) азотистых шлаков при нарушении выделительной функции почек при их патологии (почечная ретенционная азотемия- хронич почечная недостаточность, острый и хр ГН, ПН, амилоидоз, туберкулез, поликистоз, декомпенсация ССД.

Внепочечная ретенционная азотемия наблюдается при нарушении оттока мочи (камни, сдавление опухолью, аденома и гипертрофия предстательной железы.

Продукционная (метаболическая) азотемия – при усиленном распаде белков, при инф зб с лихорадкой (дифтерия, скарлатине, туберкулезе…), сах диабете, злокач новообразованиях (в стадии кахексии), острой желтой атрофии и циррозах, ожоге, перитонитах, острой кишечной непроходимости, ОИМ, отравлении гепатотропными и др ядами)

Креатинин. Креатин и его производное креатинин – явл важным показателями. В организме – 2 источника креатина: экзогенный (с пищей –мясо и печень), эндогенный – креатин синтезируется из глицина, аргинина и метионина, начало синтеза – в почках, заканч в печени, оттуда →в эр → в мыш ткань и в мозг. В мышечной ткани под влиянием креатинкиназы от АТФ к креатину присоед активная фосф кислота и креатин →в креатинфосфат (богат Е для сокращения мышц), в процессе работы мышц креатинфосфат превр в креатин, частично в креатинин, выводится с мочой, в норме в моче креатина нет. В цельной крови креатин составл 220-300 мкмоль/л, в плазме 8-115 мкмоль/л, при увеличении уровня креатина в плазме выше 120 мкмоль/л – появл в моче, креатинурия (мыш дистрофии, миастениях, миозитах, рабдомиозите (расплавление мышц), КРАШ синдроме, обширных операциях, травмы, под влиянием рен облучения, злок опухолях, сах диабет, лечении глюкокортикоидами, судороги, гипертиреозе.

Креатинин явл. относительно постоянной величиной, т.к. имеется строгая зав-сть между его образованием и выделением, у муж- 65-117 мкмоль/л, у жен – 56-96 мкмоль/л. С мочой за сутки от 0,5 до 2 гр креатинина -4,4- 17,6 ммоль/сут (уточнить значения). Учитывая, что креатинин в плазме вел-на постоянная, не зависит от белкового питания и скорость выделения креатинина постоянная – эндогенный креатинин используется для оценки клиренса (очищения) экскреции функции почек.

Конц-ция креатинина в плазме пропорциональна его клиренсу. Наиболее высокие значения с 6 до 12 часов дня.

Для определение креатина в моче и крови используют свойство превращаться в креатинин. Креатинин определяется в сыв-ке крови и моче по цв. реакции Яффе (при добавлении к креатинику пикриновой кислоты в щелочной среде появляется оранжево-красное окрашивание, обусловленное образованием таутомера пикрата креатинина.)

•ретенционная креатининемия – при уменьшении фильтрации почек, поражении восп.процессом паренхимы почек, обтурации мочевых путей ниже уровня почек.

•Продукционная креатининемия – при кишечной непроходимости, остр.желтой атрофии печени, пневмонии и др., из-за изменений эндокринного баланса (сах.диабет, акромегалия и др.).

•Снижение креатинина – мышеч.дистрофия, паралич…, коррелирует с уменьш.мышеч.массы.

Мочевая кислота. Конечный продукт обмена пуриновых и пиримидиновых оснований (А и Г), входящих в состав нуклеопротеинов, в норме концентрация мочевой кислоты у мужчин 170-420 мкмоль/л, у женщин – 120-360 мкмоль/л, за сутки с мочой выделяется 0,3-1,2 г, что составляет 1,8-7,1 ммоль/сут. Мочевая кислота циркулирует в плазме в виде натриевой соли, способна легко откладываться в тканях при малейших изм рН особенно в хрящах, синовиальных оболочках, подагрические бугры образуются – тофусы. Подагрой чаще страдают муж, при мочевой кислоте выше 500-540 мкмоль/л – риск развития подагры. Гиперурикемия (увеличение мочевой кислоты до 800-1100 мкмоль/л) сопровождается гиперурикурией (увел мочевой кислоты в моче при норм функции почек)

Вторичная гиперурикемия – почечная недостаточность, терапия цитостатиками, лучевая болезнь, влияние радиотерапии, СД, миелома, гемолит анемия, ССН, гипотиреоз, псориаз, злок. новообразованиях, при ожирении, токсикозе беременных, при частом употреблении продуктов содержащих пурины (икра, курятина).

Увеличение уровня мочевой кислоты в крови (гиперурике­мия) отмечается при патологических состояниях, связанных с усилением распада клеток (в особенности содержащих ядра), на­рушением выделения мочевой кислоты с мочой, изменением эн­докринной регуляции обмена пуриновых оснований (вторичные гиперурикемии), а также при подагре - заболевании, обуслов­ленном первичным (вызванным врожденными ферментативными сдвигами метаболизма) нарушением обмена этого метаболита.

Характерным патоморфологическим признаком подагры яв­ляется -образование депо урата мононатрия в суставных хрящах, эпифизах костей, околосуставных тканях, почках и других орга­нах. Скопления уратов вызывают местный некроз и реакцию ти­па инородного тела в соединительной ткани. Подагрические узелки можно обнаружить в ушной раковине, около локтевого отростка, вокруг коленных суставов и вдоль сухожилий. Реже они встречаются в мягких тканях пальцев руки, в ладонной и подошвенной областях, в хрящах века, носа, роговице или скле­ре. Узелки могут стать причиной сдавления нервов. В настоящее время принято считать, что гиперурикемия сама по себе еще не подагра. Необходимым условием клинического проявления бо­лезни является оседание кристаллов уратов в тканях.

Вторичная подагра проявляется в виде двух основных форм.

Одна из них связана с повышенным распадом нуклеопротеинов (вторичная метаболическая гиперурикемия), при другой понижено выделение уратов и других веществ при заболеваниях почек. Вы­зываемая усиленным распадом нуклеопротеинов вторичная ги­перурикемия обнаруживается при ряде заболеваний: гемоглоби­нопатии (талассемии), полицитемии, эритремии, пернициозной анемии, гемолитической желтухе, злокачественных опухолях, лейкемии, лимфоме, множественной миеломе, после облучения рентгеновскими лучами, печеночной недостаточности, деком­пенсации ссс.

Отмечена связь гиперурикемии с ожирением, между уровнем мочевой кислоты и р-липопротеинов, мочевой кислоты и холе­стерина.

Увеличение концентрации мочевой кислоты в крови проис­ходит также при нарушении функции эндокринной системы: сахарном диабете, гипопаратиреозе (гипопаратиреоидизме), мик­седеме, акромегалии, аллергии, саркоидозе, псориазе (у 30-50% больных), хондрокальцинозе, илеусе, артрите, пневмонии в ста­дии резорбции, алкоголизме, отравлении свинцом и угарным газом, потреблении жирной пищи и голодании.

Метод Мюллера-Зейферта – осн. на фотометрической оценке сод-ия окрашенных в голубой цвет продуктов, образ при восстановлении фосфорно-вольфрамового реактива мочевой кислотой.

Увеличение уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) – усил. распад клеток, наруш. выделения моч. к-ты с мочой, изм. эндокрин. регуляции обмена пурин. оснований (вторич. гиперурикемия): сах.диабет, саркоидоз, псориаз, артрит,алкоголизм, потребление жирн.пищи и голодание и др.

Ретенционная гиперурикемия – при остр.и хр.ГН, первично и вторично сморщенной почке.

Гипоурикемия – при гепатоцеребральной дистрофии (болезнь Вильсона-Коновалова),лимфогранулематозе, после приема атофана, АКТГ и др.

Увеличение уровня мочевой кислоты в моче (гиперурвтурия) - подагра, лейкоз, серповиднокеточная анемия, вирусн.гепатит.

Уменьшение в моче – при ксантинурии, свинцовой интоксикации.

Аммиак – конечный продукт распада белка. Поступает в кровь из органов и тк., также из толст кишечника, где высвоб-ся при разложении в-в гнилостными баками. Направляется в печень и там превр-ся в мочевину.

Выводимый с мочой аммиак обр-ся в основном в клетках почечных канальцев, преим-о (60%) из глутамина и др. АК.

Норма: плазма 500-1500 мкг/л (17-78 мкмоль/л), экскреция с мочой – 30-60 ммоль/сут.

М-ды: титриметрические, ионометрические, фотометрические ферментативные.

КДЗ: увелич в кр. - нар. Обмен ацетилхолина, цирроз, врожд энзимопатии, остр печен недостаточность, жировой дистрофии печени, остр почечной недост-сти, кишечном дисбактериозе;

Повыш экскреции с мочой – при мет-ом, дых-ом ацидозе, СД, голодании, кислотообраз-ей диете, с Фанкони, после потр к-т, мин солей, интенсивной мыш нагрузке; уменьшение – мет-ом алкалозе, нефрите с повр-м дист части нефрона, б Аддисона, однообр раст пище.